作者：陳敦金，余琳
單位：廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院 廣東省產(chǎn)科重大疾病重點實驗室
摘要：全球死胎發(fā)生率差異較大的原因與死胎定義不一以及各地社會發(fā)展不均衡相關(guān)；以往研究發(fā)現(xiàn)，＜28周的死胎多與胎兒畸形、妊娠合并癥相關(guān)；≥28周的死胎多與妊娠并發(fā)癥有關(guān)，尤其胎兒生長受限；分娩過程的死胎，主要與臨床監(jiān)護、處置不當(dāng)有關(guān)。針對不同死胎原因的管理，有望降低死胎發(fā)生率。
關(guān)鍵詞：死胎；妊娠合并癥；胎兒生長受限
由于死胎定義以及全球各地社會發(fā)展不一致，死胎發(fā)生率差異較大。雖然死胎的原因復(fù)雜，但＜28周的死胎多與胎兒畸形、妊娠合并癥相關(guān)；≥28周的死胎多與妊娠并發(fā)癥有關(guān)，尤其與胎兒生長受限（FGR）相關(guān)；分娩過程的死胎主要與臨床監(jiān)護、處置不當(dāng)有關(guān)。加強死胎高?；颊吆Y查與綜合管理，有望降低可避免死胎的發(fā)生率。
1 中國死胎發(fā)生率值得重視
死胎是指胎兒在娩出前的死亡。WHO將晚期死胎定義為妊娠滿28周，出生體重≥1000g；我國以及ACOG定義死胎為妊娠滿20周，出生體重≥350g［1-2］。由于死胎定義不一致以及各地經(jīng)濟、醫(yī)療水平差異，全球的死胎發(fā)生率報道不一，發(fā)達國家和地區(qū)圍產(chǎn)兒的死亡率已降至＜0.7%［3］，我國上海的死胎發(fā)生率已降至＜1%。但我國不同地區(qū)死胎的發(fā)生率極不均衡，部分地區(qū)依然在較高水平。2015年Chen等［4］利用中國10余家三級醫(yī)院資料、在Lancet上發(fā)表的關(guān)于中國死胎發(fā)生率的文獻，統(tǒng)計局部地區(qū)死胎的發(fā)生率為4.16%；而Zhu等［5］的資料來源于中國衛(wèi)生部門出生人口監(jiān)測系統(tǒng)，為≥28周的圍產(chǎn)兒出生情況，其死胎發(fā)生率為0.88%。2017年統(tǒng)計的我國廣東省多家醫(yī)院中，≥28周的圍產(chǎn)期死胎發(fā)生率為0.946%［6］，與Zhu等［5］的結(jié)論相似。
國際上，據(jù)2015年聯(lián)合國人口活動基金會召開的國際死胎論壇報道，全球死胎發(fā)生率前幾位的國家分別為：印度、巴基斯坦、尼日利亞、中國以及孟加拉國等發(fā)展中國家［7］。但目前國際上死胎數(shù)據(jù)的統(tǒng)計不全，很多死胎主要發(fā)生地區(qū)的觀點認為死胎是自然選擇的結(jié)果，甚至醫(yī)護人員也并不重視死胎發(fā)生的原因，這是造成死胎發(fā)生率在世界范圍內(nèi)居高不下的根本原因。
2 重視不同死胎的原因
不同孕周發(fā)生死胎的主要原因并不相同，所以，針對不同的孕周，制定不同的孕期保健計劃非常重要。有文獻報道，＜28周的死胎發(fā)生率明顯高于其他孕周，認為＜28周死胎發(fā)生原因主要為妊娠并發(fā)癥，例如子癇前期、妊娠期糖尿病以及妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等原因［8-9］。雖然以上疾病導(dǎo)致死胎的確切機制有待進一步闡明，但加強高危孕婦篩查，同時加強對高危孕婦的監(jiān)控非常重要，特別是對既往有子癇前期史或高血壓史的孕婦，本次妊娠早期需行胎兒宮內(nèi)監(jiān)測及母體血壓的監(jiān)測，必要時，可行預(yù)防子癇前期的措施及治療，避免發(fā)生死胎。對于≥37周的足月圍產(chǎn)兒死胎，原因復(fù)雜，多個研究認為，≥37周死胎的主要原因為臍帶因素和產(chǎn)程異常，還有部分不明原因死胎；認為≥37周的孕期保健以及產(chǎn)時保健的監(jiān)控仍應(yīng)該加強，產(chǎn)程中的監(jiān)護及適當(dāng)?shù)闹a(chǎn)或終止妊娠的措施非常重要，可減少“可避免死胎”的發(fā)生［10-11］。
發(fā)生在產(chǎn)程過程中的死胎應(yīng)當(dāng)引起產(chǎn)科醫(yī)護人員的重視，常常為可避免的，尤其是＞37周的足月死胎，往往與胎兒監(jiān)護不當(dāng)、沒有及時發(fā)現(xiàn)胎兒的危險因素相關(guān)。分娩是預(yù)防死胎發(fā)生的有效措施，需要平衡繼續(xù)妊娠存在的死胎風(fēng)險和分娩帶來的新生兒死亡風(fēng)險。有研究發(fā)現(xiàn)，圍產(chǎn)兒死亡的風(fēng)險在39周時最低，因此，建議只有在繼續(xù)妊娠死胎風(fēng)險很高時，才選擇在39周前分娩［12］。產(chǎn)程中的死胎發(fā)生原因多見于產(chǎn)程異常、胎盤與臍帶異常，占死胎總數(shù)30%~45%。監(jiān)護、識別異常產(chǎn)程，合理應(yīng)用陰道助產(chǎn)（產(chǎn)鉗、胎頭吸引）、剖宮產(chǎn)（擇期、緊急剖宮產(chǎn)）可以減少可避免死胎的發(fā)生。產(chǎn)程中胎心監(jiān)護以及子癇前期孕婦產(chǎn)程中使用硫酸鎂也能減少死胎發(fā)生［13］。在陰道助產(chǎn)的病例中，采用產(chǎn)鉗、胎頭吸引的陰道助產(chǎn)指征大多一致，選擇何種陰道助產(chǎn)方式應(yīng)該依據(jù)孕婦具體情況和醫(yī)護人員對陰道助產(chǎn)的熟悉程度進行選擇，以快速娩出胎兒為原則；剖宮產(chǎn)在很多情況下可以降低胎兒缺氧或者死胎的風(fēng)險，但比較剖宮產(chǎn)與死胎關(guān)系并不是呈典型負相關(guān)。有資料顯示，當(dāng)剖宮產(chǎn)率在30%以下時，隨剖宮產(chǎn)率的升高，死胎與孕產(chǎn)婦嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率隨之下降［10］；但當(dāng)剖宮產(chǎn)率大于30%時，死胎發(fā)生率并沒有隨之降低，反而升高［5］。所以，合理掌握剖宮產(chǎn)指征，可以改善母兒結(jié)局，減少死胎的發(fā)生，但是剖宮產(chǎn)指征不能“泛濫”，剖宮產(chǎn)率過高并不能繼續(xù)降低母兒并發(fā)癥的發(fā)生率。2014中國剖宮產(chǎn)率為34.9%，稍高于美國同期水平（32.2%），雖然影響死胎的因素較多，但比較剖宮產(chǎn)與死胎關(guān)系，仍然發(fā)現(xiàn)同期中國死胎發(fā)生率仍然高于美國，值得中國產(chǎn)科醫(yī)生反思。
3 加強FGR監(jiān)護
FGR的發(fā)生率為6%~10%，是導(dǎo)致死胎的重要原因。死胎胎兒的體重與孕齡相關(guān)，余琳等［6］對2204例死胎進行分析，結(jié)果顯示，20~＜28周死胎的FGR發(fā)生率為23%，28~＜37周為18.06%；≥37周為14.18%，認為子癇前期、雙胎輸血等因素導(dǎo)致的FGR和胎死宮內(nèi)較為常見，也存在不明原因的FGR胎死宮內(nèi)。王曉鳳等［14］報道了中國6家三甲醫(yī)療機構(gòu)的產(chǎn)科及新生兒科的數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示早產(chǎn)兒中小于胎齡兒的比例為16.43%，足月低體重兒的發(fā)生率為7.87%。Curtin等［15］的研究也顯示足月低體重兒的發(fā)生率為8.69%。但對FGR數(shù)據(jù)的統(tǒng)計，包含了子癇前期在內(nèi)的所有妊娠并發(fā)癥或合并癥導(dǎo)致的FGR，也包含了不明原因的FGR，并未對每種妊娠疾病分類統(tǒng)計，且缺失死胎的尸體解剖報告，產(chǎn)后胎盤病理學(xué)檢查或基因檢查亦未廣泛開展，故數(shù)據(jù)可能存在客觀上的誤差。所以，當(dāng)發(fā)生FGR時，需要引起足夠重視，密切檢測各項指標(biāo)，預(yù)防可避免死胎的發(fā)生。
早期研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對于FGR的病例，利用超聲了解胎兒發(fā)育狀況以及利用超聲多普勒監(jiān)測子宮動脈血流（UtA）、臍帶血流（UA）、胎兒大腦中動脈（MCA）血流、靜脈導(dǎo)管（DV）測定等是主要監(jiān)護方法。依據(jù)多普勒血流參數(shù)及胎兒其他指標(biāo)決定分娩時機與方式，可以降低死胎發(fā)生率；尤其當(dāng)FGR孕婦合并有DV時，死胎發(fā)生率明顯升高，是預(yù)測FGR孕婦死胎發(fā)生的重要指標(biāo)；聯(lián)合采用胎動、超聲血流參數(shù)監(jiān)測，可以降低29%FGR孕婦死胎的發(fā)生［16］，值得臨床推薦。
母體的合并癥對胎兒預(yù)后也有非常重要的影響。有研究統(tǒng)計，產(chǎn)程中的死胎發(fā)生中，母體合并嚴(yán)重高危因素入住ICU者占18.06%，說明母體嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥甚至母體死亡嚴(yán)重威脅胎兒的宮內(nèi)安全。因此，嚴(yán)格的孕期保健及母體安全是保障胎兒宮內(nèi)存活的第一要素。再者，產(chǎn)程中監(jiān)護和處理等問題以及胎位異常的問題均是預(yù)防可避免死胎的重要內(nèi)容，胎位異?？梢酝ㄟ^適當(dāng)?shù)漠a(chǎn)時處理避免死胎的發(fā)生，故產(chǎn)程中的監(jiān)護和處理非常重要。在產(chǎn)程中，選擇何種方式快速終止妊娠對胎兒的預(yù)后有決定性的作用，需要根據(jù)具體的情況制定個體化方案。
4 重視多胎妊娠的孕期管理
多胎妊娠的母胎風(fēng)險高于單胎，胎兒與嬰兒的發(fā)病率和死亡率隨著宮內(nèi)妊娠胎數(shù)的增多而相應(yīng)增加。單純由于早產(chǎn)這一并發(fā)癥，死胎的風(fēng)險增加了約5倍，新生兒的死亡風(fēng)險增加了7倍。多胎妊娠早產(chǎn)的風(fēng)險是單胎妊娠的6倍，尤其是32周以前的早產(chǎn)風(fēng)險高達單胎的13倍。多胎妊娠顯著增加了產(chǎn)前和新生兒期的醫(yī)療費用，主要用于早產(chǎn)。早產(chǎn)兒出生前5年的平均醫(yī)療花費（包括住院和門診治療費用）可達足月胎兒的10倍。
雙胎的絨毛膜性決定了雙胎妊娠的圍產(chǎn)兒結(jié)局。與雙絨毛膜雙胎相比，單絨毛膜雙胎胎兒和新生兒死亡率更高，因此在早孕晚期或中孕早期確定絨毛膜性，對臨床咨詢和多胎妊娠婦女的管理至關(guān)重要。中國雙胎妊娠管理指南推薦，應(yīng)在18~24周針對胎兒解剖結(jié)構(gòu)進行相應(yīng)的超聲篩查［17］。由于雙胎的大結(jié)構(gòu)畸形超聲篩查耗時長、風(fēng)險高、收費低，目前國內(nèi)并不是所有醫(yī)院都能常規(guī)開展，只有在有條件的產(chǎn)前診斷中心或胎兒醫(yī)學(xué)中心才能夠規(guī)范開展。如發(fā)現(xiàn)雙胎妊娠胎兒非整倍體異常高風(fēng)險或胎兒主要結(jié)構(gòu)篩查異常，應(yīng)該及時轉(zhuǎn)到區(qū)域性的產(chǎn)前診斷或胎兒醫(yī)學(xué)中心行進一步的產(chǎn)前診斷。
雙胎妊娠應(yīng)按照高危妊娠進行管理。建議在妊娠中期每個月至少進行1次產(chǎn)前檢查。由于雙胎妊娠的妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率高于單胎妊娠，建議在妊娠晚期適當(dāng)增加產(chǎn)前檢查次數(shù)。至少每個月進行1次胎兒生長發(fā)育的超聲評估和臍血流多普勒檢測。建議妊娠晚期酌情增加對胎兒的超聲評估次數(shù)，便于進一步發(fā)現(xiàn)雙胎生長發(fā)育可能存在的差異，并準(zhǔn)確評估胎兒宮內(nèi)健康狀況。雙胎妊娠的妊娠期熱量、蛋白質(zhì)、微量元素和維生素的需求量增加，缺鐵性貧血較為常見。
單絨毛膜雙羊膜囊雙胎由于存在較高的圍產(chǎn)兒病率和死亡率，建議自妊娠16周開始，至少每2周進行1次超聲檢查，由有經(jīng)驗的超聲醫(yī)師進行檢查，評估內(nèi)容包括雙胎的生長發(fā)育、羊水分布和胎兒臍動脈血流等，并酌情檢測胎兒大腦中動脈血流和靜脈導(dǎo)管血流。由于單絨毛膜雙胎的特殊性，部分嚴(yán)重的單絨毛膜雙胎并發(fā)癥，如雙胎輸血綜合征（TTTS）、選擇性胎兒生長受限（sIUGR）和雙胎之一畸形等均可能導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局。建議在有經(jīng)驗的胎兒醫(yī)學(xué)中心綜合評估母體及胎兒的風(fēng)險，結(jié)合患者的意愿、文化背景及經(jīng)濟條件制定個體化診療方案。
單絨毛膜單羊膜囊雙胎在妊娠早、中期即可能存在雙胎間的臍帶纏繞，導(dǎo)致胎兒死亡率較高。產(chǎn)前檢查需要充分告知孕婦存在發(fā)生不可預(yù)測的胎兒死亡風(fēng)險。建議定期進行超聲檢查，評估胎兒的生長發(fā)育和多普勒血流，在適當(dāng)?shù)脑兄芤部梢酝ㄟ^胎心電子監(jiān)護發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫的早期征象。對這一類型的雙胎，建議在具備一定早產(chǎn)兒診治能力的醫(yī)療中心分娩，剖宮產(chǎn)為推薦的分娩方式。妊娠32~34周酌情終止妊娠，以盡可能降低繼續(xù)妊娠過程中胎兒面臨的風(fēng)險，終止妊娠前進行促胎肺成熟治療。
5 對于死胎不良孕產(chǎn)史的產(chǎn)婦再次妊娠的管理
有研究指出，由于近50%的死胎與FGR有著密切的關(guān)系，所以推薦從孕中期開始對胎兒進行超聲評估［17-18］。從 28 周開始，要進行胎兒持續(xù)生長的監(jiān)測。對于既往有死胎史、原因不明的患者，ACOG 推薦在 39 周時行引產(chǎn)術(shù)終止妊娠，如產(chǎn)婦存在引產(chǎn)禁忌，可行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠；尤其對高齡合并死胎孕婦，可降低胎兒死亡率 。
加強高危妊娠篩查、預(yù)防可降低妊娠并發(fā)癥患者死胎的發(fā)生率［19］。小劑量阿司匹林已被用于預(yù)防妊娠期胎盤相關(guān)疾病，以往研究發(fā)現(xiàn)，從妊娠早期開始應(yīng)用阿司匹林（75mg/d）后，子癇前期的風(fēng)險約降低17%，死胎和新生兒死亡的風(fēng)險降低了14%。有少量文獻報道，阿司匹林單獨或聯(lián)合肝素（或低分子肝素0.4mL/d）對預(yù)防其他胎盤源性疾病如FGR、反復(fù)流產(chǎn)或死胎也有一定作用，但值得進一步臨床證實。
對于妊娠晚期的產(chǎn)前監(jiān)護，胎動異常、無應(yīng)激試驗（NST）、生物物理評分（BPPs）、超聲監(jiān)測等可作為預(yù)測死胎等不良妊娠結(jié)局的重要指標(biāo)［20］。超聲監(jiān)測應(yīng)包括胎兒生物物理評分及血流監(jiān)測等。小于胎齡兒、大于胎齡兒均與死胎相關(guān)，羊水量（最大深度≤2cm）是反映胎盤功能下降的間接指標(biāo)。在36周前發(fā)現(xiàn)羊水過少時，需要監(jiān)測胎兒生長發(fā)育和其他指標(biāo)，建議36~37周分娩。
總之，造成胎死宮內(nèi)的原因紛繁復(fù)雜，且多為聯(lián)合作用，早期預(yù)防尤為重要。因此，從孕前咨詢、產(chǎn)前保健開始，對于高危人群應(yīng)加強圍產(chǎn)期宣教和保健，使其充分了解孕期保健及規(guī)律產(chǎn)前檢查的重要性，自覺加強產(chǎn)前檢查和孕期監(jiān)護，早期識別死胎高危因素并加以干預(yù)，治療相關(guān)疾病使病情達到穩(wěn)定或緩解，并對高血壓、糖尿病、FGR等高危人群進行嚴(yán)密的產(chǎn)前監(jiān)測和超聲評估，當(dāng)死胎風(fēng)險明顯增加時，適時引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)終止妊娠能夠有效減少死胎的發(fā)生［21-22］。
