作者： 陳敦金 賀芳
作者：廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院婦產(chǎn)科,廣東省產(chǎn)科重大疾病重點實驗室
孕產(chǎn)婦死亡率（maternal mortality rate，MMR）與圍產(chǎn)兒死亡率（perinatal mortality rate，PMR）可衡量一個國家、一個地區(qū)綜合發(fā)展指標，一直受到各國的高度重視。近年來，孕產(chǎn)婦死亡率以及小于5歲以下嬰幼兒死亡率已經(jīng)有了較大程度的降低，但反映全球產(chǎn)科質(zhì)量的指標——死胎，其發(fā)生率未見明顯下降，每年有260萬例死胎（intrauterine fetal death，IUFD），是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦焦慮、抑郁、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的重要原因。死胎發(fā)生率的高低已經(jīng)成為判斷產(chǎn)科質(zhì)量，評估一個國家、一個地區(qū)綜合實力的新指標 ，值得產(chǎn)科工作者高度重視。
關(guān)鍵詞：死胎；胎兒生長受限；胎心電子監(jiān)護
1.死胎定義與發(fā)生率
死胎是指在新生兒（或有生機兒）出生后沒有任何生命體征，屬于圍產(chǎn)兒死亡范圍。有分娩記載以來，死胎一直是困擾產(chǎn)科醫(yī)師的問題。但全球?qū)τ谒捞サ亩x并不一致。WHO建議：死胎為≥28周或出生體重≥1000 g或身長≥35 cm之后出生的新生兒。由于約50%的死胎發(fā)生于＜28周的妊娠，發(fā)達國家如美國、澳大利亞等國家將死胎發(fā)生孕周定義為≥22周及之后出生的胎兒或出生體重≥500 g。而中國死胎確定孕周為≥20周。由于不同國家使用的死胎起始孕周不同，故發(fā)生率報道有很大的差異，過去16年間（2000—2015年），按≥28周統(tǒng)計死胎發(fā)生率，雖然下降了4%～6%，但全球圍產(chǎn)兒死亡仍然高達480萬例，50%為死胎，約98%的圍產(chǎn)兒死亡發(fā)生在低收入和中等收入國家。按≥28周，中國死胎發(fā)生率約為1%，如果按≥20周，中國死胎發(fā)生率為4.19%。由于確定死胎孕周不一致，使得有關(guān)死胎討論、研究產(chǎn)生困難，因此，就死胎這一概念的定義和分類達成共識是必要的，有利于對死胎這一妊娠不良事件的數(shù)據(jù)進行比較以及更全面地評估。
2.死胎分類及其高危因素
按當(dāng)今醫(yī)療水平，死胎可分為可以避免死胎和不可以避免死胎；按發(fā)生時間可以發(fā)生妊娠中期、晚期以及分娩過程中；但目前死胎的主要分類是基于病因?qū)W分類，使用最多的是Gardosi等提出的ReCoDe分類。死胎的病因分類：胎兒因素、臍帶因素、胎盤因素、羊水因素、子宮因素、母體因素、創(chuàng)傷以及一些尚未確定的因素。在已知的死胎原因中，妊娠期間發(fā)生的死胎常見于胎兒畸形以及胎盤與臍帶因素，而分娩期間發(fā)生的死胎主要為胎盤和臍帶因素。在發(fā)達國家，死胎最常見的危險因素是初產(chǎn)婦、高齡和肥胖。中國死胎主要原因為胎兒畸形。隨著我國“全面二胎政策”的放開，高齡妊娠的發(fā)生率隨之上升，死胎的風(fēng)險是否隨之升高、死胎原因的構(gòu)成比是否發(fā)生變化，值得關(guān)注。
雖然不明原因的死胎所占比例為40%～60%，但在已知導(dǎo)致死胎的原因中，先天性異常最為常見：包括染色體異常如Turners綜合征、21-三體綜合征、18-三體綜合征和13-三體綜合征，以及胎兒先天性感染、羊膜帶綜合征和中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺陷等。對死胎的檢查中發(fā)現(xiàn)，50%死胎體重小于相同胎齡的第10個百分位數(shù)（尤其小于第3個百分位數(shù)者死胎），提示胎兒生長受限（fetal growth restriction，F(xiàn)GR）是導(dǎo)致死胎的重要原因。由于FGR是指胎兒在宮內(nèi)未達到其遺傳的生長潛能，與胎盤功能障礙相關(guān)。因此，影響胎盤功能的妊娠期并發(fā)癥、合并癥均可能增加死胎發(fā)生率，如妊娠期高血壓疾病和妊娠期糖尿病可影響胎盤功能，是兩種最常見的導(dǎo)致死胎的妊娠期疾病，增加2～4倍死胎風(fēng)險。另外，孕婦合并妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥，或伴有甲狀腺功能異常、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、抗磷脂綜合征等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病或自身免疫性疾病可影響胎盤發(fā)育以及絨毛生成而導(dǎo)致母胎氣體交換障礙，均會增加胎兒死亡的風(fēng)險。此外，宮內(nèi)感染是死胎另一原因，常見的上行性感染（無論有無破膜）的病原菌有：大腸桿菌、克雷伯桿菌、B族鏈球菌、腸球菌、肺炎支原體、解脲支原體、流感嗜血桿菌和衣原體；除了細菌感染，病毒感染也可以引起死胎，與其相關(guān)最常見的是微小病毒B19?？滤_奇病毒A、B通過引起胎兒心肌炎和水腫也可導(dǎo)致死胎；在發(fā)展中國家，瘧疾、梅毒和人類免疫缺陷病毒（HIV）感染也是應(yīng)引起重視的病因。除此之外，雙胎妊娠發(fā)生率在過去20年中上升了6～12倍。多胎妊娠死胎率比單胎妊娠高4倍（1.96% vs. 0.47%）。導(dǎo)致雙胎死胎的原因多為雙胎輸血綜合征、胎兒發(fā)育異常和胎兒生長受限等。
由于臍帶是母體與胎兒之間交換氣體和營養(yǎng)的重要通道，如果臍帶受壓（包括臍帶脫垂、纏繞、打結(jié)等引起臍血流供給受阻）可以導(dǎo)致胎兒窘迫死亡，是晚期胎兒死亡的重要原因，其他少見因素還包括孕婦腹部外傷、子宮畸形和羊水量異常等。
3.胎兒宮內(nèi)監(jiān)護
降低死胎的發(fā)生率主要是降低可以避免死胎的部分，由于FGR為死胎的重要病因，是降低死胎發(fā)生率的主要部分。加強FGR患者死胎發(fā)生率的主要措施：胎兒監(jiān)護有助于確定胎兒安危、權(quán)衡分娩時機以及分娩方式。詢問病史和體格檢查能確定FGR的高危因素，羊水量變化能反映一定的胎兒狀況，但依靠以上指標終止妊娠不能改善圍產(chǎn)兒結(jié)局。目前常用的胎心電子監(jiān)護（fetal heart rate monitoring，F(xiàn)HRM）是一種識別胎兒窘迫的方法。對高危人群連續(xù)性胎心電子監(jiān)護對改善妊娠結(jié)局優(yōu)于間歇性電子監(jiān)護，隨著胎心電子監(jiān)護次數(shù)增加，死胎發(fā)生率明顯降低，但監(jiān)測FGR預(yù)測不良新生兒結(jié)局敏感度欠佳。
目前，子宮胎盤血流監(jiān)測是監(jiān)測FGR的重要措施。最常見的胎兒血流監(jiān)測指標為：臍動脈（umbilical arteries，UA）、大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）和靜脈導(dǎo)管（ductus venosus，DV）。使用臍動脈多普勒血流參數(shù)識別不同程度的胎盤功能，可以減少圍產(chǎn)期發(fā)病率和死亡率。舒張末期血流缺失或反流（AEDF或REDF）表明宮內(nèi)血流量嚴重下降。MCA異常是胎兒宮內(nèi)缺氧的一個標志，F(xiàn)GR伴MCA的搏動指數(shù)（pulsatility index，PI）異常是胎兒窘迫的重要標志、剖宮產(chǎn)的風(fēng)險增加。腦血流胎盤血流比（cerebral placental radio，CPR）降低被認為是胎兒短期內(nèi)達不到生長潛能的一個指標。無論胎兒是否存在FGR，當(dāng)CPR降低、且伴有胎心監(jiān)護反應(yīng)不良孕婦，即使剖宮產(chǎn)終止妊娠，仍與足月兒入住新生兒ICU等不良妊娠結(jié)局相關(guān)。DV是最強的預(yù)測早發(fā)型FGR胎兒死亡短期風(fēng)險的單個多普勒參數(shù)。DV是胎兒運輸富含氧量血流的重要通道，其波形異常與臍帶血pH值下降相關(guān)，心臟收縮時DV缺失或反流與早發(fā)型FGR及圍產(chǎn)期40%～100%的胎兒死亡相關(guān)。據(jù)報道，有50%的DV波形異常比胎心監(jiān)護（computerized cardiotocography，cCTG）的細小變異（short-term variability，STV）缺失發(fā)生早，而90%的DV波形早于胎兒生物物理評分（biophysical profile，BPP）48～72 h出現(xiàn)異常。依據(jù)上述指標對FGR管理可以改善妊娠結(jié)局，見表1。
4.死胎的管理
依據(jù)孕婦情況個性化選擇分娩方式、盡快終止死胎妊娠是臨床共識。查找死胎病因是死胎管理的重要內(nèi)容。死胎尸檢可以識別其外觀的異常、先天畸形、感染、貧血、胎兒生長受限及大腦肝臟比率異常，可以明確40%的死胎原因，是判斷死胎原因的金標準，但目前死胎尸檢率僅為4.5%～58%，影響了死胎病因的判斷。為進一步明確死胎原因，胎兒組織染色體及基因分析、胎兒組織穿刺活檢、胎盤活檢以及死胎MRI檢查，是推薦的檢測內(nèi)容，可以確定5%～20%的染色體及基因異常，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常診斷的特異度達到95%。對感染高危人群應(yīng)復(fù)查胎兒梅毒及微小病毒B19。其他檢測還包括抗體篩查、母胎輸血篩查以及尿液的毒理學(xué)篩查，若患者既往有血栓、胎盤不良或反復(fù)死胎病史者應(yīng)加測狼瘡抗凝物、抗心磷脂抗體、Ⅴ因子的Leiden突變和凝血酶原基因啟動子G20210A突變。對于既往有不能解釋的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、早產(chǎn)及胎膜早破病史的婦女，推薦行子宮影像學(xué)檢查。目前，不推薦將促甲狀腺素（TSH）、糖化血紅蛋白、TORCH血清抗體滴度、胎盤組織培養(yǎng)以及其他血栓相關(guān)性疾病的監(jiān)測作為常規(guī)監(jiān)測項目。
5.對有死胎病史者再次妊娠分娩的建議
目前，對于死胎復(fù)發(fā)風(fēng)險的預(yù)測缺乏可靠的科學(xué)數(shù)據(jù)支持。評估死胎復(fù)發(fā)風(fēng)險時主要依據(jù)其是否存在潛在的內(nèi)科疾病，產(chǎn)科相關(guān)病史以及是否合并染色體異常等因素進行分析。
對于合并有內(nèi)科疾病如糖尿病、高血壓、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、抗磷脂綜合征的婦女，孕前、妊娠期間相應(yīng)地治療可以改善其再次妊娠的結(jié)局；同時盡量減少危險因素如肥胖、吸煙、飲酒等。理論上，預(yù)防血栓的形成可以減少有此類死胎史者的胎兒死亡風(fēng)險。使用低分子肝素行抗凝治療可改善胎盤功能障礙性疾?。ㄈ缱影B前期、易栓癥、死產(chǎn)等）的預(yù)后。
對有子癇前期、FGR、胎盤早剝等高危妊娠并發(fā)癥高危因素的婦女，再次妊娠孕前以及妊娠期間應(yīng)采取預(yù)防、及時治療與加強產(chǎn)前監(jiān)護等措施，有助于降低死胎發(fā)生率。
參考文獻：略
文章來源：中國母胎醫(yī)學(xué)
