踝關(guān)節(jié)是人體承重最大的屈戌關(guān)節(jié)，其最大承受力約為身體重量的5倍。踝關(guān)節(jié)損傷時多伴有外踝骨折及脛腓聯(lián)合韌帶損傷。而與外側(cè)韌帶相比，內(nèi)側(cè)韌帶損傷累及的發(fā)生率較低，僅為6.6％。Harper回顧性分析42例三角韌帶完全斷裂病例后證實(shí)了此觀點(diǎn)，并發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)過度外翻也可造成單純?nèi)琼g帶損傷。
三角韌帶損傷機(jī)制有踝關(guān)節(jié)旋前－外展、旋前－外旋和旋后－外旋等（Lauge－Hanson分型）。與其他骨折一樣，踝關(guān)節(jié)骨折亦可分為穩(wěn)定性骨折和不穩(wěn)定性骨折。穩(wěn)定性骨折指不完全骨折或經(jīng)復(fù)位外固定后不易發(fā)生再移位的完全性骨折，骨折后踝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)期功能多不受影響，并可承受正常范圍內(nèi)的應(yīng)力。而內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)，尤其是三角韌帶是否損傷是決定骨折穩(wěn)定性的關(guān)鍵。
由此可見，踝關(guān)節(jié)骨折伴有內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷時，術(shù)中及時修復(fù)三角韌帶很有必要。
三角韌帶解剖特點(diǎn)
經(jīng)典的三角韌帶解剖觀點(diǎn)
三角韌帶又稱為內(nèi)側(cè)副韌帶，與踝關(guān)節(jié)其他結(jié)構(gòu)共同起支持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的作用。三角韌帶屬于復(fù)合韌帶，呈扇形結(jié)構(gòu)，由淺層和深層組成。淺層由脛舟韌帶、脛距后淺韌帶、脛跟韌帶及脛彈簧韌帶組成，其中脛彈簧韌帶是淺層中維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定最主要的部分，位于三角韌帶最淺層，連接內(nèi)踝與跟舟韌帶（彈簧韌帶）。深層則由脛距前深韌帶和脛距后深韌帶組成，其中脛距后深韌帶是深層乃至整個三角韌帶復(fù)合體中最堅(jiān)實(shí)的部分，其近端起自內(nèi)踝后丘及丘間溝，緊貼脛彈簧韌帶內(nèi)側(cè)，遠(yuǎn)端止于距骨內(nèi)側(cè)面，此處脛彈簧韌帶與脛跟韌帶已分離。
因此，解剖時由遠(yuǎn)端開始分離三角韌帶深層與淺層較為容易。MiLner等研究認(rèn)為，三角韌帶淺層與深層的區(qū)分主要根據(jù)韌帶跨越的關(guān)節(jié)數(shù)，僅跨越踝關(guān)節(jié)的為深層，而同時跨越踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)的則為淺層。
現(xiàn)代三角韌帶解剖觀點(diǎn)
隨著研究的深入，近年來學(xué)者們對于經(jīng)典的三角韌帶解剖觀點(diǎn)進(jìn)行了一定的改進(jìn)。Boss等研究發(fā)現(xiàn)，雖然脛彈簧韌帶和脛距后深韌帶相對恒定存在，但仍有部分人群三角韌帶中未見明顯的脛舟韌帶、脛距后淺韌帶、脛跟韌帶和脛距前深韌帶。Mengiardi等采用MRI檢查56名志愿者正常踝關(guān)節(jié)三角韌帶，結(jié)果顯示所有志愿者均存在脛彈簧韌帶和脛距后深韌帶，但僅有55％的志愿者存在脛舟韌帶和脛距前深韌帶，約12％的志愿者未發(fā)現(xiàn)明顯的脛跟韌帶。可見，脛舟韌帶、脛距后淺韌帶、脛跟韌帶及脛距前深韌帶是否存在有個體差異。
三角韌帶力學(xué)特點(diǎn)
三角韌帶作為連接脛骨遠(yuǎn)端與距骨的組織，起著穩(wěn)定內(nèi)踝的作用。TocHigi等研究正常步態(tài)時發(fā)現(xiàn)，踝關(guān)節(jié)處于中立位、跖屈位及背伸位時三角韌帶均處于緊張狀態(tài)。目前公認(rèn)的觀點(diǎn)是三角韌帶深層對踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定作用遠(yuǎn)大于淺層，淺層主要作用是避免距骨過度外展傾斜，而深層主要通過限制距骨過度旋前起維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定的作用。
有研究表明，三角韌帶淺層損傷時，距骨常無明顯移位；而三角韌帶深、淺層同時損傷時，內(nèi)踝穩(wěn)定性極差。對此EarLL等就三角韌帶各組成部分的功能進(jìn)行力學(xué)測試，發(fā)現(xiàn)分別切斷脛距后深韌帶或脛跟韌帶后距骨傾斜及外旋有不同程度的增加，脛距后深韌帶和脛跟韌帶同時切斷后有效關(guān)節(jié)面減少26％～43％，重心偏移約4 MM，而切斷三角韌帶其他部分對踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性影響較小。
三角韌帶損傷診斷
臨床表現(xiàn)
與其他運(yùn)動系統(tǒng)損傷相似，三角韌帶損傷的主要臨床表現(xiàn)為腫脹、疼痛及功能障礙，具體表現(xiàn)為患肢內(nèi)踝前部壓痛、局部淤血腫脹、踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等。DeAngeLis等對55例踝關(guān)節(jié)B型骨折患者進(jìn)行臨床統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，大部分患者在查體時有踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)壓痛，且部分病例在后續(xù)的檢查中發(fā)現(xiàn)伴有三角韌帶損傷。
鑒于三角韌帶解剖及功能的重要性，當(dāng)查體發(fā)現(xiàn)有踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定時，應(yīng)高度懷疑三角韌帶損傷，并進(jìn)行提踵試驗(yàn)以排除脛后肌腱損傷。
影像學(xué)檢查
三角韌帶損傷診斷主要依靠影像學(xué)檢查（B超、X線、MRI檢查等）。其中B超檢查最為便捷，且其成本低廉，具有一定的普及性。Henari等比較12例踝關(guān)節(jié)外旋型骨折患者B超、X線及關(guān)節(jié)造影等檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)B超檢查對三角韌帶損傷的敏感性及特異性均為100％。何秀珍等選取32例三角韌帶損傷患者，比較B超檢查與MRI檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)僅有28例檢查結(jié)果相同，認(rèn)為雖然B超檢查有較高的可行性，但其結(jié)果的準(zhǔn)確性受操作者經(jīng)驗(yàn)及主觀影響較大。
而X線檢查是急診篩查的常用手段，對于運(yùn)動系統(tǒng)損傷的診斷具有不可替代的作用，若踝穴位X線片提示內(nèi)踝間隙大于4 MM或應(yīng)力位X線片上距骨傾斜達(dá)6°～10°，需考慮三角韌帶損傷的可能性。MRI檢查能清晰地發(fā)現(xiàn)軟組織水腫、缺血及不連續(xù)等表現(xiàn)，因此對于韌帶急性損傷具有較高的評估價值。近年來興起的關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在內(nèi)踝損傷診斷中具有更為直觀的優(yōu)點(diǎn)。HinTerMann等對關(guān)節(jié)鏡技術(shù)作了詳細(xì)的報(bào)道，認(rèn)為操作時將關(guān)節(jié)鏡伸入關(guān)節(jié)內(nèi)不僅能直接測量內(nèi)踝間隙，還可直接觀察關(guān)節(jié)面。而CT檢查對于軟組織顯示不佳，應(yīng)用和評判價值較低。
三角韌帶損傷治療
保守治療
20世紀(jì)90年代，學(xué)者們對于踝關(guān)節(jié)損傷是否需要修復(fù)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)（三角韌帶）存有爭議。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，對于局部踝關(guān)節(jié)損傷但無明顯移位的單踝骨折患者，建議在損傷6～8周內(nèi)進(jìn)行單一石膏外固定（固定于踝關(guān)節(jié)中立位）。但近年來跟蹤隨訪發(fā)現(xiàn)，單一石膏外固定的患者遠(yuǎn)期出現(xiàn)并發(fā)癥的概率明顯高于手術(shù)患者。張程等研究認(rèn)為，對于三角韌帶淺層損傷患者，可石膏外固定4～6周（固定于踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻位）。
損傷累及三角韌帶深層或韌帶斷端嵌入關(guān)節(jié)間隙時，保守治療可能引起踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或延遲愈合，甚至韌帶斷端攣縮，從而延誤病情，此時需行外科探查并修復(fù)。CLayTon等組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，韌帶完全離斷后其斷端發(fā)生回縮，后期瘢痕組織逐漸填充間隙，達(dá)到修復(fù)的效果。就遠(yuǎn)期效果來看，三角韌帶斷裂或瘢痕愈合后強(qiáng)度將減弱，距骨外旋、外翻時外踝將承受很大的應(yīng)力，長此以往，易出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)疼痛等創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。RaMMeLT等隨訪45例經(jīng)保守治療的創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎患者，發(fā)現(xiàn)有21例發(fā)生距骨缺血性壞死。因此，保守治療并不適用于三角韌帶完全斷裂患者。
手術(shù)治療
手術(shù)指征
對于有明確的影像學(xué)依據(jù)或踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定臨床表現(xiàn)的三角韌帶損傷（踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)青紫腫脹，觸診時內(nèi)踝下方有空虛感；MRI檢查顯示三角韌帶斷裂；踝穴位X線片顯示距骨向外側(cè)移位或內(nèi)踝與距骨間隙增寬大于3 MM；外翻應(yīng)力位X線片顯示距骨向外側(cè)移位，與脛骨關(guān)節(jié)面夾角大于15°），建議手術(shù)治療。
三角韌帶急性損傷治療
目前國內(nèi)外學(xué)者對踝關(guān)節(jié)三角韌帶損傷的治療各有側(cè)重，國外學(xué)者傾向于韌帶重建，國內(nèi)學(xué)者傾向于斷裂韌帶修復(fù)（應(yīng)用帶線錨釘技術(shù)）。三角韌帶重建：MkandaWire等在研究中采用腓長肌腱代替三角韌帶的方法，即先選擇腓長肌腱止點(diǎn)作為手術(shù)入路，在該處暴露并離斷腓長肌腱，將離斷的腓長肌腱穿過距骨骨隧道至內(nèi)踝，再穿過內(nèi)踝另一骨隧道至脛骨外側(cè)，并固定肌腱于脛骨外側(cè)。
目前較為常用的重建三角韌帶方法有WiLTBerger法、DeLand法、KiTaoka法和HinTerMann法等，但這些方法均不能達(dá)到同時完全恢復(fù)踝關(guān)節(jié)外旋和外翻穩(wěn)定性的效果，其中KiTaoka法主要作用是恢復(fù)踝關(guān)節(jié)外旋穩(wěn)定性，而DeLand法可完全恢復(fù)踝關(guān)節(jié)外翻穩(wěn)定性。Roukis等對經(jīng)典的Eｖans術(shù)式進(jìn)行改進(jìn)，將腓骨短肌腱橫向穿過距骨內(nèi)側(cè)骨隧道，固定于距骨遠(yuǎn)端足底中線處，可較好地修復(fù)踝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。Wu等對嚴(yán)重內(nèi)踝損傷，甚至伴有骨缺損的患者平均隨訪3.5年，發(fā)現(xiàn)選擇股外側(cè)肌和背闊肌作為游離皮瓣，聯(lián)合血管化腓骨頭移植以重建缺損的內(nèi)踝結(jié)構(gòu)，可取得滿意的遠(yuǎn)期效果。
帶線錨釘技術(shù)：對于三角韌帶急性損傷，以前常采用直接縫合、鋼絲重建等方法進(jìn)行治療。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，帶線錨釘技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。陳農(nóng)等回顧性分析21例采用帶線錨釘技術(shù)修復(fù)三角韌帶病例，術(shù)中進(jìn)釘點(diǎn)均位于三角韌帶深層的距骨止點(diǎn)，同時修復(fù)和重建三角韌帶深層，并直接縫合淺層，術(shù)后隨訪2年，Baird－Jackson評分優(yōu)良率為85.7％，由此認(rèn)為帶線錨釘修復(fù)具有安全、便捷及可靠等優(yōu)點(diǎn)。
隨訪研究發(fā)現(xiàn)，對于三角韌帶損傷，帶線錨釘技術(shù)治療優(yōu)良率高于傳統(tǒng)術(shù)式，其對脛距后深韌帶損傷修復(fù)具有較好的效果。帶線錨釘錨體可完全埋入骨組織內(nèi)，術(shù)后對周圍軟組織不會造成很大的刺激，且無需二次手術(shù)取出；手術(shù)操作簡單，可避免外側(cè)切開引起局部組織二次損傷；錨體材質(zhì)可靠，可牢固抓持骨皮質(zhì)，使韌帶愈合過程不受干擾；連接錨尾端的4股張力線不僅能修復(fù)斷裂韌帶，而且在一定程度上起到早期重建三角韌帶深層的作用。
也就是說，即使出現(xiàn)韌帶斷端供血不足等導(dǎo)致的延遲愈合，至少有2股張力線能起到代替三角韌帶深層的力學(xué)作用。筆者建議在踝關(guān)節(jié)外翻狀態(tài)下進(jìn)行帶線錨釘修復(fù)操作，以獲得良好的視野。錨尾部的張力線需在踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻狀態(tài)下固定打結(jié)。錨釘應(yīng)埋入骨皮質(zhì)至少2 MM，以免發(fā)生術(shù)后疼痛。當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)內(nèi)踝部前丘骨塊過?。ㄐ∮?.7CM）時，應(yīng)及時探查修補(bǔ)三角韌帶深層。術(shù)中需分離三角韌帶深、淺層時，建議由遠(yuǎn)端開始。
三角韌帶陳舊性損傷治療
對于三角韌帶陳舊性損傷患者，可術(shù)前進(jìn)行踝關(guān)節(jié)鏡探查，若明確三角韌帶損傷存在應(yīng)立即予以修復(fù)。近年來學(xué)者們研究發(fā)現(xiàn)成人重度獲得性平足常伴有三角韌帶功能不全，此后通過重建三角韌帶矯正平足的報(bào)道大量涌現(xiàn)。BoHay等報(bào)道采用自體足拇長屈肌腱重建三角韌帶。ELLis等采用自體腓骨長肌轉(zhuǎn)移治療重度獲得性平足成年患者。HinTerMann等將跖肌腱固定于內(nèi)踝與舟狀骨之間，以此取代脛舟韌治療重度平足。
患肢固定
三角韌帶損傷患者術(shù)后并不建議立即進(jìn)行功能鍛煉，以免發(fā)生延遲愈合或二次損傷。一般建議，在三角韌帶近端損傷修復(fù)后應(yīng)用固定鞋保護(hù)6周，而累及脛彈簧韌帶遠(yuǎn)端時，建議應(yīng)用管型石膏外固定6周。
結(jié)語
踝關(guān)節(jié)三角韌帶解剖位置隱匿，損傷后如不及時處理，可能會引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。如果在診療過程中出現(xiàn)明確的影像學(xué)依據(jù)或踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定臨床表現(xiàn)，建議手術(shù)治療。
目前對于三角韌帶損傷治療，國外學(xué)者傾向于進(jìn)行肌腱移植來重建三角韌帶，國內(nèi)學(xué)者則偏向于斷裂韌帶修復(fù)。考慮到安全、便捷及可靠等因素，帶線錨釘技術(shù)在修復(fù)三角韌帶中仍不失為較好選擇之一。當(dāng)然，三角韌帶重建技術(shù)、帶線錨釘技術(shù)，乃至其他新興技術(shù)的應(yīng)用及評價，還有待更深入的研究。
作者：同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院創(chuàng)傷外科 童琦
