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一、三角韌帶的解剖結(jié)構(gòu)

三角韌帶又稱內(nèi)側(cè)副韌帶，為復(fù)合韌帶，呈扇形結(jié)構(gòu)，分為深淺兩層。

淺層由四部分組成，分別為脛舟韌帶、脛彈簧韌帶、脛距后淺韌帶以及脛跟韌帶；淺層起自內(nèi)踝前丘，止于舟骨背內(nèi)側(cè)面、載距突和距骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)；功能上，這些韌帶幫助維持距骨與內(nèi)踝的對(duì)齊狀態(tài)，并且抵抗距骨外旋。

圖1 三角韌帶淺層，由4根韌帶組成

深層由兩部分組成，分別為脛距前韌帶和脛距后深韌帶。深層起自內(nèi)踝的后丘及丘間溝，止于距骨內(nèi)側(cè)面。深層僅跨過(guò)踝關(guān)節(jié)，淺層同時(shí)跨過(guò)了踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)。功能上，韌帶纖維阻止距骨的側(cè)向移位和外旋，并作為踝關(guān)節(jié)的主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。

圖2 三角韌帶深層，由2根韌帶組成

其中最長(zhǎng)的韌帶是脛舟韌帶，最短的是深層脛距后深韌帶，最薄的韌帶是脛舟韌帶。脛彈簧韌帶是淺層中維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定最主要的部分，位于三角韌帶最淺層，連接內(nèi)踝與跟舟韌帶；脛距后深韌帶是深層乃至整個(gè)三角韌帶復(fù)合體中最堅(jiān)實(shí)的部分。

三角韌帶淺層限制距骨過(guò)度外展，三角韌帶深層是限制距骨外旋的主要力量。目前普遍認(rèn)為三角韌帶深層對(duì)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定作用遠(yuǎn)大于淺層。

淺層的脛舟韌帶、脛彈簧韌帶、脛跟韌帶和脛距韌帶4部分中，脛跟韌帶和脛距韌帶存在變化。深層的脛距前韌帶、脛距后韌帶2部分中，脛距前韌帶不總是存在。

二、三角韌帶損傷機(jī)制

慢性損傷：發(fā)生在許多慢性疾病。比如脛后肌腱功能不全Ⅳ度的病人，會(huì)導(dǎo)致三角韌帶損傷，還有彈簧韌帶松弛等等

急性損傷：主要是踝關(guān)節(jié)的外翻和外旋損傷。典型的損傷是一個(gè)失去平衡的、腳掌向下的足著地。旋前和外翻的暴力是踝關(guān)節(jié)外旋和外展。常常在不平整地上進(jìn)行的走路、跑步、跳躍活動(dòng)中發(fā)生。由于暴力是踝關(guān)節(jié)外旋，三角韌帶損傷常常伴有復(fù)合體復(fù)的脫位和骨折。比如 Lauge Hansen分型中旋后外旋型(SER)和旋前外旋性Ⅳ度(PER)損傷均會(huì)導(dǎo)致三角帶的破裂。

三、急性三角韌帶損傷的分類

Hitermann基于損傷的位置和嚴(yán)重性發(fā)展了內(nèi)側(cè)踝關(guān)節(jié)韌帶損傷分類系統(tǒng)

Ⅰ：指脛舟韌帶和脛彈簧韌帶近端的撕裂或撕脫

Ⅱ：指脛舟韌帶和脛彈簧韌帶中間部位撕裂

Ⅲ：指脛舟韌帶遠(yuǎn)端和彈簧韌帶完全斷裂

四、急性三角韌帶深層損傷診斷

有踝關(guān)節(jié)扭傷病史，三角韌帶區(qū)域的壓痛、腫脹和瘀斑，應(yīng)懷疑三角韌帶損傷。關(guān)節(jié)鏡檢查和切開探查是診斷三角韌帶斷裂的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其為有創(chuàng)檢查，臨床上不提倡，而目前較好的診斷方法有應(yīng)力位X線片、MRI檢查及超聲檢查。

踝穴位Ｘ線片提示內(nèi)踝間隙（MCS）大于4mm或或Ｘ線片上距骨傾斜達(dá)6～10°，以及應(yīng)力試驗(yàn)時(shí)MCS>5mm時(shí)，需考慮三角韌帶損傷。

內(nèi)踝下方瘀斑提示：三角韌帶可能損傷

X線片示內(nèi)側(cè)間隙明顯增寬（MCS=Medial Clear Space）

應(yīng)力試驗(yàn)時(shí)可見踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙（MCS）明顯增寬

由于應(yīng)力試驗(yàn)往往導(dǎo)致患者處于恐懼狀態(tài)，因此近年來(lái)自重應(yīng)力位X片更讓臨床醫(yī)生和患者普遍接受。James于2001年最早提出該方法，2007年Gill證實(shí)對(duì)于診斷三角韌帶斷裂，自重應(yīng)力與普通應(yīng)力試驗(yàn)無(wú)明顯差別。

MRI檢查可較清晰的顯示韌帶結(jié)構(gòu)，但三角韌帶損傷需要在合適的層面來(lái)顯示。

三角韌帶損傷超聲檢查（Henari等報(bào)道確診率可達(dá)100%）

五、急性三角韌帶深層損傷的治療

1.損傷情況：

三角韌帶深層斷裂的方式

從距骨側(cè)斷裂
從體部斷裂
從內(nèi)踝尖部撕脫斷裂。
此種情況往往三角韌帶淺層也完全斷裂

斷裂層面

三角韌帶淺層
三角韌帶深層
三角韌帶淺、深層

斷裂程度

韌帶松弛（不全）：變薄變窄
韌帶斷裂（完全）：連續(xù)性中斷
韌帶部分?jǐn)嗔眩菏鴶嗔?/section>

2.手術(shù)指征：

①踝穴位X線顯示內(nèi)側(cè)間隙較對(duì)側(cè)≥5mm，距骨向外側(cè)脫位或半脫位；

②踝關(guān)節(jié)骨折復(fù)位固定后，外翻應(yīng)力試驗(yàn)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定的；

③關(guān)節(jié)復(fù)位固定后，踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙仍然增寬1mm以上；

④攝片發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)有小片碎骨片撕脫骨折的。

3.骨錨固定手術(shù)過(guò)程：

>>切口

>>入路：

認(rèn)真辨明和保護(hù)隱神經(jīng)靜脈
脛后肌腱腱鞘縱向切開，將脛后肌腱牽向后方
打開肌腱鞘時(shí)，須留下修復(fù)位置
前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊切開，也就是三角韌帶淺層的前緣

>>顯露

對(duì)于撕脫在內(nèi)踝處的病例，瓣向下反折
在距骨撕脫不常見，瓣向上折
顯露深層后，清理溝內(nèi)的積血、瘢痕等
如果三角淺層的跟脛束從跟骨撕脫，可以用單獨(dú)的縫線錨釘修復(fù)，錨在韌帶跟骨的起點(diǎn)。

>>錨釘：

縫合錨應(yīng)用在靠近損傷的部位
1個(gè)或2個(gè)縫合錨
70%三角韌帶深層和100%三角韌帶淺層損傷在內(nèi)踝
內(nèi)踝固定點(diǎn)：軟骨面外5mm
距骨的固定點(diǎn)：距骨的內(nèi)側(cè)面

>>縫修：

三角韌帶復(fù)合體
周圍軟組織疊瓦狀修復(fù)
其他任何近似撕裂邊緣
在修復(fù)過(guò)程中，踝關(guān)節(jié)輕微內(nèi)翻。減輕三角韌帶復(fù)合體修復(fù)的張力。

>>固定：

采用常規(guī)方式復(fù)位固定踝關(guān)節(jié)骨折，包括下脛腓聯(lián)合。

>>收線:

正側(cè)位和應(yīng)力位X線確認(rèn)骨折復(fù)位，下脛腓聯(lián)合復(fù)位和MCS。
縫線收緊打結(jié)

六、踝關(guān)節(jié)骨折合并韌帶損傷的處理

1.外踝骨折

當(dāng)外踝骨折合并內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷（內(nèi)踝骨折或三角韌帶完全斷裂）時(shí)，應(yīng)采用手術(shù)治療。外踝的解剖復(fù)位非常重要，能夠防止踝關(guān)節(jié)負(fù)重區(qū)域的過(guò)高負(fù)荷以及隨之而發(fā)生的外側(cè)骨性關(guān)節(jié)炎。

外踝復(fù)位不良引起的踝關(guān)節(jié)增寬可以表現(xiàn)為下脛腓間隙增寬(該間隙通常小于6mm)。外踝的軸向和旋轉(zhuǎn)復(fù)位不良有時(shí)較難發(fā)現(xiàn)，我們認(rèn)為雙側(cè)對(duì)比和CT更有優(yōu)勢(shì)。

外踝的固定方式會(huì)根據(jù)骨折情況行單純拉力螺釘固定、鋼板螺釘固定以及外踝后方抗滑鋼板，鎖定鋼板在維持長(zhǎng)度和控制旋轉(zhuǎn)方面有一定優(yōu)勢(shì)。

2.內(nèi)踝骨折

如果內(nèi)踝骨折線較為垂直，如何對(duì)抗抽向應(yīng)力和內(nèi)翻應(yīng)力顯得更為重要。單純使用兩枚拉力螺釘很難有效固定，常出現(xiàn)骨折向近端移位。因此，我們傾向于在這類手術(shù)中使用內(nèi)踝鎖定鋼板，螺釘通過(guò)鋼板固定骨折。

對(duì)于脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面水平的橫行內(nèi)踝骨折，我們會(huì)使用2.7mm或3.5mm螺釘經(jīng)內(nèi)踝尖皮質(zhì)向脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)行雙皮質(zhì)固定，以進(jìn)一步穩(wěn)定骨折。

3.下脛腓聯(lián)合損傷

CT和MRI是明確診斷的有效檢查方法。評(píng)估時(shí)應(yīng)注意雙側(cè)對(duì)比。

術(shù)中我們可以直視下確認(rèn)下脛腓聯(lián)合的損傷情況——用庫(kù)克鉗作用于外踝并牽拉，促使外踝外旋。直視下復(fù)位也便于直接準(zhǔn)確地評(píng)估腓骨前緣與下脛腓切跡的對(duì)合程度，從而判斷復(fù)位是否滿意。通過(guò)術(shù)中X線影像確認(rèn)下脛腓復(fù)位的手段，目前已經(jīng)被證明不可靠。

用于恢復(fù)下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性的手術(shù)技術(shù)很多：多枚螺釘固定、可吸收螺釘固定、endbutton彈性固定等。此外，可以固定后踝骨折塊代替下脛腓螺釘?shù)氖褂?，也同時(shí)恢復(fù)下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性。

4.后踝骨折

后踝骨折中，如果不恢復(fù)后踝骨折的穩(wěn)定性，則可能出現(xiàn)距骨半脫位或關(guān)節(jié)對(duì)位異常，都將導(dǎo)致創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎。

有觀點(diǎn)認(rèn)為，小于25%關(guān)節(jié)面的小塊撕脫骨折，經(jīng)非手術(shù)治療亦能取得較好的療效?；谝酝慕?jīng)驗(yàn)，即便是小于25%的后踝骨折，固定后踝骨折塊同時(shí)能夠恢復(fù)下脛腓后韌帶的穩(wěn)定性；恢復(fù)后踝的阻擋結(jié)構(gòu)，盡可能地減少距骨不穩(wěn)定。

超過(guò)關(guān)節(jié)面25%的大塊骨折，是否必須進(jìn)行解剖復(fù)位和固定，也是極具爭(zhēng)議的話題。多數(shù)觀點(diǎn)建議對(duì)超過(guò)25%關(guān)節(jié)面的后踝骨折進(jìn)行內(nèi)固定。固定方式多數(shù)根據(jù)術(shù)中針對(duì)距腓穩(wěn)定性的檢查或X線影像決定。

后踝骨折塊可以通過(guò)由前向后的經(jīng)皮拉力螺釘固定，也可經(jīng)后外側(cè)入路切開復(fù)位固定。切開復(fù)位時(shí)可以直視下復(fù)位骨折，并使用抗滑鋼板固定骨折，亦可通過(guò)此切口固定外踝骨折。

本文僅代表作者個(gè)人觀點(diǎn)，不代表骨今中外官方立場(chǎng)。希望大家理性判斷，有針對(duì)性地應(yīng)用。

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