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呼吸衰竭是指累及呯吸中樞和呯吸器官的各種疾病導(dǎo)致呼吸功能包括通氣和換氣功能障礙，表現(xiàn)為低氧血癥或低氧血癥伴高碳酸血癥，并由此引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征[1]。
在臨床上，怎樣明確診斷呼吸衰竭？怎樣分辨急性與慢性呼吸衰竭？急性呼吸衰竭的病因和臨床表現(xiàn)有哪些？該如何進(jìn)行診斷與治療？
中國人民解放軍總醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科的解立新、肖坤醫(yī)生在這篇文章中做了詳細(xì)講解。
呼吸衰竭的明確診斷有賴于動脈血?dú)夥治?/strong>：位于海平面、靜息狀態(tài)下、呼吸空氣條件下，若動脈血氧分壓（PaO2）低于60mmHg，二氧化碳分壓（PaCO2）正常或低于正常時即為Ⅰ型呼吸衰竭；若PaO2小于60mmHg，同時PaCO2大于或等于50mmHg時即為Ⅱ型呼吸衰竭。
呼吸衰竭的病理生理機(jī)制包括吸入氧濃度下降、肺通氣不足、彌散功能障礙、通氣/血流比例失調(diào)、肺內(nèi)動靜脈解剖分流增加及氧耗增加等五個主要發(fā)病機(jī)制，多種機(jī)制并存或先后參與導(dǎo)致呼吸衰竭的發(fā)生[2]。
呼吸衰竭可因起病的急緩，分為急性或慢性呼吸衰竭。急性呼吸衰竭由于某些突發(fā)因素，出現(xiàn)肺通氣和（或）肺換氣迅速出現(xiàn)嚴(yán)重功能障礙，在數(shù)秒或數(shù)小時內(nèi)迅速發(fā)生呼吸衰竭。呼吸功能障礙在數(shù)日或更長時間內(nèi)緩慢發(fā)展，即為慢性呼吸衰竭。
部分慢性疾病患者（如慢性阻塞性肺疾病等）在基礎(chǔ)疾病的基礎(chǔ)上急性加重合并了慢性和急性呼吸功能不全的特點(diǎn)，在急性呼吸功能不全處理上還要兼顧慢性呼吸功能不全的治療。
急性呼吸衰竭的病因
1、氣道阻塞
各種感染、異物等物理化學(xué)性因子所引起的粘膜充血、水腫，造成上呼吸道急性梗阻。如喉炎、喉頭水腫、氣道異物等，是引起急性呼吸衰竭的重要原因。
2、引起肺實(shí)質(zhì)浸潤的疾患
各種感染、誤吸、淹溺及藥物等因素引起的肺實(shí)質(zhì)病變是導(dǎo)致發(fā)生急性呼吸衰竭的主要病因。
3、肺間質(zhì)及實(shí)質(zhì)滲出水腫
（1）各種嚴(yán)重心臟病、心力衰竭、液體管理失衡等引起的急性心源性肺水腫；
（2）非心源性肺水腫，如創(chuàng)傷、重癥胰腺炎、急性高山病、復(fù)張性肺水腫等引起的急性成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）。
4、肺血管疾患肺血栓、脂肪栓塞
是可引起急性呼吸衰竭的一種重要病因。
5、胸壁胸膜疾患
如胸壁外傷、自發(fā)性氣胸或創(chuàng)傷性氣胸、大量胸腔積液等均有可能引起急性呼吸衰竭。
6、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾患
顱腦外傷、脊髓損傷、重癥肌無力、脊髓灰質(zhì)炎、頸髓外傷及有機(jī)磷中毒等損失神經(jīng)-肌肉傳導(dǎo)系統(tǒng)導(dǎo)致急性呼吸衰竭。
急性呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)
1、低氧血癥的表現(xiàn)
主要為呼吸困難和紫紺。呼吸困難是最早出現(xiàn)的臨床癥狀。紫紺是缺氧的典型癥狀。低氧血癥時常出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和循環(huán)功能異常的臨床征象。神經(jīng)系統(tǒng)方面如判斷力障礙、煩躁不安等，嚴(yán)重時可表現(xiàn)為譫妄、癲癇樣抽搐、甚至昏迷、死亡。在心血管方面常表現(xiàn)為心率增快、血壓升高，心律失常，嚴(yán)重者出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭，四肢厥冷等[3]。另外，缺氧時肺動脈壓升高，致右心負(fù)荷增加，乃是低氧血癥時血流動力學(xué)的一項(xiàng)重要變化。
2、高碳酸血癥
急性呼吸衰竭時二氧化碳的蓄積不但發(fā)生時間短促而且程度嚴(yán)重，容易產(chǎn)生嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管功能障礙。臨床表現(xiàn)為嗜睡，以至神志不清，昏迷。撲翼樣震顫也是二氧化碳蓄積的一項(xiàng)體征。二氧化碳蓄積引起的心血管系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)因血管擴(kuò)張或收縮程度而異，如球結(jié)膜充血水腫、頸靜脈充盈，周圍血壓下降等。
3、嚴(yán)重的缺氧和二氧化碳蓄積
可以影響或加重肝、腎或胃腸功能障礙。在臨床上，急性呼吸衰竭常與其他重要臟器的功能同時或先后出現(xiàn)。
急性呼吸衰竭的診斷
對存在著可能發(fā)生急性呼吸衰竭基礎(chǔ)病因的患者，依據(jù)其臨床表現(xiàn)，動脈血?dú)夥治?，可作為診斷呼吸衰竭的直接依據(jù)。同時需要鑒別呼吸衰竭的性質(zhì)，是急性呼吸衰竭還是慢性呼吸衰竭基礎(chǔ)上的急性加重，更應(yīng)當(dāng)判別產(chǎn)生呼吸衰竭的病理生理過程，明確為Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭，以采取恰當(dāng)?shù)膿尵却胧?/p> 急性呼吸衰竭的治療
基本原則：在保證氣道通暢前提下，盡快盡快改善和糾正低氧血癥、二氧化碳潴留及酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂，保護(hù)維持重要器官（心、腦、肝、腎等）的功能，同時治療引起急性呼吸衰竭的原發(fā)疾病。
保持氣道通暢：
作為改善通氣和換氣的首要支持治療措施，是急性呼吸衰竭處理的第一步。建議頭側(cè)位、仰頭抬頜，防止舌后墜，清除口咽部阻塞物，必要時建立人工氣道。
氧療：
低氧血癥常常是最致命的危險(xiǎn)因素，因此在處理急性呼吸衰竭時應(yīng)給予優(yōu)先處理，其目標(biāo)是使SaO2至少達(dá)到90%以上，而又不會發(fā)生明顯氧中毒。通常短期內(nèi)給予較高濃度（FiO2=0.60）的氧氣吸入還是比較安全的，尤其是明顯出現(xiàn)CO2急性潴留時，應(yīng)當(dāng)盡量減少FiO2，避免呼吸抑制。常規(guī)依次采用鼻導(dǎo)管法、面罩法給氧，常規(guī)給氧無效時，高流量濕化氧療、無創(chuàng)正壓通氣、有創(chuàng)正壓通氣，部分重癥患者需要體外膜氧合（ECMO）治療。另有研究證實(shí)：與標(biāo)準(zhǔn)氧療和無創(chuàng)通氣治療比較，高流量濕化氧療可以降低單純低氧性呼吸衰竭患者90天的病死率[4]。
改善通氣和換氣：
主要為解痙平喘、祛除痰液、控制感染、應(yīng)用呼吸興奮劑和機(jī)械通氣。
解除支氣管痙攣：選擇或者聯(lián)合應(yīng)用氨茶堿、β腎上腺素受體興奮劑、腎上腺皮質(zhì)激素等。
祛除痰液：適量輸液，避免過度利尿，減少痰液粘稠。霧化吸入化痰藥物，鼓勵患者咳嗽，采取翻身拍背，體位引流等協(xié)助排痰。
控制感染：呼吸道感染是發(fā)生急性呼吸衰竭的重要原因和誘因。強(qiáng)效廣譜抗生素的普遍應(yīng)用，交叉耐藥、多重耐藥十分突出，耐藥率逐年增加。應(yīng)依據(jù)社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院獲得性肺炎常見致病菌譜，針對不同感染和可能的致病菌，首先經(jīng)驗(yàn)性選藥，遵循「聯(lián)合、足量、交替」原則，反復(fù)送痰微生物學(xué)檢查，根據(jù)藥敏試驗(yàn)，結(jié)合初始的臨床治療效果調(diào)整抗菌藥物。
應(yīng)用呼吸興奮劑：中樞性呼吸興奮劑的適應(yīng)證：主要是因呼吸中樞化學(xué)感受器異常而引起的中樞性呼吸麻痹，如睡眠呼吸暫停綜合征、特發(fā)性肺泡低通氣綜合征、藥物中毒性呼吸中樞麻醉等。
下列情況一般不用中樞性呼吸興奮劑：
①機(jī)械通氣患者；
②氣道阻塞、胸廓畸形、呼吸肌無力、氣胸等引起的呼吸衰竭；
③哮喘、肺栓塞、神經(jīng)肌肉功能障礙所致呼吸衰竭；
④塵肺或肺纖維化。
氧療：包括鼻導(dǎo)管吸氧、開放面罩吸氧、儲氧面罩吸氧和高流量濕化氧療，針對輕中度低氧性呼吸衰竭（PaO2/FiO2≥150）患者和輕度高碳酸血癥患者可以應(yīng)用，近些年來高流量濕化氧療臨床應(yīng)用愈來愈廣泛，對單純低氧性呼吸衰竭現(xiàn)實(shí)明顯的治療優(yōu)勢，但對重度I型呼衰和II性呼衰要慎重。
機(jī)械通氣：包括無創(chuàng)和有創(chuàng)正壓通氣；
機(jī)械通氣的目的：
①維持合適的通氣量
②改善肺的氧合功能
③降低呼吸做功
④維護(hù)心血管功能的穩(wěn)定
包括無創(chuàng)機(jī)械通氣和有創(chuàng)機(jī)械通氣：神志清楚、呼吸規(guī)律、分泌物較少的呼吸衰竭患者可進(jìn)行無創(chuàng)機(jī)械通氣[5]；呼吸衰竭患者出現(xiàn)嚴(yán)重的酸堿失衡和（或）神志改變時應(yīng)該及時選用有創(chuàng)機(jī)械通氣搶救生命。指南推薦無創(chuàng)機(jī)械通氣（NPPV）已作為AECOPD和急性心源性肺水腫一線治療手段，合并免疫抑制的急性呼吸衰竭患者可首先試用NPPV[6]。而對于重癥肺炎和ARDS，目前支持證據(jù)有限，對于病情相對較輕者，嚴(yán)密監(jiān)測下可試驗(yàn)性使用NPPV，一旦病情惡化，立即轉(zhuǎn)有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，以免延誤病情[3, 7]。對于ARDS患者行有創(chuàng)機(jī)械通氣時，采用肺保護(hù)性通氣策略，合理使用呼氣末正壓（PEEP），俯臥位通氣及以食道壓指導(dǎo)個體化通氣均有積極的臨床價值。部分重度呼吸衰竭患者要考慮積極實(shí)施體外膜氧合（ECMO）。
基礎(chǔ)疾病的治療：
急性呼吸衰竭有效治療糾正同時，須重視治療和去除誘發(fā)呼吸衰竭的基礎(chǔ)病因。
營養(yǎng)支持治療：
能量供給不足是產(chǎn)生或加重呼吸肌疲勞的重要原因之一，因而急性呼吸衰竭患者補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)及熱量十分重要。只有及時補(bǔ)充營養(yǎng)，才有利于受損組織的修復(fù)、呼吸肌功能的維持和感染的控制[8]。能量的供應(yīng)應(yīng)盡量選擇經(jīng)胃腸道的方式，不適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充過量的碳水化合物，會增加二氧化碳產(chǎn)量，加重呼吸肌的負(fù)擔(dān)。
并發(fā)癥處理：
糾正酸堿失衡和離子紊亂，積極防治多器官功能不全，及時糾正低血鉀和代謝性堿中毒。呼吸衰竭常合并心衰，治療原則應(yīng)以利尿、擴(kuò)血管藥物為主，強(qiáng)心劑為輔。利尿劑的使用也以緩慢利尿?yàn)橐?，以避免電解質(zhì)紊亂和痰液黏稠，不易咳出。預(yù)防和治療上消化道出血的治療。多臟器衰竭的防治呼吸衰竭逐漸進(jìn)展為多臟器衰竭十分常見，病死率極高。呼吸衰竭治療過程中，一定要注意保護(hù)心、肝、腎、腦等重要臟器的功能，及時發(fā)現(xiàn)問題及時處理，是降低病死率的重要環(huán)節(jié)。
參考文獻(xiàn)
[1] Pandor A, Thokala P, Goodacre S, Poku E, Stevens JW, Ren S, Cantrell A, Perkins GD, Ward M, Penn-Ashman J: Pre-hospital non-invasive ventilation for acute respiratory failure: a systematic review and cost-effectiveness evaluation. Health Technol Assess 2015, 19(42):v-vi, 1-102.
[2] Mehta S, Hill NS: Noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med 2001, 163(2):540-577.
[3] Frat JP, Ragot S, Coudroy R, Constantin JM, Girault C, Prat G, Boulain T, Demoule A, Ricard JD, Razazi K et al: Predictors of Intubation in Patients With Acute Hypoxemic Respiratory Failure Treated With a Noninvasive Oxygenation Strategy. Crit Care Med 2018, 46(2):208-215.
[4] Frat JP, Thille AW, Mercat A, Girault C, Ragot S, Perbet S, Prat G, Boulain T, Morawiec E, Cottereau A et al: High-flow oxygen through nasal cannula in acute hypoxemic respiratory failure. N Engl J Med 2015, 372(23):2185-2196.
[5] Coudroy R, Marjanovic N, Frat JP, Thille AW: Beneficial Effects of Noninvasive Ventilation in Acute Hypoxemic Respiratory Failure: Caution With Findings From Meta-Analyses. Crit Care Med 2017, 45(10):e1100-e1101.
[6] Rochwerg B, Brochard L, Elliott MW, Hess D, Hill NS, Nava S, Navalesi PMOTSC, Antonelli M, Brozek J, Conti G et al: Official ERS/ATS clinical practice guidelines: noninvasive ventilation for acute respiratory failure. Eur Respir J 2017, 50(2).
[7] Bellani G, Laffey JG, Pham T, Madotto F, Fan E, Brochard L, Esteban A, Gattinoni L, Bumbasirevic V, Piquilloud L et al: Noninvasive Ventilation of Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome. Insights from the LUNG SAFE Study. Am J Respir Crit Care Med 2017, 195(1):67-77.
[8] Braunschweig CA, Sheean PM, Peterson SJ, Gomez Perez S, Freels S, Troy KL, Ajanaku FC, Patel A, Sclamberg JS, Wang Z: Exploitation of diagnostic computed tomography scans to assess the impact of nutrition support on body composition changes in respiratory failure patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2014, 38(7):880-885.
作者介紹
解立新
中國人民解放軍總醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，主任醫(yī)師、教授，博士研究生導(dǎo)師；
中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會呼吸危重癥學(xué)組組長。
肖坤
中國人民解放軍總醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士。
中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會危重癥學(xué)組秘書，中國醫(yī)師協(xié)會急救復(fù)蘇專委會青委、危重病與人工生命支持學(xué)組委員。
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