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關鍵術語：關于肺癌，醫(yī)生經(jīng)常講的“受累/累及/轉移/浸潤/侵犯”都是癌癥轉移的意思?！傲馨徒Y陽性/陽性淋巴結/淋巴結受累/累及淋巴結/淋巴結微轉移/淋巴結癌轉移/癌性淋巴結/淋巴結癌腫/淋巴結惡性腫大/淋巴結腫大/淋巴結腫大”等都是指的是淋巴結轉移。

本文講述了小細胞肺癌的方方面面，從肺的解剖到小細胞肺癌的風險因素、診斷、病理、分期、治療和最新藥物進展等，文章較長，大家可根據(jù)自己需要選擇相關章節(jié)閱讀。另外，之前我們的微信發(fā)表了很多關于非小細胞肺癌的內容，請參考過往微信歷史消息。

肺是胸部左右兩個海綿狀的器官。右肺有3個肺葉，左肺有2個肺葉。左肺較小，因為心臟在身體的這一側占據(jù)了更多的空間。

我們吸氣時，空氣進入嘴和鼻子，然后通過氣管進入肺部。氣管分左右兩個支氣管進入肺部，然后分支為更小的細支氣管。在細支氣管末端的微小氣囊稱為肺泡。

肺泡從吸入的空氣中吸收氧氣進入血液，送到身體其他部位。當人體細胞使用氧氣時，它們釋放二氧化碳。血液攜帶二氧化碳帶回肺部，呼氣時二氧化碳離開身體。吸入氧氣和排出二氧化碳是肺部的主要功能。

一層薄薄的胸膜環(huán)繞肺部。胸膜保護肺，幫助它們在胸腔中擴張和收縮。在肺下面，一塊薄而圓的肌肉—橫膈膜將胸腔與腹部分開。當人體呼吸時，膈肌上下移動，迫使空氣進出肺部。 

肺包含有許多不同類型的細胞。肺中大部分細胞為上皮細胞。上皮細胞組成了氣道的內壁，生成粘液潤滑和保護肺。肺還含有神經(jīng)細胞、產(chǎn)生激素的細胞、血細胞，以及結構性或支撐性的細胞。 

肺癌通常開始在支氣管和肺的內壁，如支氣管或肺泡部位的細胞。

小細胞肺癌幾乎全部發(fā)生在吸煙者身上。

吸煙是小細胞肺癌的主要風險因素。任何增加患病的機會都被稱為風險因素。有風險因素并不意味著一定會得癌癥；沒有風險因素并不意味著不會患癌癥。

肺癌的風險因素包括以下幾點：

• 抽煙、煙斗或雪茄煙。這是肺癌最重要的風險因素。開始吸煙的時間越早，吸煙的頻率越高，時間越長，患肺癌的風險就越大。

• 接觸二手煙。

• 暴露于下列任何一種輻射：乳房或胸部的放射治療；家里或工作場所的氡；像CT掃描這樣的影像檢查；原子彈輻射。

• 工作場所接觸石棉、鉻、鎳、鈹、砷、煤煙或焦油。

• 生活在有空氣污染的地方。

• 有肺癌家族史。

• 感染人類免疫缺陷病毒（HIV）。

• 服用β-胡蘿卜素補充劑和煙癮大的人。

年齡是大多數(shù)癌癥的主要危險因素。隨著年齡的增長，患癌癥的幾率會增加。

當吸煙與其他風險因素結合在一起時，肺癌的風險就大為增加了。

非小細胞肺癌和小細胞肺癌的主要原因是吸煙，這種原因和危險因素可能占所有肺癌的90%。對于小細胞肺癌，約98%的患者有吸煙史。小細胞肺癌（SCLC）幾乎完全發(fā)生在吸煙者身上，在重度吸煙者中最常見（例如，那些有30包年吸煙史的人），小細胞肺癌和吸煙的相關性高于吸煙和任何其他癌癥的相關性（同志們，論戒煙和不吸煙的重要性?。?。

從歷史上看，小細胞肺癌在從不吸煙者中很少見，僅占女性肺癌病例的2.9%，而男性則無不吸煙的病例對照組。如果從不吸煙的人患上了小細胞肺癌，都值得醫(yī)生進行個案報告發(fā)文章的了；這種稀有性使得不止一位文章作者對否認吸煙史的小細胞肺癌患者提出質疑：真的不吸煙嗎？

某種程度上令人驚訝的是，有報道表明，在EGFR突變的非吸煙患者中，EGFR TKI抑制劑耐藥后從非小細胞肺癌轉化為小細胞肺癌。然而，由于低焦油過濾香煙和淡型香煙的使用，作為單口吸入尼古丁相對低的一種補償策略，這會促使吸煙者吸入的煙更深入，更強烈和更大力，從而使高位外周支氣管暴露于含致癌物的煙霧中，中央型鱗狀細胞癌和小細胞肺癌的發(fā)病率已有所減弱，而周圍型肺腺癌則有所增加。所以就算我們自欺欺人說低焦油或淡型香煙會極大的降低肺癌或其他癌癥的概率，我們的身體卻是更誠實的，會自我補償將我們暴露在其他類型肺癌的風險中（同志們，再次強調戒煙和不吸煙的重要性啊）。

小細胞肺癌能預防嗎？

并非所有的肺癌都可以預防。但我們可以做些事情降低患上肺癌的風險，比如改變我們可以控制的風險因素。

• 遠離煙草：減少肺癌風險的最好方法是不要吸煙，避免吸入二手煙。如果患者在癌癥發(fā)生前停止吸煙，受損的肺組織就會開始自我修復。不管年齡和吸煙時間，戒煙可以降低患肺癌的風險，幫助活得更長。 

• 避免氡：氡是肺癌的一個重要原因。如果需要，可以通過測試和處理居住或工作場合的氡來減少氡的暴露。 

• 避免或限制接觸致癌化學品：避免在工作場所和其他地方接觸已知的致癌化學物質也可能有幫助。這些工作人員應該盡可能保持暴露在最低限度。 

• 吃健康的飲食：多吃水果和蔬菜的健康飲食也有助于降低患肺癌的風險。一些證據(jù)表明，富含水果和蔬菜的飲食有助于預防吸煙者和非吸煙者患肺癌。但是水果和蔬菜對肺癌風險的任何積極影響都比吸煙增加的風險小得多。

然而，迄今為止，通過讓吸煙者服用高劑量的維生素或維生素類藥物來降低患肺癌的風險的嘗試都是失敗的。事實上，一些研究發(fā)現(xiàn)，與維生素A有關的營養(yǎng)素β胡蘿卜素似乎會增加這些人患肺癌的幾率。所以，要降低肺癌和其他癌癥得風險，戒煙和不吸煙才是根本啊。

有些患肺癌的人沒有明確的危險因素。雖然我們知道如何預防大多數(shù)肺癌，但此時我們卻不知道如何預防所有的肺癌。

小細胞肺癌的早期篩查：低劑量CT篩查

在對約5萬人進行多年隨訪后，The National Lung Screening Trial (NLST)這個臨床試驗的結果表明，接受胸部低劑量CT的篩查能降低20%的肺癌死亡率，基于這個臨床試驗的篩查標準如下：

• 55到74歲

• 身體相當健康（早期篩查是為了治療，如患者不能耐受治療，篩查的價值不大）

• 至少有30包年的吸煙史

• 目前仍在吸煙或在過去15年中戒的煙

鑒于一些其他風險因素例如空氣污染，一些醫(yī)生建議從45歲（根據(jù)我國的數(shù)據(jù)，45歲肺癌就開始高發(fā)了）開始就可以開始每年接受低劑量胸部CT篩查了。

一般而言，小細胞肺癌SCLC占所有肺癌的15%左右。

肺癌有多常見？

肺癌（包括小細胞和非小細胞）是最常見的癌癥類型。我國大約17%的新發(fā)癌癥都是肺癌。根據(jù)陳萬青等人發(fā)布的數(shù)據(jù)，預計我國2015年新發(fā)肺癌患者73.33萬，死亡61.02萬。

• 在我國整個人群中，肺癌在45歲之后開始高發(fā)，約24%的患者在45-59歲之間，約44%的患者在60-74歲，約28%的患者在75歲以上，只有約4%的患者在45歲以下。

• 在我國整個人群中，男性肺癌患者的數(shù)目約是女性肺癌患者的2.3倍。

• 如果按小細胞肺癌占比為15%的比例來算的話，新發(fā)小細胞肺癌患者約為11萬，死亡的小細胞肺癌患者至少在9.2萬（因為小細胞肺癌比非小細胞肺癌進展更快、預后更差，死亡占比至少在15%以上）。

小細胞肺癌在所有肺癌的占比下降到了約15%。

普遍認為被歸類為小細胞肺癌的比例在穩(wěn)步下降。美國SEER數(shù)據(jù)庫分析表明，SCLC在所有肺癌的比例從1986年的17%下降到了2002的13%。這種發(fā)病率總體下降的原因可能如下：

• 伴隨著小細胞肺癌婦女發(fā)病率的增加（1973為28%，2002為50%）。這些流行病學變化可能是由于吸煙模式的不同（例如男性減少）。

• 小細胞肺癌病理標準的改變，可能導致某些之前分類為小細胞肺癌的病例被歸類為大細胞神經(jīng)內分泌癌，這也使得小細胞肺癌的總體占比下降。

有可能同時患上非小細胞肺癌和小細胞肺癌嗎？

雖然這是比較罕見的，但是有可能同時患上小細胞和非小細胞肺癌。

小細胞肺癌通常發(fā)生在中央氣管，浸潤黏膜下層，并逐漸通過外源性或支氣管內播散使支氣管管腔變窄。小細胞肺癌最常見的表現(xiàn)是一個大的肺門腫塊，伴隨縱隔淋巴結腫大。潛在的臨床后果，包括咳嗽、呼吸困難、消瘦、乏力、疲勞、胸痛等。約70%小細胞肺癌患者有明顯的轉移性疾??；小細胞肺癌具有特定的傾向擴散轉移到肝、腎上腺、骨、骨髓和腦。

局部原發(fā)腫瘤生長的體征和癥狀：

• 咳嗽—支氣管哮喘，支氣管壓迫

• 咯血—通常中央性病變或空洞性病變

• 哮鳴（發(fā)出“嘶嘶或吼吼”的喘息聲）—部分阻塞的支氣管內病變

• 發(fā)熱—阻塞性肺炎

• 呼吸困難—支氣管梗阻，肺炎和胸腔積液

雖然肺癌可以轉移到其他器官，小細胞肺癌可能轉移的更迅速，患者轉移的癥狀也比非小細胞肺癌轉移發(fā)展的快。

原發(fā)腫瘤浸潤或區(qū)域淋巴結轉移的癥狀和體征：

• 聲音嘶啞–由于主肺動脈窗內腫瘤浸潤或淋巴結腫大壓迫喉返神經(jīng)造成左側聲帶麻痹

• 膈肌抬高–由于膈神經(jīng)壓迫

• 吞咽困難-由于食管壓迫

• 胸痛-胸膜或胸壁受累，常為鈍痛和非局部痛。

• 上腔靜脈綜合征–由于縱隔局部侵犯或右側氣管旁區(qū)淋巴結腫大

• 心包積液和心包填塞

• 頸部或鎖骨上淋巴結腫大

由于胸外轉移（血行轉移）造成的癥狀體征：

• 腦轉移：頭痛、局灶性的無力或麻木、混亂、言語不清、步態(tài)不穩(wěn)和動作不協(xié)調

• 腦膜轉移：頭痛、困惑、顱神經(jīng)麻痹、復視、言語不清、神經(jīng)根疼痛和脊髓壓迫

• 腎上腺轉移：中背部或腰部疼痛，肋脊角壓痛；由于腫瘤受累導致腎上腺功能不全的患者是很罕見的

• 肝轉移：右上腹疼痛或壓痛、黃疸、疲勞、發(fā)熱和肝腫大

• 骨轉移：骨痛；脊髓壓迫–背部疼痛、肌肉無力、麻木、感覺異常、腸道和膀胱失控

• 體質問題：厭食/惡病質–體重下降；疲勞

小細胞肺癌的診斷和非小細胞肺癌非常類似。診斷主要要明確如下三點：

1、確診是否是癌癥，以及癌癥的病理類型：這是確診癌癥的金標準，痰細胞學檢查、穿刺活檢、胸腔穿刺、支氣管鏡、超聲引導穿刺和其他組織活檢可用于確認是否是癌癥，并識別不同的肺癌類型和分期。

2、明確癌癥的分期，用于指導下一步的治療：這包括各項影像檢查，胸部和腹部CT掃描，腦增強CT或MRI掃描，骨掃描或PETCT等。

3、明確患者的整體健康情況：這包括電解質，肝功能（蛋白含量和LDH）和腎功能等檢查

小細胞肺癌的檢查：

胸部低劑量CT篩查可以發(fā)現(xiàn)一些肺癌，但大多數(shù)肺癌被發(fā)現(xiàn)是因為它們導致了問題。如果有疑似肺癌的癥狀或體征，請盡快就醫(yī)，醫(yī)生會進行病史和體格檢查，并開出一些檢查單據(jù)，由其他科室醫(yī)生進行檢查。肺癌的確診是由病理確認（病理醫(yī)生在顯微鏡下觀察肺細胞樣本）。

病史與體格檢查

醫(yī)生會詢問病史，了解癥狀和可能的風險因素。你還將接受肺癌或其他健康問題的檢查。

如果病史和體檢結果表明你可能患有肺癌，你將接受檢查來進一步確診。這些包括影像學檢查和/或肺組織活檢。

尋找肺癌的影像學檢查

影像檢查使用X光、磁場、聲波或放射性物質來生成身體內部的圖像。在肺癌確診之前和之后，可能有許多原因進行影像檢查，原因包括：

• 觀察可能是癌癥的可疑區(qū)域

• 了解癌癥擴散的范圍和程度

• 幫助確定治療是否有效

• 尋找治療后癌癥復發(fā)的可能跡象

胸部X光（胸片）

醫(yī)生使用X光來檢查肺部受否有異常區(qū)域。但是胸部X光一般不用于肺癌的診斷或篩查。胸片只拍攝一張胸部的照片，能顯示2厘米以上的腫瘤，無論是對于診斷或篩查，這個精度都是遠遠不夠的。但如果因為其他疾病的檢查在胸片上看到疑似腫瘤的東西，醫(yī)生可能會要求做進一步的檢查。

計算機斷層掃描（CT）掃描

CT掃描使用X射線制作人體的詳細橫斷面圖像。檢查時，CT掃描儀會在人體周圍旋轉，拍攝多張身體照片，而不是像常規(guī)胸部X光檢查那樣只拍一張照片。然后計算機將這些照片組合成醫(yī)生要觀察部位的斷層切片圖像。CT掃描比常規(guī)胸片更可能顯示肺部腫瘤。它還可以顯示任何肺腫瘤的大小、形狀和位置，并能幫助發(fā)現(xiàn)腫大的淋巴結，這些淋巴結可能含有從肺部擴散的癌癥。

CT掃描比常規(guī)胸片更可能顯示肺部腫瘤。它還可以顯示肺部腫瘤的大小、形狀和位置，并能幫助發(fā)現(xiàn)腫大的淋巴結，這些淋巴結可能包含有從肺部癌癥病灶擴散出來的癌細胞。這個檢查也可以用來尋找腎上腺、肝臟和其他臟器可能由于肺癌擴散引起的腫塊。如何準備CT檢查以及了解更多關于CT掃描可閱讀文章讓癌癥原形畢露的醫(yī)學影像檢查系列之CT掃描。

CT在肺癌的診斷中應用情況：

• 胸部CT診斷胸部原發(fā)腫瘤和轉移。

• 腹部CT診斷是否有腹部臟器的轉移。

• 腦部CT一般不用于診斷肺癌腦轉移，因為不如腦部MRI診斷效果好。

CT掃描，掃描層數(shù)越多，照片越多，精度越高，薄層CT掃描間距可達到1mm或以下，很多診斷出疑似肺結節(jié)的都需要接受薄層CT掃描進一步明確診斷。這是另一個話題了，有空回頭單獨講。

CT引導穿刺活檢：如果疑似腫瘤在身體深處，CT掃描可以用來幫助醫(yī)生引導活檢針經(jīng)過皮膚穿刺進入疑似區(qū)域，吸取一些細胞樣本進行活檢分析有無癌細胞。本文穿刺活檢部分會有詳細介紹

MRI掃描能提供比CT質量更高的軟組織的詳細圖像。MRI掃描使用無線電波和強磁體代替X射線。通常在MRI掃描前通過靜脈注入一種叫做釓的造影劑，以便更好地觀察身體內部腫瘤和正常臟器的影像細節(jié)，這叫增強磁共振。了解如何更好的準備磁共振檢查，可以閱讀文章讓癌癥原形畢露的醫(yī)學影像檢查系列之MRI掃描。

MRI掃描在肺癌診斷中的應用：

• MRI比CT能更好的顯示軟組織，最常用于尋找肺癌是否可能擴散到了大腦（腦部MRI）或椎體脊髓（椎體MRI）。

• 腹部MRI也可用于診斷肺癌是否轉移到了腹部臟器和腹膜后淋巴結。

B超檢查：

由于價格低廉，應用方便及沒有輻射等特點，超聲診斷在臨床上的應用已相當普遍。在肺癌疾病的診斷中，腹部超聲多應用于診斷腹部臟器如肝，腎上腺和腹膜后淋巴結有無癌轉移。另外超聲也能顯示胸部有無胸水及判斷積液的多少，顯示胸水中的病變、可為判斷引起胸膜腔積液的疾病的良惡性提供有價值的資料。

肺癌最先轉移到胸腔內肺門和縱隔淋巴結和附近器官如胸壁等，但是肺癌也會出現(xiàn)遠處轉移，例如骨轉移，腦轉移和其他器官的轉移，例如肝臟等。胸部CT可以檢查肺癌的淋巴結和胸部的轉移，腦轉移只有腦部增強MRI可以診斷出來，骨轉移可以通過骨掃描診斷出來，PET/CT可以診斷出除腦部之外的轉移。

了解癌癥的轉移可閱讀微信文章一文讀懂轉移性癌癥。了解骨轉移癥狀及治療可閱讀微信文章一文讀懂癌癥的骨轉移。了解腦轉移癥狀及治療可閱讀微信文章一文讀懂癌癥的腦轉移。

1、PET或PETCT掃描

在這個檢查中，一種名為FDG的放射性糖被注入血液中。因為體內的癌細胞生長很快，它們比正常臟器能吸收更多的放射性糖。這種放射性可以用特殊的照相機來觀察，吸收糖比較多的部位在檢查時呈現(xiàn)出高亮區(qū)域（醫(yī)學術語叫做高代謝、高SUV值）。

PET/CT掃描：通常PET掃描與CT掃描結合使用，一種特殊的機器可以同時進行這兩項工作。這使得醫(yī)生可以比較PET掃描中較高放射性的部位，并在CT掃描上更詳細地顯示該區(qū)域。PET/CT這是最常用于肺癌患者的掃描類型。PET/CT掃描有如下作用：顯示腫塊的大小，腫塊是否為癌癥，癌癥是否擴散，以及癌癥都擴散到了身體哪些部位。

對于小細胞肺癌患者，PET/CT掃描比PET掃描更常用。 

如果醫(yī)生認為癌癥可能已經(jīng)擴散，但不知道在哪里，PET/CT掃描可以起到定位的作用。這種檢查可以顯示癌癥是否擴散到了肝臟、骨骼、腎上腺或其他器官等。但PET/CT對腦轉移的觀察沒有那么有用，因為所有的腦細胞都消耗大量的葡萄糖，檢查結果和PET利用癌細胞吸收糖的表現(xiàn)相似，因此PET不能有效的判斷腦轉移的情況。

PET/CT掃描對肺癌的診斷有幫助，但其在檢查治療是否有效方面的作用尚未得到證實。大多數(shù)醫(yī)生不推薦用PET/CT掃描作為肺癌患者治療后常規(guī)的隨訪手段，一般接受胸部CT進行隨訪。

注意事項：

PET/CT檢查需要注入放射性物質。放射性會很快釋放到很低的輻射水平，喝大量水有助于從人體排出。但在檢查當天，不要與孕婦、嬰兒或小孩有密切的接觸。

2、全身骨掃描

在這項檢查中，血液中注射了少量的放射性物質。這種物質會在整個身體骨骼的骨改變區(qū)域內沉積。放射性沉積的區(qū)域可以用特殊的照相機來觀察，拍照。

骨掃描用于診斷骨頭的癌癥或癌癥的骨轉移等。骨掃描可以幫助顯示癌癥是否擴散到了骨頭。但如果接受了PET掃描，那么就不再需要再進行骨掃描了。當醫(yī)生認為癌癥可能已經(jīng)擴散到骨頭（病人出現(xiàn)骨痛等癥狀），而其他檢測結果還不明確，骨掃描會是重要的檢測手段。

骨掃描所發(fā)射的射線主要是γ射線，其特點在于穿透能力強，對身體的損傷小。

注意事項：

骨掃描后24小時-48小時身體可以通過尿液排出所有的放射性物質，因此骨掃描后需要大量飲水。

確診肺癌的檢查

癥狀和影像檢查的結果可能表明一個人患有肺癌，但實際診斷是通過病理確認（病理醫(yī)生在顯微鏡觀察肺細胞）。

細胞可以從肺分泌物（液），從肺部周圍的積液（通過胸腔穿刺），或從一個可疑的腫物或淋巴結（穿刺活檢）。不同的選擇取決于具體情況。 

痰細胞學檢查：

在這個檢查中，痰樣本（從肺里咳出的粘液）在顯微鏡下觀察，看是否有癌細胞。做到這一點最好的辦法是連續(xù)三天得到清晨的樣品(晨起漱口后，第一口痰液)。這項檢查更有可能幫助發(fā)現(xiàn)開始于主要氣管的肺癌，如大多數(shù)小細胞肺癌和鱗狀細胞肺癌。這可能對發(fā)現(xiàn)其他類型的肺癌幫助不大。 

胸腔穿刺術（簡稱胸穿）：

如果液體在胸腔形成并壓縮肺部（稱為胸腔積液），醫(yī)生可以用胸腔穿刺術緩解癥狀，并且觀察它是否是因為癌癥擴散到肺部內壁（胸膜）造成的。這種液體積聚可能也是由其他原因引起的，如心力衰竭或結核感染等。

在此過程中，醫(yī)生對皮膚進行麻醉，將空心針插入肋骨之間引流積液。（另一個類似的檢查被稱為心包穿刺引流，從心臟周圍的囊內（心包）引流液體）。細胞病理醫(yī)師通過顯微鏡被用來檢查液體中的癌細胞。對液體進行化學檢測有時也可以用來鑒別是否是惡性（癌性）胸腔積液。

如果已經(jīng)確診為惡性胸腔積液，可以重復進行胸腔穿刺術來去除更多的液體。液體集聚使得空氣無法充分進入肺部，造成病人你呼吸困難，胸腔穿刺引流術可以幫助病人更好的呼吸。

穿刺活檢：

醫(yī)生通常使用空心針從疑似部位的腫塊取得小塊樣本，了解不同穿刺活檢的方式可以閱讀文章穿刺活檢會引起癌癥擴散或轉移嗎？

• 在細針穿刺活檢（FNA）中，醫(yī)生用一個注射器和一個非常細的空心針吸取細胞和小的組織片段。

• 在粗針穿活檢中，醫(yī)生使用較大的針頭切取一個或多個小的組織片段。粗針穿刺取得的樣本比細針穿刺活檢的組織樣本大，在某些情況下（如果需要進行免疫組化分布肺癌的類型），需要選擇粗針進行穿刺。

穿刺活檢的優(yōu)點是不需要手術切開身體，缺點是只取得了少量的組織。在某些情況下（特別是細針穿刺活檢），切取的量可能不足以做出診斷并分類癌細胞。對于小細胞肺癌來講，如果樣本量不夠的話，建議免疫組化一定要做來明確病理。

經(jīng)皮穿刺活檢：

如果疑似腫瘤位于肺的外周，可以方便的用活檢針通過皮膚胸壁插入肺內的病灶。活檢的部位首先要進行局部麻醉，然后，醫(yī)生引導針進入這個部位，同時通過CT掃描來幫助確定腫塊的位置，引導穿刺針刺入的角度和深度，同時避開大血管等危險臟器，保證穿刺的安全。 

這種手術的一個可能的并發(fā)癥是空氣可能從肺的活檢穿刺孔的部位漏出，進入肺和胸壁之間的間隙，引起氣胸。氣胸會導致肺部分塌陷，呼吸困難。如果漏氣很少，無需任何治療通常機體會吸收。漏氣很多的話，治療的手段是將一根細管子放在胸腔里，然后在一兩天內吸出空氣，氣胸通常會自行愈合。

可觀看復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院介入科李國棟醫(yī)生的視頻了解更多。

其他穿刺活檢：細針穿刺活檢等方法也可以檢查雙肺之間縱隔部位淋巴結癌細胞的轉移情況。

• 經(jīng)氣管超聲內鏡引導的穿刺活檢：是在氣管鏡內超聲探頭的引導下將細針穿過氣管壁或支氣管壁（進入肺部的大的氣管），穿刺鄰近的淋巴結進行的穿刺活檢。

• 一些患者的細針穿刺活檢可以在食管內鏡超聲引導下進行。

支氣管鏡檢查：

支氣管鏡可以幫助醫(yī)生發(fā)現(xiàn)肺部大的氣管中的一些腫瘤或阻塞，它可能被用來尋找肺部腫瘤或取得腫瘤樣本進行病理觀察是否是癌性病變。

這個檢查中，帶燈的、靈活的支氣管鏡通過口腔或鼻腔進入氣管和支氣管。首先用麻醉藥品噴嘴和喉嚨進行麻醉。也可以通過靜脈給藥麻醉，讓病人在睡眠狀態(tài)進行檢查，這稱為無痛氣管鏡。

醫(yī)生還可以用小刷子（支氣管刷）、小的鉗取鑷子取下一些腫塊上的細胞或組織，或用無菌鹽水沖洗支氣管來從呼吸道內壁中獲得細胞樣本，然后在顯微鏡下觀察這些組織和細胞樣本，尋找是否有肺癌細胞。

支氣管內鏡超聲（EBUS）

超聲檢查是一種利用聲波來生成身體內部圖像的影像檢查。在這項檢查中，類似麥克風的傳感器發(fā)出聲波并采集從身體組織中反射的回聲。在計算機屏幕上，回聲被計算機轉換成圖像。

支氣管內鏡超聲，纖維支氣管鏡被安裝在超聲傳感器的末端，通常需要進行局部麻醉和輕微的鎮(zhèn)靜后。內鏡被插入氣管。

超聲傳感器可以轉向不同的方向觀察淋巴結和縱隔（雙肺之間的區(qū)域）的其他結構。如果在超聲檢查中發(fā)現(xiàn)淋巴結腫大等可疑情況，可通過支氣管鏡插入空心針頭，并引導針在這些部位進行活檢。然后將樣品送到細胞和病理科，在顯微鏡下觀察有無癌細胞。 

食管內鏡超聲：

這個檢查就像支氣管內鏡超聲，除了醫(yī)生通過一個內視鏡（帶燈的、靈活的鏡子）從喉嚨和進入食管。這也需要局部麻醉和輕微的鎮(zhèn)靜。

食管在氣管后面，靠近肺癌可能擴散到的一些淋巴結。與支氣管內鏡超聲一樣，探頭可以指向不同的方向，觀察淋巴結和其他可疑的病變部位。如果在超聲上看到腫大的淋巴結，可以通過內窺鏡用空芯針來獲取活檢的細胞組織標本。然后將樣品送到實驗室，病理醫(yī)生在顯微鏡下觀察有無癌細胞。

縱隔鏡及縱隔切開術：

這些檢查（通過手術操作）可以更直接的觀察縱隔內的結構并從可以得淋巴結等部位獲取樣本。這些檢查是在患者全身麻醉下，由外科醫(yī)生在手術室完成的?？v隔鏡盒縱隔切開術兩者的主要區(qū)別在于切口的位置和大小。

• 縱隔鏡檢查：在頸部前方開一個小的切口，中空的帶燈細管插入胸骨后、氣管前來觀察這個部位。儀器可以通過該管取得沿氣管的淋巴結和主支氣管的組織樣本。在顯微鏡下觀察樣本可以顯示他們是否有癌細胞。

• 縱隔切開術：外科醫(yī)生在靠近胸骨的左邊的第二根和第三根肋骨之間做一個稍大的切口（通常約2英寸長）。這讓外科醫(yī)生可以觀察或切除到一些不能通過縱隔鏡接觸到的淋巴結。

胸腔鏡

這樣做可以發(fā)現(xiàn)癌癥是否已經(jīng)擴散到肺和胸壁之間的空間，或是否擴散到這些空間的內壁（即胸膜）。這個檢查也可以用來對肺部外腫瘤以及附近淋巴結和積液進行病理組織取樣，并評估腫瘤是否生長到附近的組織或器官。在肺癌診斷中，這個檢查不是經(jīng)常做的，除非其他的病理獲取方式例如針吸活檢不能獲得足夠的樣本進行病理診斷。

胸腔鏡要在患者全身麻醉后在手術室進行。在胸壁一側做一個小切口（有時不止一個切口）。醫(yī)生會放入一個末端帶攝像機的細的發(fā)光管，以觀察肺和胸壁之間的空間。這樣，醫(yī)生就可以觀察肺的內壁或胸壁內壁上可能的癌征病灶，并取出小塊的組織樣本進行檢查。（如某些部位胸腔鏡無法到達，醫(yī)生可能需要在胸壁開一個更大的切口，稱為開胸手術。）

胸腔鏡也可以作為治療手段來切除包括早期肺癌病灶的一部分肺葉。這種手術被稱為視頻輔助胸腔鏡手術。

骨髓穿刺活檢

這些檢查診斷癌細胞是否擴散到骨髓中。骨髓是骨內部軟的組織，新的血細胞通過骨髓生成。

這兩個檢查通常是同時進行的。最常見的是從骨盆（臀部）的骨后部取樣。

在骨髓穿刺（抽吸）中，患者躺在檢查床上，醫(yī)生對臀部皮膚進行清洗消毒，然后對皮膚和骨表面進行局部麻醉，這可能會導致短暫的刺痛或燒灼感。然后醫(yī)生將中空的細針頭插入骨中，用注射器吸出少量的骨髓液。即使用了麻醉劑，大多數(shù)人在骨髓穿刺后仍有一些短暫的疼痛。

骨髓活檢通常在骨髓抽吸后進行。醫(yī)生用稍大的針頭插入骨中，取得一小塊骨頭和骨髓。活檢也可能引起一些短暫的疼痛。

有時當醫(yī)生認為是局限期的小細胞肺癌，但血液檢測結果顯示癌細胞可能已經(jīng)轉移到骨髓，骨髓穿刺（抽吸）和活檢有助于進一步明確診斷。近年來，雖然PET掃描被越來越多地用于臨床分期，但對于原因不明的貧血和血小板減少，骨髓穿刺還是對小細胞肺癌骨髓侵犯有較高的診斷價值。

在活檢或其他檢查中收集的樣本被送到病理實驗室。病理醫(yī)生是使用實驗室檢查手段來診斷癌癥等疾病的醫(yī)生，他們將在顯微鏡下觀察樣本，并可以進行其他特殊檢查，幫助更好地對癌癥進行分類。這一步是非常重要的，無論確診是否為癌癥，找出癌癥的原發(fā)部位，以及癌癥的其他更進一步的信息，因為治療根據(jù)癌癥類型不同差別很大，例如小細胞肺癌和非小細胞肺癌的治療差別就很大，如果病理醫(yī)生判斷錯誤，將小細胞肺癌診斷為非小細胞肺癌，就會導致誤診誤治。

這些檢查的結果將在病理報告中描述。通常需要一周的時間，才能得到病理報告。如果你對病理結果或任何診斷檢查有任何疑問，請咨詢你的醫(yī)生。如果需要的話，你也可以把你的組織樣本（組織切片或組織蠟塊）送到另一個醫(yī)院由其他病理醫(yī)生重新進行檢測并給出報告，這就是病理的會診和病理報告的第二意見?？砷喿x腫瘤病理診斷為什么重要？什么情況下需要進行病理會診？了解更多相關信息。

小細胞肺癌的病理，下面會詳述。

驗血（血常規(guī)和血生化檢查）

血液檢查不用于診斷肺癌，但血檢有助于了解一個人的整體健康狀況。例如，血檢可以用來幫助判斷，在腫瘤分期適合手術的情況下，患者是否足夠健康可以耐受手術。

血常規(guī)（全血計數(shù)（CBC））檢查血液是否有正常數(shù)量的不同類型的血細胞。例如，它可以顯示患者是否貧血（紅細胞少），是否有可能出血的問題（血小板數(shù)量少），或者是否有更多的感染風險（白細胞數(shù)量少）。了解更多關于血常規(guī)信息，可閱讀文章一文讀懂癌癥的實驗室檢查：抽血化驗。如果你接受化療，需要定期接受這項檢查，因為這些化療藥物可以影響骨髓的造血細胞，造成骨髓抑制。了解骨髓抑制及家庭護理，可閱讀文章腫瘤患者的骨髓抑制及家庭自我護理。

血生化檢查有助于發(fā)現(xiàn)某些器官的異常情況，如肝臟或腎臟。例如，如果癌癥擴散到肝臟和骨骼，它可能會導致血液中某些化學物質的濃度異常，例如高濃度的乳酸脫氫酶（LDH）。

血液腫瘤標志物檢查也不能用于診斷肺癌，它們可以用來在治療期間和治療后對病人的效果和有無復發(fā)等進行監(jiān)測。腫瘤標志物是某些癌癥患者的血液、尿液或身體組織中濃度高于正常水平的一些物質，如某些糖蛋白、激素和抗原等。了解更多腫瘤標志物的知識可閱讀文章腫瘤標志物，遠不是指標高低這么簡單。

肺功能檢查

在肺癌確診后，醫(yī)生可能進行肺功能檢查（PFT）檢測肺部的功能。手術切除肺癌需要切除部分或全部的肺，因此手術前提前了解肺部的功能是很重要的。如果患者有手術適應征，但肺功能不好的話，也是不能接受手術治療的。因此一般只需要手術治療的時候才需要進行這個檢查，但小細胞肺癌適合手術治療的患者很少，不到5%，因此小細胞肺癌患者不大需要進行這個檢查。有不同類型的肺功能檢查，但基本上都是在呼吸的時候通過管子連接到測量氣流的儀器上。

病理評估以確定是否患上癌癥（這是確診是否癌癥的金標準），也用于確認肺癌的組織學分類，以及相關的分期參數(shù)。肺癌有2種主要病理類型，這兩種可進一步細分：

• 小細胞肺癌，有時稱為燕麥細胞癌。約15%的肺癌為小細胞肺癌。小細胞肺癌（SCLC）與非小細胞肺癌不同，因為它幾乎總是從支氣管開始，即胸部中心的氣管，很少出現(xiàn)在不吸煙的人身上。

• 非小細胞肺癌（NSCLC）約占肺癌的80%至85%。非小細胞肺癌的3種主要類型是腺癌、鱗狀細胞癌和大細胞癌。腺癌是一種生長緩慢的癌癥，通常首先出現(xiàn)在肺的外周或外部區(qū)域，通常發(fā)生在吸煙者身上，但它也是非吸煙者中最常見的一種肺癌。鱗狀細胞癌通常發(fā)生在肺的中心部位，通常發(fā)生在吸煙者，而大細胞癌可能發(fā)生在肺組織的任何地方，生長速度比腺瘤或鱗狀細胞癌快。

小細胞肺癌開始于肺的神經(jīng)細胞或激素分泌細胞?！靶〖毎币辉~指的是顯微鏡下可見的癌細胞的大小和形狀。

其他類型的肺癌和腫瘤

肺類癌：小于5%的肺腫瘤是肺類癌。其中大部分生長緩慢。

其他：其他類型肺腫瘤如腺樣囊性癌、淋巴瘤、肉瘤、肺癌、以及肺部良性腫瘤例如很罕見的錯構瘤。

擴散到肺部的其他癌癥：其他器官開始（如乳腺、胰腺、腎臟、皮膚）的癌癥有時可以擴散（轉移）到肺部，但這些都不是肺癌。例如，從乳房開始擴散到肺部的癌癥仍然是乳腺癌，而不是肺癌。治療轉移到肺癌的其他癌癥的方案是根據(jù)它的原發(fā)癌癥部位決定的。 

關于肺癌病理評估：

• 世界衛(wèi)生組織（WHO）腫瘤分類系統(tǒng)為肺腫瘤的分類提供了基礎，包括組織學亞型、分期因素、臨床特征、分子特征、遺傳學和流行病學。

• 小細胞肺癌（SCLC）是一種低分化的神經(jīng)內分泌腫瘤。區(qū)別于其他神經(jīng)內分泌腫瘤小細胞肺癌，特別是典型和非典型類癌，重要的差別在于流行病學、遺傳學差異，治療，和預后。

• 如有高質量的組織學樣本，小細胞肺癌可以通過高質量的H&E染色或保存完好的細胞學標本進行診斷。

• 當小細胞肺癌病理檢測的樣本有限的時候，免疫組化檢測對于小細胞肺癌的病理診斷有很大幫助。

確認小細胞肺癌的病理非常關鍵，因為小細胞肺癌對放化療反應良好，但很少適合手術治療。千萬不能與之和非小細胞肺癌搞混淆，否則臨床分期以及治療就都沿著這個錯誤的方向一路錯下去了。在病人開始肺癌治療之前，最好由專攻肺癌的、有經(jīng)驗的病理醫(yī)生檢查和/或會診確認病理。大多數(shù)肺部腫瘤可以通過光學顯微鏡（光鏡）的標準進行分類，但免疫組化和電子顯微鏡（電鏡）對于區(qū)分小細胞肺癌和非小細胞肺癌，以及分型來講是非常有用的技術。

小細胞肺癌組織學分類的變遷：

小細胞肺癌的組織學分類已經(jīng)發(fā)展了幾十年。最初，世界衛(wèi)生組織（WHO）將SCLC分為三種組織學亞型（燕麥細胞、中間細胞型、合并小細胞肺癌和非小細胞成分（通常是鱗狀細胞癌或腺癌））?？茖W家對這種分類系統(tǒng)進行了逐步修訂，試圖將組織病理學觀察與臨床行為聯(lián)系起來。

2004年世界衛(wèi)生組織（WHO）將中間細胞癌分類從小細肺癌中取消，增加了大細胞癌（LCC）的一個新變種，即大細胞神經(jīng)內分泌癌（LCNEC），LCNEC的生物學和臨床特征與SCLC相似。LCNEC以前是LCC的一個變種，被認為是屬于非小細胞肺癌（NSCLC），2015年世界衛(wèi)生組織（WHO）分組時將LCNEC歸為肺神經(jīng)內分泌癌。

世衛(wèi)組織WHO的分類系統(tǒng)確認神經(jīng)內分泌起源的肺惡性腫瘤如下：

• 小細胞肺癌SCLC

• 混合型小細胞肺癌SCLC，主要由SCLC組成，部分是非小細胞肺癌NSCLC

• 大細胞神經(jīng)內分泌癌LCNEC

• 典型和非典型類癌

對比非典型類癌和類癌，SCLC和LCNEC是高級別神經(jīng)內分泌腫瘤，非典型類癌和類癌分別是中級別和低級別惡性腫瘤。

小細胞肺癌的光學顯微鏡的表現(xiàn)：

病理診斷主要基于光學顯微鏡。小細胞癌的特征是小的“藍色”惡性細胞，大約是淋巴細胞的兩倍。標準的SCLC治療手段來治療合并亞型的患者是合適的。

小細胞肺癌是一種惡性上皮性腫瘤，其小細胞胞質少，細胞邊界不清，核染色質細顆粒狀，和不明顯的核仁。瘤細胞呈圓形、橢圓形或梭形，核成型，突出。有絲分裂計數(shù)高。經(jīng)典獨特的HE組織學染色（H&E）可能足夠識別小細胞肺癌；它是一個低分化腫瘤，歸屬于高級別神經(jīng)內分泌癌。

小細胞肺癌的免疫組化表現(xiàn)：

幾乎所有的小細胞肺癌的角蛋白、上皮膜抗原和TTF-1免疫組化陽性，絕大多數(shù)小細胞肺癌神經(jīng)內分泌指標表達陽性，如嗜鉻素A(CgA)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、CD56和突觸素。需要結合應用這些指標，因為在某些情況下，單一用某一個免疫組化指標時，不能很好的區(qū)分小細胞肺癌和非小細胞肺癌。

小細胞肺癌的多個免疫組化最好都做，以免誤診。我們就曾碰到過進行肺癌多學科會診的肺癌患者，曾在上海某肺部疾病?？漆t(yī)院就醫(yī)，據(jù)家屬講不是介入和影像科醫(yī)生做的穿刺（對此我們表示：真的有這種操作嗎？介入科或影像科醫(yī)生去哪里了？這種業(yè)務也要爭搶？），穿刺的部位也不對，穿刺樣本本來就不多，還全部拿去做基因檢測了，沒做必須的免疫組化。等到多學科會診的時候，會診的放療醫(yī)生、內科醫(yī)生和影像醫(yī)生一致認為：從影像和臨床癥狀來看不能排除小細胞肺癌的嫌疑，沒做免疫組化也無法進一步確認。當?shù)弥悄撤尾考膊？漆t(yī)院穿刺的，組織全部拿去做基因檢測沒有做免疫組化后，幾位專家彼此心照不宣的相似一笑：我們早就知道他們這種操作了！

小細胞癌的其他起源：

雖然95%小細胞癌起源于肺，它們也可以出現(xiàn)在肺的外部，包括鼻咽、胃腸道、泌尿生殖道。肺內和肺外小細胞癌有相似的臨床和生物學行為，都很容易導致廣泛的轉移擴散。

確定癌癥的分期是為了指導治療，同一病理類型不同分期的癌癥對應著不同治療方案，在明確癌癥臨床分期之前不建議開始任何抗腫瘤治療。癌癥的分期越準確越實用，對臨床指導意義越大。非小細胞肺癌采用的是TNM分期（可閱讀此前微信文章：一文讀懂肺癌TNM分期，明明白白自己的診斷和治療），但是小細胞肺癌主要采用分為兩期的分期系統(tǒng)—局限期和廣泛期這一分期系統(tǒng)，因這一分期系統(tǒng)的簡單性和臨床實用性，最初由退伍軍人肺癌研究組（VALSG）在1950年代后期臨床試驗中使用的小細胞肺癌（SCLC）分期，仍然是目前廣泛使用的分期系統(tǒng)，只是做了一些改進。這個簡單的分期系統(tǒng)對預后的重要性和對治療的影響，和TNM分期系統(tǒng)的價值類似，因為局限期患者需要接受根治性放化療和化療，而廣泛期的患者則接受單純化療，如有臨床指征則接受整合的或姑息性的放療。

在2007年，國際肺癌研究協(xié)會（IASLC）建議對非小細胞肺癌（NSCLC）的TNM分期系統(tǒng)進行修改，主要修改T和M的分類和描述，以及相應的分期分組。肺癌TNM分期系統(tǒng)的這些變化納入AJCC第七版（2010），以及2017年發(fā)布的第八版（2017），其中建議對NSCLC和NSCLC都進行TNM分期。

關于肺癌最新版的TNM分期可閱讀此前微信文章一文讀懂肺癌TNM分期，明明白白自己的診斷和治療，有助于大家了解TNM分期中T1-T4的定義。小細胞肺癌的TNM描述和定義和非小細胞肺癌一致，但是同一期別對應的生存不一樣。

小細胞肺癌分期：局限期和廣泛期分期系統(tǒng)，聯(lián)合TNM分期 

在確診時，約1/3的小細胞肺癌患者腫瘤局限于原發(fā)部位，縱隔或鎖骨上淋巴結。這些患者被認為是局限期（LD：Limited-stage Disease）。約2/3的患者腫瘤已經(jīng)擴散超出鎖骨上區(qū)，被認為是廣泛期（ED：Extensive-stage Disease）。相比其他類型的肺癌，小細胞肺癌對化療和放療更敏感；然而，由于小細胞肺癌在診斷時多數(shù)已經(jīng)擴散轉移，因此難以治愈。

局限期通常描述的是能夠被一個可耐受放療靶區(qū)完全覆蓋的小細胞肺癌，可以通過放療和化療治療，極少采用手術治療。局限期意味著癌癥：

• 局限于同側胸廓（肺的同一側）

• 可能擴散到同側肺部附近淋巴結，例如，在胸部中心或鎖骨以上

• 對應著TNM分期系統(tǒng)的I期至IIIB期（任何T，任何N，M0），但不包括同一肺葉內的多發(fā)結節(jié)的T3和不同肺葉內的多發(fā)結節(jié)的T4（范圍太大，一個放療靶區(qū)不能完全覆蓋）

• 小細胞肺癌的I-III期生存無法和非小細胞肺癌的I期-III期相比

廣泛期描述的是因癌癥擴散而無法在一個放療療程完全覆蓋的小細胞肺癌，此時通常只有化療才是最好的治療方案。廣泛期意味著癌癥可能已經(jīng)擴散到：

• 累及對側鎖骨上和對側肺門或遠離癌癥的淋巴結

• 或身體的其他部位，例如骨轉移，腦轉移，肝轉移等

• 或肺周圍的液體中可能有癌細胞（惡性胸腔積液或心包積液）

• 對應著TNM的IV期（任何T，任何N，M1）；或同一肺葉內的多發(fā)結節(jié)的T3和不同肺葉內的多發(fā)結節(jié)的T4。這是由于多個肺內結節(jié)，腫瘤播散太廣泛或有腫瘤/淋巴結體積太大，無法在一個可耐受的放療計劃中完全覆蓋這些靶區(qū)

因為大多數(shù)SCLC的文獻是基于VALSG的局限期或廣泛期患者的定義，這些定義通常用于臨床決策。然而，TNM分期系統(tǒng)用于選擇T1-2 N0 MO 患者，這些患者適合根治性手術和放療，這些小細胞肺癌患者不到5%。臨床研究已經(jīng)開始使用TNM分期系統(tǒng)，因為它使得對將來的預后和特定治療的評估更為精確。

局限期和廣泛期兩類分期方法有其簡單實用和非常科學的特點，如果把放療和另一種局部治療手段外科手術進行對比就不難理解這種分期方法的科學性。TNM分期最早是為了指導手術：可手術的vs不可手術的，絕大部分情況下只有病灶比較局限、癌癥沒有大面積轉移、可以在一次手術中整塊切除Enbloc resection的癌癥才適合手術治療；否則手術只會加速癌癥的轉移和擴散，縮短患者生存時間。小細胞肺癌的局限期和廣泛期的分期，指導的是否可以在一次根治性放療療程中覆蓋所有癌癥部位來進行區(qū)分的。上圖中的廣泛期肺癌，無論是遠處轉移到腦或肝，還是轉移到對側肺，都無法在一個療程中覆蓋，否則正常組織損傷極大，治療價值極為有限。

所有的小細胞肺癌患者，即使是那些影像檢查顯示為局限期的患者（根據(jù)VALSG的定義），都需要全身治療（即藥物治療），無論是作為主要治療或輔助治療。因此，小細胞肺癌分期主要為局限期疾病患者的胸部放療提供了治療指南。完整的分期包括病史和體格檢查；胸部增強CT掃描，腹部CT或腹部磁共振掃描（肝和腎上腺）；腦部磁共振MRI（首選）或腦部CT掃描，這些本文前面皆有介紹。然而，一旦病人被發(fā)現(xiàn)是廣泛期疾病（主要治療是化療），除了腦部磁共振之外，進一步的分期檢查是可選的，不是必須的，不影響治療的選擇（因為只要確診廣泛期，基本上初始治療只有化療可選，沒有其他選擇）。但如果經(jīng)濟上沒有問題，還是建議完成進一步分期檢查需要的診斷，例如PETCT等，主要是能從心理上獲得進一步的確認，并獲得更多信息。

在少于5%的小細胞肺癌患者中，骨髓受累是廣泛期疾病的唯一轉移部位。如果懷疑是局限期患者，PET / CT掃描可以用來評估遠處轉移。如果PET/ CT結果可疑或不可執(zhí)行，可接受骨掃描進一步明確轉移情況。

因為SCLC的癌細胞代謝高度活躍，PET掃描可以提高小細胞肺癌患者分期的準確性。PET / CT優(yōu)于單獨PET掃描。約19%的接受了PET掃描的患者分期從局限期升期到了廣泛期，而只有8%的患者從廣泛期降期到局限期；對大多數(shù)轉移部位，PET/CT優(yōu)于標準的CT或MRI掃描；然而，PET / CT檢查腦轉移不如腦部MRI（首選）或CT。根據(jù)報道，約27%的患者在PET檢查后治療發(fā)生了變化，主要是因為胸內病灶檢出增多，放療靶區(qū)需要包括的范圍發(fā)生了變化。盡管PET/CT似乎能提升小細胞肺癌分期的準確性，對于PET/CT檢測到的導致升期的病變部位，還是必須進行病理活檢確認。（注：在我國，雖然醫(yī)院醫(yī)生開的檢查叫PET檢查，但基本上都是PET/CT，很少單獨進行PET檢查的）

在手術切除前，對于那些似乎臨床分期為T1–2，N0, M0的患者，需要通過縱隔病理分期來確認PET / CT掃描結果。然而，如果病人不適合手術治療或者適合非手術治療，不必進行縱隔的病理分期。侵襲性縱隔分期可以通過常規(guī)的縱隔鏡檢查或微創(chuàng)技術來進行，如經(jīng)食管超聲內鏡引導下細針穿刺活檢（EUS-FNA），支氣管內超聲引導針吸活檢術（EBUS-TBNA），或電視輔助胸腔鏡手術（VATS）。

如果胸腔積液足夠多，可以通過超聲引導安全的獲得胸腔積液，建議進行胸腔穿刺術和細胞病理學分析。如果胸腔穿刺術沒有發(fā)現(xiàn)惡性細胞，可以考慮胸腔鏡來證實胸膜受累與否，胸膜受累表明是廣泛期。如下情況中，應排除積液作為分期的一個指標：1）如果胸腔積液的多次細胞學檢查結果都是陰性的；2）如果積液不是血性的，也不是滲出液；3）如果臨床判斷提示積液和癌癥不直接相關。心包積液在分期中的使用以上同樣的標準。

因為小細胞肺癌進展迅速，因此分期不應只關注有癥狀的疾病部位或實驗室檢查所建議的部位。沒有出現(xiàn)骨痛或堿性磷酸酶異常的患者中，骨掃描陽性率高達30%。如果PET / CT模棱兩可的話，骨掃描可能是合適的。腦部掃描（首選MRI）診斷10%至15%的患者有中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）轉移，其中約30%患者沒有相關腦轉移癥狀。

腦轉移瘤的早期治療可減少慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)生率，已證實其對沒有出現(xiàn)腦轉移癥狀患者早期診斷的有效性，即腦部增強MRI是一定要做的。由于小細胞肺癌的侵襲性，進行分期所需要的檢查不應延誤治療超過1周的時間；否則，許多患者可能在檢查到治療的間隔期間病情加重，伴隨體力狀態(tài)（PS）顯著下降。因此，一旦病理確認是小細胞肺癌，家屬要和醫(yī)生協(xié)商如何盡快把明確分期的檢查做完。

小細胞肺癌局限期和廣泛期分期示例

上述為小細胞肺癌局限期示例，關鍵詞見紅色標記。

上述為小細胞肺癌廣泛期示例，關鍵詞見紅色標記。

不管分期如何，盡管過去25年的診斷和治療有所改善，SCLC患者目前的預后并不令人滿意。SCLC是所有胸部腫瘤中最有侵襲性的，如果不進行治療，其中位生存期僅為2至4個月。在治療開始后的2年中，大約只有10%的小細胞肺癌患者疾病能有效的控制，大多數(shù)病人在這一時期復發(fā)。小細胞肺癌5年總體生存率為5%～10%。

小細胞肺癌的一個重要預后因素是疾病的累及程度。局限期患者生存比廣泛期預后更好。根據(jù)報道，局限期的患者接受當前規(guī)范化治療后，中位生存期為16到24個月，5年生存率為14%。局限期的吸煙者最好在接受聯(lián)合療法前戒煙，因為持續(xù)吸煙可能危及生存。

在廣泛期患者中，接受當前規(guī)范化治療后，中位生存期為6至12個月，但長期無病生存率是非常罕見的。

對于具有良好的體力狀態(tài)、對放化療有完全反應或良好部分反應的局限期患者或對化療有完全反應或良好的部分反應的廣泛期患者中，預防性全腦照射PCI能防止中樞神經(jīng)系統(tǒng)復發(fā)，提高患者生存率。胸部放療也可以改善這些患者的長期預后。

關于預防性腦照射，目前更先進的調強放療技術可以很好的保護腦內的海馬功能區(qū)，建議參考文章：海馬保護的托姆刀（Tomotherapy）全腦放療。

小細胞肺癌不同分期的生存率：

下面的數(shù)字是根據(jù)1988至2001年間被確診為小細胞患者的數(shù)據(jù)，計算出的相對存活率。這些存活率是基于當時使用的TNM分期系統(tǒng)，后來對最新版本進行了輕微修改。因此，最新的分期系統(tǒng)的生存數(shù)字可能略有不同。

I期SCLC患者的5年相對存活率約為31%。

II期SCLC患者的5年相對存活率約為19%。

III期SCLC患者的5年相對存活率約為8%。

擴散到身體其他部位小細胞肺癌通常很難治療。IV期SCLC相對5年生存率約為2%。

這些存活率只是估計，無法預測任何個體會發(fā)生什么

預后因素：

體力狀態(tài)不佳（PS 3 - 4），廣泛期疾病，體重減輕，以及和多種疾病相關的標記物（如乳酸脫氫酶（LDH））是最重要的不利預后因素。在局限期患者中，女性、年齡小于70歲、LDH正常、和I期疾病患者預后較好。在廣泛期疾病的患者中，年紀輕，體力狀態(tài)良好，肌酐水平正常，LDH正常，和單一轉移部位，是良好的預后因素。

小細胞肺癌主要以放化療為主，手術很少參與到小細胞肺癌的治療中。放射療法使用高能射線（如X射線）或粒子線殺死癌細胞。

什么時候使用放射療法？

根據(jù)小細胞肺癌（SCLC）的分期和其他因素，放射治療可能在如下幾種情況下使用：

• 胸部放療：在局限期小細胞肺癌，可以同時給予放療和化療來治療胸部腫瘤和淋巴結。同時給予化療和放療一起被稱為同步放化療。如果可以耐受，放療最好從第一次或第二次化療開始。

• 胸部放療：化療結束后也可給予放射治療。這有時用于治療廣泛期小細胞肺癌，化療后再放療（序貫放化療）也可用于局限期無法耐受同步放化療的患者。

• 預防性全腦放療PCI：小細胞肺癌經(jīng)常擴散到大腦，可以給大腦進行放療以幫助降低癌癥擴散的機會，這就是所謂的預防性全腦照射PCI。這最常用于治療局限期SCLC患者，但它也可以幫助一些廣泛期SCLC患者。

• 姑息性放療：放療可以用來縮小腫瘤，緩解（減輕）肺癌癥狀，例如疼痛、出血、吞咽困難、咳嗽、呼吸急促，以及其他器官擴散轉移引起的問題例如腦轉移和骨轉移。

放射治療的類型：

通常用于治療小細胞肺癌的類型是外放射治療（EBRT），即從身體外部釋放輻射并將其集中在癌癥上。

在治療開始之前，需要接受定位CT掃描，放療醫(yī)生和團隊需要仔細評估，以找到正確的角度將射線瞄準腫瘤，并給出適當?shù)妮椛鋭┝?。也就是放療醫(yī)生進行放療靶區(qū)的勾畫（照射的范圍），給出放療的劑量，而放療物理師通過計劃設計將之進行實現(xiàn)，使得放療加速器能按照給定的照射范圍給出合適的照射劑量。

下圖是一位小細胞肺癌患者的靶區(qū)勾畫，大家可以大致理解一個放療療程照射靶區(qū)可以完全覆蓋的意思，其中紅色的是肺內腫物的GTV，粉色是淋巴結的GTV，藍色是PTV。

GTV是腫瘤區(qū)（gross tumor volume），指腫瘤的臨床病灶，通過臨床檢查、CT/MRI/PET能夠診斷出的、可見的、具有一定形狀和大小的惡性病變的范圍。包括原發(fā)灶、轉移淋巴結和其他轉移灶。

PTV是計劃照射靶區(qū)（Planning Target Volume ），因此需要考慮微轉移以及多次照射時體位的偏差和呼吸運動對靶區(qū)的影響，因此會比GTV范圍要大。

放療很像接受X光檢查，但輻射更強烈。放療本身是無痛的，無需麻醉。每次治療只持續(xù)幾分鐘到十幾分鐘，雖然擺位時間-讓患者進入固定放療姿勢-通常需要更長的時間。

通常，放射治療作為小細胞肺癌初始治療的一部分，每天一次或兩次，每周5天，療程持續(xù)3至7周。放療緩解癥狀和預防性全腦照射療程更短，通常不到3個星期。

近年來，新的外照射技術已被證明有助于醫(yī)生在更精準的治療肺癌的同時降低對附近的健康組織的輻射暴露。這些措施包括：

• 三維適形放射治療（3D-CRT）：三維適形放療采用專用的計算機程序來精確找出腫瘤的位置。輻射光束是從幾個方向瞄準腫瘤的，這樣就降低了對正常組織的損傷。

• 調強放射治療（IMRT）：IMRT是一種先進的三維治療方法。它使用電腦驅動的機器，在病人接受放療時移動。隨著光束從幾個角度形成并瞄準腫瘤，光束的強度可以調整，以限制到達附近的正常組織劑量。如果腫瘤靠近脊髓等重要結構，這種技術最常用?，F(xiàn)在許多主要的癌癥中心都使用IMRT。

• 調強放射治療的一個實現(xiàn)方式是容積調強（VMAT）技術。VMAT使用機器繞著身體旋轉一圈時，能迅速地進行調強照射。每次治療只需幾分鐘。

總體來講，三維放療是最基本的要求，調強放療技術更為優(yōu)越，建議病人尋求質量更好的放療，取得更好的療效，降低副作用。

放射治療可能的副作用，放射治療的常見副作用包括：

• 治療部位的皮膚變化，程度從輕微發(fā)紅到起泡和脫皮

• 脫發(fā)（僅僅在接受照射部位）

• 疲勞

• 惡心和嘔吐

• 食欲不振和體重減輕

這些副作用大部分在治療后消失，但有些可以持續(xù)很長時間。當接受同步放化療時，副作用往往更嚴重。

胸部的放射治療可能會損傷肺部，可能導致咳嗽、呼吸困難和呼吸急促（嚴重的會發(fā)生放射線肺炎）。這些通常在治療結束后有所改善，但有時不會完全消失。

食管位于胸腔中間，可能會暴露在輻射中，這可能在治療中或治療結束后短期內導致咽喉痛和吞咽困難（放射性食管炎）。這可能會讓人很難吃除了軟食物或液體以外的東西。

預防性全腦放療PCI：

在化療后癌癥縮小的病人中，頭部的放療降低了癌癥擴散到大腦的風險。這就是所謂的預防性腦照射（PCI），它已被證明延長這些患者的生命。

對大腦大區(qū)域的放射治療有時會導致記憶力喪失、疲勞、頭痛、思考困難或性欲減退。通常這些癥狀相比那些已經(jīng)擴散到大腦的癌癥是很輕微的，但它們會影響生活質量。關于預防性腦照射，目前更先進的調強放療技術可以很好的保護腦內的海馬功能區(qū)，建議參考文章：海馬保護的托姆刀（Tomotherapy）全腦放療。

了解更多關于放療信息可閱讀文章腫瘤放療深度科普：重要常識和基本概念；搞清楚放療流程，明明白白的接受放療；放療的歷史、現(xiàn)狀和未來：為腫瘤病人謀福利；放療副作用深度科普之一：概述篇

化療是將抗癌藥物注入靜脈或口服。這些藥物進入血液并進入全身，使這種治療對身體任何部位的癌癥都有用。

什么時候可以接受化療？

化療通常是治療小細胞肺癌（SCLC）的一部分。這是因為小細胞肺癌通常在發(fā)現(xiàn)的時候已經(jīng)擴散（即使在影像檢查中看不到擴散），而其他的治療，如外科手術或放射治療，都是局部的，不會到達有癌細胞的所有部位。

對于局限期SCLC患者，化療常伴隨放射治療。這就是所謂的同步或序貫放化療。

對于廣泛期SCLC患者，單純化療是主要治療手段（盡管有時也有放射治療）。

一些總體健康狀況不好的病人可能不能耐受劇烈的化療。但年齡本身并不是不接受化療的理由。

治療小細胞肺癌的藥物

SCLC一般采用化療藥物聯(lián)合治療，和非小細胞肺癌的化療藥物不一樣。最常用的化療方案是依托泊苷或伊立替康加鉑類藥物如順鉑或卡鉑，最常用的組合：

• 順鉑和依托泊苷

• 卡鉑和依托泊苷

• 順鉑和伊立替康

• 卡鉑和伊立替康

醫(yī)生按周期給予化療，經(jīng)過一段時間的治療（通常1至3天）后休息一段時間，給身體恢復的時間。每個周期一般持續(xù)3至4周，初始治療通常為4到6個化療周期。

對于局限期小細胞肺癌患者，在幾周內每天給予化療加放療。廣泛期癌癥患者一開始需要接受3至4個月的化療。

如果癌癥在治療期間惡化，或治療結束后復發(fā)，可能會使用其他化療藥物。藥物的選擇在一定程度上取決于癌細胞是多久再次復發(fā)生長的。（癌癥復發(fā)間隔的時間越長，對進一步治療就越有可能有反應。）

• 如果癌癥在治療后6個月以上復發(fā)，它可能會再次對第一次使用的化療藥物作出反應，因此可以再次嘗試。

• 如果癌癥復發(fā)短于6個月，或者在治療期間癌細胞持續(xù)增長，用同樣的藥物進行進一步治療可能不會有幫助。如果再給化療，大多數(shù)醫(yī)生更喜歡用一種不同的藥物來治療副作用。最常使用的是拓撲替康，可以通過靜脈（IV）給與或口服。

進展或復發(fā)的小細胞肺癌很難治療，所以如有可能，參與新療法的臨床試驗可能對某些人是一個好的選擇。

化療可能的副作用

化療藥物會引起副作用。這取決于所給藥物的種類和劑量以及治療的時間。化療中一些常見的副作用包括：

• 脫發(fā)

• 口腔潰瘍

• 食欲不振

• 惡心和嘔吐

• 腹瀉或便秘

• 感染機會增加（由于白血球過少）

• 容易挫傷或出血（血小板過少）

• 疲勞（紅細胞過少）

這些副作用通常在治療后消失。有很多方法可以減輕這些副作用。例如，藥物有助于預防或減輕惡心和嘔吐。

有些藥物可能有特定的副作用。例如:

• 順鉑和卡鉑等藥物可損傷神經(jīng)末梢，這叫做周圍神經(jīng)病變。它有時會導致癥狀（主要在手和腳），如疼痛，燒灼感或刺痛感，對冷或熱的敏感性或虛弱。大多數(shù)人的這種情況在治療結束后消失或好轉，但在某些人中可能持續(xù)很長時間。

• 順鉑也可能導致腎臟損害。為了防止這種情況發(fā)生，醫(yī)生在給藥前和之后給病人靜脈注射大量靜脈輸液（靜脈水化）。

了解更多關于化療的信息信息可閱讀文章化療相關的營養(yǎng)和飲食支持；腫瘤患者的骨髓抑制及家庭自我護理；癌癥化療深度科普系列之一：基本概念；癌癥化療深度科普系列之二：化療的副作用、應對及管理；癌癥化療深度科普系列之三：如何照顧化療的患者？；癌癥化療深度科普系列之四：口服化療藥；如何預防和控制放化療引起的惡心和嘔吐？

外科手術很少作為小細胞肺癌（SCLC）的主要治療手段之一，因為癌癥通常在被發(fā)現(xiàn)時就已經(jīng)擴散了。

偶爾（不到5%的患者），小細胞肺癌確診是僅有單發(fā)肺腫瘤，沒有擴散到淋巴結或其他器官，此時手術可能是這些早期癌癥的一個選擇，通常在術后還需要接受額外的治療（化療，通常伴隨放療）。

如果小細胞肺癌在非常早期（T1/T2，N0，M0），可能可以通過手術治療，那么首先要做肺功能檢查，看看患者在手術后是否還能保留足夠的健康肺部組織。其他檢查包括檢查心臟（心電圖）和其他器官的功能，以判斷患者是否足夠健康能夠耐受手術。

因為外科手術對絕大多數(shù)小細胞肺癌（超過95%的患者）毫無幫助，醫(yī)生也要確保癌癥還沒有擴散到肺的淋巴結。這是為什么在術前常常需要進行縱隔鏡檢查或其他檢查來確認的原因。如果癌細胞已經(jīng)擴散到淋巴結，另一個肺和/或遠處，那么手術不會有任何幫助，反而加速患者死亡。

肺癌外科手術的類型

可以用不同的手術治療小細胞肺癌：

• 全肺切除術：這個手術切除了整個肺。

• 肺葉切除：肺有5個肺葉（右肺3個，左肺2個）。在這個手術中，有腫瘤的整個肺葉被切除。

• 肺段切除或楔形切除術：在這些手術操作中，僅僅有腫瘤的肺葉部分，而不是整個肺葉被切除。

• 袖狀切除術：一段大氣管被切除，并對肺進行復位。

一般來說，如果極少數(shù)I期的小細胞肺癌患者（不到所有SCLC患者的5%）有手術適應征，如果可以的話那么肺葉切除是首選的手術操作，因為相比肺段或楔形切除術，肺葉切除提供了一個更好的機會來切除所有癌細胞（不要盲目迷信微創(chuàng)手術）。

在這些手術中，附近的淋巴結也被切除來尋找可能的癌癥擴散。這些手術需要全身麻醉，通常是通過胸側肋骨之間的手術切口進行開胸手術。

當患者從手術中醒來時，醫(yī)生會從胸腔中插入一根管子并鏈接在一個特殊的吸引器上，以使肺部多余的液體和空氣排出體外。一旦液體和空氣泄漏停止，醫(yī)護人員會撤除引流管，大多數(shù)人在手術后大約要在醫(yī)院住院一個星期左右。

肺癌外科手術的可能風險和副作用：

肺癌手術是一個大型手術，可能有嚴重的副作用，這就是為什么外科手術并不適合每個患者的原因。雖然所有的手術都有一定的風險，但風險在一定程度上取決于手術的范圍，手術團隊的水平和病人的健康狀況。

手術中和術后不久可能出現(xiàn)的并發(fā)癥包括麻醉反應、失血過多、腿部或肺部的血液凝塊（會造成嚴重的致命的肺栓塞）、傷口感染和肺炎。在極少數(shù)情況下，患者可能沒法從手術中幸存下來。

從肺癌手術中恢復通常需要幾個星期到幾個月的時間。開胸手術時，外科醫(yī)生必須展開肋骨到達肺部，所以手術切口附近的部位會在手術后疼痛一段時間?；颊呋顒訉⒅辽贂芟抟粋€月。

如果除了癌癥外，患者的肺部狀況良好，如果一個肺葉甚至整個肺都被切除了，患者通?？梢栽谝欢螘r間后恢復正常的活動。

如果患者還有另一種肺病，如肺氣腫或慢性支氣管炎（在重度吸煙者中很常見），患者可能會在手術后出現(xiàn)呼吸短促。

了解更多關于外科手術的信息可閱讀文章史上最強癌癥外科手術科普；腫瘤外科學進化簡史：為患者謀福利。

由于實用原則，小細胞肺癌（SCLC）常被分為局限期或廣泛期。在大多數(shù)情況下（約2/3的患者），小細胞肺癌在發(fā)現(xiàn)的時候已經(jīng)擴散（即使在影像檢查中沒有發(fā)現(xiàn)擴散），所以如果病人一般情況良好的話，化療通常是治療的一部分。小細胞肺癌的治療以放療和化療為主，極少數(shù)情況下手術。治療方案主要因臨床分期而異。

如果患者吸煙，此時能做的最重要的事情之一就是戒煙。研究表明，診斷肺癌后停止吸煙的患者往往比不吸煙的患者有更好的結果。

肺癌病人，包括小細胞肺癌病人就診的首診醫(yī)生（或內科醫(yī)生推薦的第一個接診醫(yī)生）一般均為外科醫(yī)生。外科醫(yī)生在小細胞肺癌中治療的地位非常有限，因小細胞肺癌進展較快，極少數(shù)病人（少于5%）在就診時是T1、T2期（有手術的可能性）。因而建議病人就診后，一定要明確病理診斷（是否是肺癌，是小細胞還是非小細胞肺癌）和分期，是幾期？是局限期還是廣泛期？具體的T、N、M是什么？不管有沒有手術的適應征，建議咨詢其他肺癌專業(yè)的醫(yī)生，包括放療醫(yī)生和化療醫(yī)生。切記，首診醫(yī)生不一定是你應該接受治療的醫(yī)生，不適合手術接受了開刀，會縮短壽命，增加花費，增加痛苦，百害而無一利。

一、局限期SCLC治療

1、I期小細胞肺癌

如果肺部只有一個小腫瘤，并且沒有淋巴結或其他地方癌癥轉移的證據(jù)，醫(yī)生可能會建議手術切除腫瘤和附近的淋巴結。

很少（少于5%）有小細胞肺癌患者適合這種治療方法。如果患者健康狀況良好，能承受全部或部分肺切除，這可能是一種選擇。

在手術前，醫(yī)生需要通過縱隔鏡檢查或其他檢查看癌癥是否擴散到胸部的淋巴結，如果癌細胞已經(jīng)擴散，手術不是一個好的選擇。

患者手術后一般接受化療。如果在被切除的淋巴結中發(fā)現(xiàn)癌癥，通常也建議放射治療。放療通常是在給與化療時同步進行的。雖然這增加了治療的副作用，但比序貫放化療更有效。如果患者除了癌癥外患有嚴重的肺部疾病或其他嚴重的健康問題，可能不能接受放射治療。

在大約一半的SCLC患者中，如果不采取預防措施，癌癥最終會擴散到大腦。由于這個原因，患者需要接受頭部放射療（稱為預防性全腦照射或PCI）來防止這種情況。這種放療通常是在低劑量下進行的。然而，有些病人可能出現(xiàn)輻射的副作用。

2、其他局限期小細胞肺癌

對于大多數(shù)局限期SCLC患者，外科手術不是一個選擇，因為腫瘤太大，不能輕易的整塊切除，或者已經(jīng)擴散到附近的淋巴結或肺部的其他地方。如果患者整體健康狀況可以，標準的治療方法是化療的同時給予胸部放療（稱為同步放化療）。化療藥物通常是依托泊苷加順鉑或卡鉑。

對比序貫放化療（化療結束后再放療），同步放化療可以幫助局限期小細胞肺癌患者活得更長，給他們更好的生存機會。缺點是，這種組合比單獨化療或放療更容易產(chǎn)生副作用。

那些無法耐受同步放化療的患者通常先接受化療，后續(xù)可能會伴隨著胸部放療。

如果沒有采取任何預防措施，大約一半的小細胞肺癌會擴散到大腦。如果癌癥對最初的治療有很好的反應，患者可以接受頭部放療（預防性全腦照射或PCI）來預防阻止這種情況。放射劑量通常比癌癥擴散到大腦時使用的劑量低，但有些病人仍然有輻射的副作用。

大多數(shù)接受化療（伴隨或不伴隨放療）的局限期SCLC患者，腫瘤會明顯縮小。在許多情況下，癌癥會縮小到影像檢查中無法觀察到的地步。但不幸的是，對大多數(shù)人來說，癌癥會在某個時候復發(fā)。

因為這些癌癥很難治愈，所以對于一些人來說，參加新療法的臨床試驗可能是一個好的選擇。

二、廣泛期小細胞肺癌的治療

廣泛期小細胞肺癌已廣泛擴散，初始治療時手術或放療是沒有用的。如果廣泛期小細胞肺癌患者健康狀況良好，化療通?？梢钥s小癌癥，治療相關癥狀，并幫助患者活得更長。

最常見的化療方法是依托泊苷加順鉑或卡鉑。大多數(shù)人在化療后會明顯地縮小癌癥，有些人在影像學檢查中看不到癌癥。不幸的是，在幾乎所有廣泛期小細胞肺癌患者癌癥都會復發(fā)。

如果癌癥對化療反應良好，可以給胸部放療。這可以幫助廣泛期小細胞肺癌患者延長生存時間。腦部放療（預防性全腦照射PCI）有助于防止癌癥在大腦中的進展。

因為這些癌癥很難治療，化療藥物和聯(lián)合用藥以及其他新療法的臨床試驗對某些人來說可能是一個好的選擇。

如果肺部內的腫瘤生長導致呼吸急促或出血，放療或其他類型的治療，如激光手術，有時可能是有益的，如果癌癥擴散到骨頭或大腦，放射治療也可以用來緩解癥狀。

如果患者整體健康狀況不佳，可能無法承受標準劑量化療的副作用。如果是這樣的話，醫(yī)生可能會給與小劑量的化療或姑息/支持治療。這包括治療患者可能有的任何疼痛，呼吸問題，或其他癥狀。

三、癌癥進展或復發(fā)后的治療：

如果癌癥在治療期間或恢復期間繼續(xù)生長，任何進一步的治療都要取決于癌癥的位置和程度，已經(jīng)接受的治療方法，患者健康狀況和患者進一步治療的愿望。在開始治療之前，要了解任何進一步治療的目標，無論是試圖治愈癌癥，減緩癌癥的生長，或幫助緩解癥狀，以及益處和風險的可能性，這一點在任何治療決策中都是很重要的。

如果癌癥在化療期間繼續(xù)生長，可能會嘗試另一種化療方法，盡管這種方法可能不會有效。對于初次治療結束后恢復的癌癥，化療藥物的選擇取決于癌癥緩解的時間。

姑息療法或支持療法，旨在減輕癥狀，改善一個人的生活質量。

患有小細胞肺癌的人常常受益于姑息性治療，幫助緩解癌癥引起的問題。例如，患有晚期肺癌的人可能會呼吸困難。這可能是由許多原因引起的，包括肺部積液或被腫瘤阻塞的呼吸道。雖然用化療或其他藥物治療癌癥可能有助于治療，但也可能需要其他治療方法。

一、治療被腫瘤阻塞的氣管：

腫瘤有時會長入肺部的器官，阻塞呼吸道，引起肺炎或呼吸急促等問題。有時可用放射治療來治療，但也可以使用其他療法。

1、激光治療：

激光有時可以幫助打開被腫瘤堵塞的氣管，幫助人們更好地呼吸。

患者通常是在全身麻醉下接受這種治療。激光在支氣管鏡的末端，通過咽喉到達腫瘤旁邊。然后醫(yī)生把激光束對準腫瘤，把它燒掉。如果需要，這種治療通?？梢灾貜?。

2、支架置入術：

如果肺部腫瘤長入呼吸道并導致問題，有時可使用支氣管鏡在氣管中放置一個硬硅膠或金屬管，即支架，以幫助保持通暢。這通常是在其他治療方法后無效后再進行的。

二、治療肺部積液

有時液體會在肺部胸腔里形成胸腔積液。它能壓迫肺部并導致呼吸困難。

1、胸腔穿刺術

這樣做是為了排出液體。在這個過程中，醫(yī)生會通過局部麻醉麻木胸腔中的相關部位，然后在肺和肋骨之間放置一個空心針頭來排出液體。通常使用超聲波引導針進入胸腔引流液體。

2、胸膜固定術

這個過程可能是為了去除積液并防止它再次集聚。

這樣做的一個方法是在胸壁上做一個小切口，在胸腔中放置一個空心管（胸導管）來去除液體。然后通過導管將一種物質注入胸腔，使肺（內臟胸膜）和胸壁（壁胸膜）粘在一起，密封空間并限制進一步的液體集聚。許多物質可用于此，如滑石粉、抗生素強力霉素或類似博萊霉素的化療藥物。這些管子常常被放置幾天，以排出可能收集的任何新液體。

另一種方法是在手術中把滑石粉吹到肺部周圍的空間。這是通過使用胸腔鏡小切口完成。

3、胸部置管

這是控制胸腔積液的另一種方法。導管的一端（一個細的、柔軟的管子）通過皮膚上的一個小切口放在胸腔里，另一端被留在身體外面。一旦到位，導管可以連接到一個特殊的瓶子或其他設備，使液體定期排出。

三、治療心包積液

肺癌有時會擴散到心臟周圍區(qū)域。這會導致心臟周圍形成心包積液，這會壓迫心臟并影響心臟的正常運作。

1、心包穿刺術

在這個過程中，液體通過放置在心臟周圍空間的針頭排出。這通常是通過心臟超聲引導針來進行操作的。

2、心包開窗術

這樣做可以防止液體再次堆積起來。在手術過程中，心臟周圍的一塊囊（即心包）被切除使液體流入胸腔或腹部。

肺癌是男性和女性死亡的主要原因，當然引起了人們的極大關注和對藥物研發(fā)的投入。然而，盡管非小細胞肺癌（NSCLC）治療發(fā)展迅速，其中重大的進展包括靶向藥物和免疫治療，小細胞肺癌（SCLC）30多年來卻缺乏有效的治療方法。超過60個藥物在SCLC的臨床試驗都失敗了，這包括VEGF受體，mTOR，EGFR抑制劑，HGF和P53腫瘤疫苗，小細胞肺癌長期以來被認為是肺癌藥物研發(fā)的敗家子，被稱為“新藥研發(fā)的墳墓”。

但近些年藥物研發(fā)有些進展，正在評估新的藥物以改善小細胞肺癌（SCLC）患者的預后。人們對免疫療法治療小細胞肺癌充滿熱情，雖然分子靶向治療尚未取得成功，但這可能是由于這些研究中未經(jīng)選擇的患者群體造成的。隨著小細胞肺癌基因組特征的不斷發(fā)展，我們有理由樂觀地相信，驅動基因突變將導致成功的靶向治療。

一、免疫治療

復發(fā)性小細胞肺癌的免疫治療數(shù)據(jù)是混合的。在兩個治療復發(fā)性小細胞肺癌的I/ II期臨床試驗中，keynote-028 與抗PD-1抗體，pembrolizumab，以及CheckMate 032研究與抗PD-1抗體，Nivolumab加/不加CTLA-4抑制劑ipilimumab，觀察到了持久的應答率。在隨機試驗CheckMate032中，nivolumab的客觀反應率為11%（鉑類敏感和耐藥的疾病的客觀反應率分別為13%和8%），nivolumab +ipilimumab的客觀反應率為 25%（鉑類敏感和耐藥的疾病的客觀反應率分別為25%和24%），而nivolumab的中位總生存期為4.1個月，nivolumab + ipilimumab組合的中位總生存為7.9個月。

然而，毒性的風險在聯(lián)合治療中很顯著：在CheckMate 032研究中，16%的患者由于治療相關的不良事件而停止治療，有3個免疫相關死亡發(fā)生（因為肺炎、重癥肌無力、腎上腺衰竭）。任何級別的治療相關不良事件發(fā)生率分別為：聯(lián)合療法為82%，單獨nivolumab為60%；3/4級嚴重不良事件發(fā)生率為：聯(lián)合治療為33% vs僅nivolumab治療為 14%。

此外，雙盲的III期研究中，伊匹單抗加依托泊苷和順鉑，對比單純化療，并沒有延長總生存期。

總的來說，復發(fā)性小細胞肺癌的免疫治療，特別是在鉑類耐藥或難治復發(fā)性小細胞肺癌，挑戰(zhàn)是雙重的：（1）由于較高的疾病負擔和疾病進展的速度，抗腫瘤反應起效的時間通常高達3–6個月，可能超過患者的總生存時間；（2）由于多種副腫瘤性免疫介導性綜合征如腦炎、重癥肌無力已經(jīng)與小細胞肺癌相關，檢查點抑制劑治療的患者可能發(fā)展危及生命的免疫相關的毒性的風險更高。

二、抗體偶聯(lián)藥物（ADC）

抗體偶聯(lián)藥物的目的是降低毒性，提高藥物的治療指數(shù)，包括（1）針對癌細胞的抗原的抗體（2）連接物，和（3）細胞毒性劑。

1、Rovalpituzumab Tesirine (Rova-T)

Rova-T是一種抗體偶聯(lián)藥物，能識別δ樣蛋白3（DLL3），一種NOTCH配體，它在大約三分之二的SCLC癌細胞表面有表達，但健康的細胞不表達；在一個有79個一線或二線治療失敗后的復發(fā)小細胞肺癌患者的臨床試驗中，DLL3高表達的患者有反應，不論鉑類藥物的敏感性如何；然而，在Rova-T試驗患者的中位生存期為5.8個月，比小細胞肺癌三線治療的歷史平均存活期4.7個月延長了1.1個月，這表明患者更難治療的、三線或三線之外耐藥的/難治性SCLC實際上的生存可能比5.8個月還要差。此外，26%的接受Rova-T治療的患者發(fā)生了3級及以上毒性反應。

2、Sacituzumab Govitecan (IMMU-132)

IMMU-132是一種抗體偶聯(lián)藥物（ADC），包括約8個SN-38分子，拓撲異構酶-1抑制劑的活性代謝產(chǎn)物，喜樹堿（伊立替康），與結合TROP-2的抗體偶聯(lián)，TROP-2是一種鈣轉導跨膜糖蛋白，在大多數(shù)上皮性腫瘤中廣泛表達，包括小細胞肺癌。在可評價的49例復發(fā)性轉移性小細胞肺癌患者的II期臨床試驗中，既有鉑類敏感也有鉑類耐藥的，據(jù)報道總應答率為14%（7/49確認部分緩解），臨床獲益率為35%（17/49），中位總生存OS為7.5個月。正如預期的一樣，SN-38的3級4級毒性反應包括中性粒細胞減少（34%），疲勞（13%）和腹瀉（9%）。IMMU-132在SCLC藥品審批中獲得了FDA快速通道指定。

三、PARP抑制劑

人們已經(jīng)知道SCLC過量表達PARP蛋白，因此PARP抑制劑（包括veliparib）在SCLC的應用一直在研究中。在II期93例復發(fā)的小細胞肺癌患者中研究替莫唑胺（TMZ）聯(lián)合Veliparib對比TMZ單獨治療，對比TMZ單獨，Veliparib / TMZ響應率顯著提升（39% vs. 14%，P = 016）。然而，兩組之間中位總生存期差異不顯著（8.2個月vs 7個月，P = 50），3 / 4級血小板減少和中性粒細胞減少通常更多發(fā)生在Veliparib / TMZ聯(lián)合組，兩組分別為50% vs 9%，以及31% vs 7%。出真是檢測出的高水平的SLFN 11，有缺陷的DNA損傷修復的一個標記物，僅僅在Veliparib / TMZ組和更好的總生存率有關。

四、lurbinectedin轉錄抑制劑。

多柔比星+lurbinectedin組合（PM1183），目前在600例一線鉑類雙藥聯(lián)合治療失敗后的SCLC患者中進行III期臨床研究（ATLANTISNCT02566993）。III期臨床試驗遵循I期劑量遞增研究，其中I期在21例小細胞肺癌患者中的總反應率和完全應答率分別為67%和10%。然而，毒性是一個問題：由于I期試驗的3/4級中性粒細胞減少發(fā)生率為96%，3級的發(fā)熱性中性粒細胞減少發(fā)生率為24%，4級發(fā)熱性中性粒細胞減少發(fā)生率為5%，III期臨床試驗需要預防性G-CSF的支持。

目前在III期600例患者的研究調查（亞特蘭蒂斯nct02566993）第二株SCLC患者第一線鉑雙峰失敗后。除了RNA II的抑制，lurbinectedin也會破壞核苷酸切除修復（NER）途徑（其活性在NER缺陷的細胞毒），并與腫瘤相關巨噬細胞耗竭進一步相關。III期試驗遵循I期試驗劑量遞增研究，其中21例小細胞肺癌的總反應率和完全應答率分別為67%和10%，分別為35。然而，毒性是一個問題：由于I期試驗的3/4級中性粒細胞減少率為96%，24%級3的發(fā)熱性中性粒細胞減少和5%級發(fā)熱性中性粒細胞減少，III期試驗需要預防性G-CSF（重組人粒細胞集落刺激因子）的支持。

五、EPI免疫劑—RRx-001

RRx-001是一種低毒的腫瘤相關巨噬細胞（TAM）和腫瘤相關的中性粒細胞（TAN）舒張劑和表觀遺傳學抑制劑，在SCLC中被授予孤兒藥地位。至今治療超過170名多種類型的腫瘤患者，包括轉移性結直腸癌、膽管癌，神經(jīng)內分泌腫瘤，小細胞肺癌，EGFR突變的NSCLC，以及上皮性卵巢癌，RRx-001作為單藥治療時目前可能只有一例相關嚴重的不良事件。

在一個正在進行的II期臨床研究中QUADRUPLE THREAT (NCT02489903)中，RRx-001作為單藥治療，直到實體瘤的療效評價標準RECIST 1.1版本定義的進展，此時一線鉑類雙藥治療依次重新引入作為三線治療或耐藥的和難治性小細胞肺癌（和其他三種腫瘤）。到目前為止，在超過50%的可評估的患者中，RRx-001證明可以逆轉化療耐藥，病人可重新進行一線鉑類雙藥化療。

病人活檢的高密度浸潤性腫瘤相關巨噬細胞TAMs和藥物的有效響應相關，根據(jù)文獻小細胞肺癌的腫瘤浸潤巨噬細胞非常豐富。

此外，根據(jù)臨床前的證據(jù)，對順鉑的帶來的骨髓和腎的毒性，RRx-001可能有保護作用。