類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）是以侵蝕性、對稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的慢性、全身性自身免疫疾病。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的基本病理改變?yōu)榛ぱ?、血管翳形成，并逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨和骨破壞，最終可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎尚不能根治，治療的主要目標(biāo)是達(dá)到臨床緩解或疾病低活動度，臨床緩解的定義是沒有明顯的炎癥活動癥狀和體征。
根據(jù)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)，該病屬于中醫(yī)“痹癥”范疇，古代文獻(xiàn)中也稱之為“風(fēng)濕”“歷節(jié)”“頑痹”“尫痹”等病， 《李可老中醫(yī)急危重癥疑難病經(jīng)驗專輯》有言“傷寒六經(jīng)辯證之法，統(tǒng)病機(jī)而執(zhí)萬病之牛耳，則萬病無所遁形。”從張仲景《傷寒雜病論》治療“風(fēng)濕”“歷節(jié)”，可以看出類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)生發(fā)展的全過程。
一.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制探討
1.類風(fēng)濕患者往往有感受風(fēng)寒濕冷的經(jīng)歷?！督饏T要略·痙濕暍病脈證治第二》第二十二條麻黃杏仁薏苡甘草湯條文“此病傷于汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷所致也”，《黃帝內(nèi)經(jīng)》強(qiáng)調(diào)“虛邪賊風(fēng)，避之有時。風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”，機(jī)體感受風(fēng)寒濕冷，局部的神經(jīng)、血管處于緊張的狀態(tài)，造成慢性的炎癥刺激，長期不愈，導(dǎo)致免疫紊亂，容易導(dǎo)致類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。
2.類風(fēng)濕患者往往有長期情緒的緊張。《黃帝內(nèi)經(jīng)》強(qiáng)調(diào)“精神內(nèi)守，病安從來”，長期的情緒緊張，會導(dǎo)致交感神經(jīng)的持續(xù)興奮，從而導(dǎo)致免疫下降，當(dāng)機(jī)體遭遇惡劣自然環(huán)境時，機(jī)體容易出現(xiàn)慢性炎癥，遷延不愈，容易導(dǎo)致類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。
3.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的主要病因是免疫紊亂，而沒有對免疫紊亂的原因進(jìn)行深入的探討，從傳統(tǒng)中醫(yī)的理論看類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病原因，主要與外感風(fēng)寒濕邪和長期的精神情緒失調(diào)有關(guān)，二者均導(dǎo)致局部的氣血不足，炎癥反應(yīng)持續(xù)，修復(fù)緩慢，所以治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，中醫(yī)用藥，不僅有附子、烏頭、細(xì)辛、桂枝等溫陽散寒祛濕的藥物，還有防風(fēng)、防己、羌活、獨活、麻黃等“風(fēng)藥”，“風(fēng)藥”不僅可以祛風(fēng)除濕，還有調(diào)節(jié)人體氣機(jī)，調(diào)節(jié)情緒的緊張狀態(tài)的作用。
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制示意圖：
二.從六經(jīng)辯證看類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病過程和治療處方
1.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎前驅(qū)期癥狀在太陽，治療以麻黃杏仁薏苡甘草湯和防己黃芪湯為代表。
《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》第二十一條：病者一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇者，名風(fēng)濕。此病傷于汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷所致也?？膳c麻黃杏仁薏苡甘草湯。
麻黃杏仁薏苡甘草湯方
麻黃（去節(jié)）半兩 甘草一兩（炙） 薏苡仁半兩 杏仁十個（去皮尖，炒） 右銼麻豆大，每服四錢匕，水盞半，煮八分，去滓，溫服，有微汗，避風(fēng)。
麻黃杏仁薏苡甘草湯方，從組成上看是麻黃湯去桂枝加薏苡仁，如條文所述“病者一身盡疼”、“發(fā)熱，日晡所劇者”與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎前驅(qū)期癥狀相符。
《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》第二十二條：風(fēng)濕，脈浮身重、汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之。
防已黃芪湯方
防己一兩 甘草半兩（炒） 白術(shù)七錢半 黃芪一兩一分（去蘆）
右銼麻豆大，每抄五錢匕，生姜四片，大棗一枚，水盞半，煎八分，去滓溫服，良久再服。喘者加麻黃半兩；胃中不和者加芍藥三分；氣上沖者加桂枝三分；下有陳寒者加細(xì)辛三分。服后當(dāng)如蟲行皮中，從腰下如冰，后坐被上，又以一被繞腰以下，溫令微汗，差。
從防已黃芪湯條文可知，脈浮為在表，汗出惡風(fēng)為表虛，可以歸納為“太陽傷寒表虛證”。
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎多以緩慢隱匿的方式起病，在出現(xiàn)明顯關(guān)節(jié)癥狀前可有數(shù)周低熱，少數(shù)患者可有高熱、乏力、全身不適、體重下降等癥狀，以后出現(xiàn)典型關(guān)節(jié)癥狀，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎前驅(qū)期癥狀的描述與麻黃杏仁薏苡甘草湯和防已黃芪湯條文描述相符。
2.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在急性發(fā)作期可有高熱持續(xù)，關(guān)節(jié)腫痛，甚則引起系統(tǒng)性血管炎，出現(xiàn) 生命危險，定位在陽明，治療方劑以白虎加桂枝湯方。
《金匱要略·瘧病脈證并治第四》第四條：溫瘧者，其脈如平，身無寒但熱，骨節(jié)疼煩，時嘔，白虎加桂枝湯主之。
白虎加桂枝湯方
知母六兩 甘草二兩（炙） 石膏一斤 粳米二合 桂（去皮）三兩
右銼，每五錢，水一盞半，煎至八分，去滓，溫服，汗出愈。
如上條文所述，“身無寒但熱”是陽明病的特點，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎急性期以高熱，關(guān)節(jié)腫痛，炎癥反應(yīng)劇烈為特點，可歸納為“陽明經(jīng)病”， 《李可老中醫(yī)急危重癥疑難病經(jīng)驗專輯》有“風(fēng)濕熱痹”驗案兩則，皆以大劑量生石膏取效，由此可知類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在急性期出現(xiàn)高熱持續(xù)，煩渴，關(guān)節(jié)紅腫熱痛，可用陽明病之治法。
3、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在發(fā)病過程中可伴消化道癥狀，可歸納為少陽證，常用柴胡桂枝湯治療
《傷寒論》第146條：傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。
桂枝（去皮 ）黃芩一兩半 人參一兩半 甘草一兩，半夏二合半（洗） 芍藥一兩半 大棗六枚（擘） 生姜一兩半（切 ）柴胡四兩
右九味，以水七升，煮取三升，去滓。溫服一升。本云，人參湯作如桂枝法，加半夏、柴胡、黃芩，復(fù)如柴胡法。今用人參作半劑。
在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病過程中，患者可有上腹部不適、胃痛、惡心、納差、甚至黑糞，與柴胡桂枝湯證相符，可以用柴胡桂枝湯治療。出現(xiàn)消化道癥狀主要是因為感染導(dǎo)致交感—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，抑制消化道的蠕動。
4.、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在發(fā)展過程中，可見太陰證，主要表現(xiàn)為身體肌肉疼痛，太陰寒證治療以桂枝附子湯和白術(shù)附子湯為主；太陰濕證以加味三仁湯為主。
《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》第 二十三條：傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之；若大便堅，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之。
桂枝附子湯方
桂枝四兩（去皮） 生姜三兩（切） 附子三枚（炮去皮，破八片） 甘草二兩（炙） 大棗十二枚（擘）
右五味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。
白術(shù)附子湯方
白術(shù)二兩 附子一枚半（炮去皮） 甘草一兩（炙） 生姜一兩半（切）大棗六枚
右五味，以水三升，煮取一升，去滓，分溫三服。一服覺身痹，半日許再服，三服都盡，其人如冒狀，勿怪，即是術(shù)、附并走皮中，逐水氣，未得除故耳。
加味三仁湯方：
桃仁10g 杏仁10g 生薏苡仁30g 生白術(shù)30g 茯苓30g 生半夏30 廣藿香30 佩蘭30 白蔻仁30 滑石30 厚樸30
桂枝附子湯和白術(shù)附子湯定位在太陰，“身體疼煩”與甘草附子湯之“骨節(jié)疼煩”相對照，前者疼煩在肌肉，后者疼煩在關(guān)節(jié)。脈象“浮虛而澀”與太陰病相符。
5.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎全身性癥狀消失，局限為關(guān)節(jié)疼痛，可歸納為在少陰病，治以甘草附子湯。
《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》第二十四 條：風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩，掣痛不得伸屈，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。
甘草附子湯方
甘草二兩（炙） 白術(shù)二兩 附子二枚（炮擊皮） 桂枝四兩（去皮）
右四味，以水六升，煮取三升，去滓。溫服一升，日三服，初服得微汗則解。能食，汗出復(fù)煩者，服五合。恐一升多者，取六七合為妙。
如甘草附子湯條文所述“骨結(jié)疼煩，掣痛不得伸屈”，“汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)，身微腫”，為腎陽虛衰之少陰證，所以定位為少陰。傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為脾主肉，腎主骨節(jié)，疼痛在肌肉還是骨節(jié)是有區(qū)別的，疼痛在身體肌肉是全身性癥狀，是由于細(xì)胞因子和免疫復(fù)合物入血造成的全身性癥狀，疼痛在關(guān)節(jié)是全身性癥狀消失后，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)的局部癥狀凸顯。
6.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)展至關(guān)節(jié)畸形、骨破壞，甚則出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，可歸納為厥陰病，治療以桂枝芍藥知母湯和烏頭湯為主。
《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》第 八條：諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。
桂枝四兩 芍藥三兩 甘草二兩 麻黃二兩 生姜五兩 白術(shù)五兩 知母四兩 防風(fēng)四兩 附子二枚（炮）
右九味，以水七升，煮取二升，溫服七合，日三服。
《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》第 十條：病歷節(jié)不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之。
烏頭湯方 治腳氣疼痛，不可屈伸。
麻黃 芍藥 黃芪各三兩 甘草（炙） 川烏五枚（口父 咀，以蜜二升，煎取一升，即出烏頭）
右五味，上四味，以水三升，煮取一升，去滓，內(nèi)蜜煎中，更煎之，服七合。不知，盡服之。
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，多停留在厥陰經(jīng)，桂枝芍藥知母湯和烏頭湯是最常用的治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的處方。 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎厥陰病階段痰濕淤血凝聚，沉積關(guān)節(jié)，出現(xiàn)骨破壞、關(guān)節(jié)畸形，往往伴有并發(fā)癥，如間質(zhì)性肺炎，風(fēng)濕性心臟病等。桂枝芍藥知母湯證為厥陰寒熱錯雜證，烏頭湯為厥陰寒化證，從桂枝芍藥知母湯證到烏頭湯證是遞進(jìn)關(guān)系，體現(xiàn)了疾病的發(fā)展層次。
對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的六經(jīng)辯證如下圖：
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結(jié)論：
1、 根據(jù)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)，《傷寒雜病論》中稱之為“風(fēng)濕”“歷節(jié)”
2、 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的主要發(fā)病機(jī)制是風(fēng)寒濕邪侵襲和情志緊張的共同作用，二者都可以造成局部的神經(jīng)、血管緊張，導(dǎo)致免疫系統(tǒng)紊亂，無論是風(fēng)寒濕邪的侵襲，還是情志問題，導(dǎo)致的病理變化都是局部的神經(jīng)、血管的不活躍狀態(tài)，免疫紊亂隨之出現(xiàn)。
3、 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分為“前驅(qū)期”、“急性期”、“緩解期”，從發(fā)病的全過程看，前驅(qū)期和急性期有“發(fā)熱”、“身疼痛”“消化道癥狀”等全身性癥狀，多集中在六經(jīng)的“太陽、少陽、陽明、太陰”；緩解期，全身性癥狀消失，主要為關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)骨破壞、關(guān)節(jié)畸形，可歸納為“少陰病”和“厥陰病”
4、 《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》將類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分為“風(fēng)寒濕痹”、“風(fēng)濕熱痹”、“痰瘀痹阻證”“肝腎兩虛證”，四個證型，并不能客觀反映類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病過程，“風(fēng)寒、風(fēng)熱”是指外界邪氣的侵襲，“痰濕淤血”是疾病發(fā)展過程中的病理產(chǎn)物，具體到類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是指免疫復(fù)合物的沉積，血管翳的形成，“肝腎兩虛”是指機(jī)體的體征和狀態(tài)，六經(jīng)辯證描述的是疾病發(fā)生發(fā)展過程中的病理生理應(yīng)答，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎在“前驅(qū)期”和“急性期”全身性癥狀明顯，主要原因是自身面紊亂導(dǎo)致的感染和炎癥反應(yīng)，從“太陽”、“少陽”、“陽明”去治療，可快前驅(qū)期和急性期的全身性癥狀，雖然類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎并不一定能痊愈，但是在“前驅(qū)期”和“急性期”的主要矛盾是全身性癥狀。
5、 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，最后主要停留在“少陰”和“厥陰”，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明類風(fēng)濕關(guān)節(jié)的主要病因是免疫紊亂，六經(jīng)的少陰病和厥陰病與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相對照，與神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)紊亂相關(guān)，“痰濕淤血”是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)展過程中的病理產(chǎn)物，并不是致病因素，所以在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎“少陰”和“厥陰”階段主要是調(diào)節(jié)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)紊亂。
6、 站在六經(jīng)辯證的角度看類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，可以看到疾病發(fā)生發(fā)展的全過程，甘草附子湯、桂枝芍藥知母湯、烏頭湯治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是常見的，但是在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎前驅(qū)期和急性期，主要矛盾集中在全身性癥狀，麻黃杏仁薏苡甘草湯、防己黃芪湯、白虎桂枝湯、柴胡桂枝湯是對癥治療之方。
