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認知行為療法（CBT）是國際上三大心理治療流派之首，被推首先薦用于治療各種心理疾病。CBT能夠成為首選的心理療法，在于它經(jīng)過科學的試驗研究證實：CBT至少具有與藥物治療同等效果，在預防復發(fā)上面比藥物治療更勝一籌。為了讓大家了解CBT，在心理咨詢或治療中選擇使用認知行為療法（CBT），我們在微信公眾號“認知療法學習中心”連載刊登《CBT看神經(jīng)癥》系列文章，介紹應用CBT如何理解神經(jīng)癥，以及怎樣應用CBT治療神經(jīng)癥。

近期推出的文章有《CBT看抑郁癥》、《CBT看強迫癥》、《CBT看社交焦慮癥》、《CBT看焦慮癥》、《CBT看創(chuàng)傷后應激障礙》和《CBT看恐怖癥》。由于每篇文章非常長，將分幾期連載刊登。如果希望了解以前刊發(fā)的文章，可以查看公眾號的歷史信息。

 CBT看社交焦慮共分四篇發(fā)表：（1）保羅的煩惱與社交焦慮癥的診斷；（2）社交焦慮癥的認知和行為原因；（3）社交焦慮癥評估與治療計劃；（4）個案社交焦慮癥治療過程.

精神醫(yī)學習慣從遺傳和生理學角度思考問題，對社交焦慮癥也不例外。

精神醫(yī)學調查發(fā)現(xiàn)，社交焦慮癥有家庭聚集現(xiàn)象。這就是說，患者有社交焦慮障礙的話，其父母和兄弟姐妹等都有可能有社交焦慮障礙。出現(xiàn)這樣現(xiàn)象的原因有可能是遺傳原因，也可以吧是家庭環(huán)境因素。研究發(fā)現(xiàn)，遺傳僅能解釋30%的發(fā)病引入。而家庭教育方式和其他經(jīng)驗在社交焦慮障礙發(fā)的發(fā)病中起到一定作用。

如果父母對孩子是過度控制的，或過度保護的，或過度批評的，或過度拒絕的，子女患社交焦慮癥的可能性更高；如果父母是焦慮的，其子女更容易受其影響變得焦慮。如果我們了解患者的童年經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，如果兒子早年經(jīng)歷與父母的分離以及父母的死亡、夫妻不和、家庭暴力、性或身體虐待、童年疾病、被同伴欺負等生活事件，也容易促發(fā)社交焦慮。

社交焦慮障礙的生理機制方面，研究發(fā)現(xiàn)與神經(jīng)內分泌機制相關的HPA軸對社交焦慮有一定的影響，額葉皮質功能降低與恐懼反應調節(jié)功能下降有關，杏仁核過度反應與焦慮反應有關，海馬的改變與對恐懼的記憶機器反應有關。

從生理學的角度，有的患者具備罹患某種疾病的素質基礎，要得病的話還需要社會生活的具體事件持續(xù)產(chǎn)生影響。這種看問題的視角，被稱為“素質—應激模型”。如果應用這個模型分析社交焦慮癥的話，就能較好的解釋其發(fā)展。遺傳生物因素上的易感體質被應激性生活事件激發(fā)，與HPA相關的焦慮反應系統(tǒng)被持續(xù)性地激活，通過前額葉皮質、杏仁核和海馬體的調節(jié)，個體學會了對社交情境的恐懼反應。

當患者具有社交焦慮障礙的時候，不意味著沒有其他精神或心理障礙。如果患者同時罹患兩種疾病，這在醫(yī)學上成為“共病”。共病在社交焦慮癥中很普遍，統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)大約50%-80%的患者都同時罹患另外一個符合DSM診斷標準的精神障礙。

社交焦慮癥患者最常見的共病是抑郁障礙、其他的焦慮障礙和物質濫用。超過一半的患者共病人格障礙，最常見的是回避型人格障礙。實際上，56%的患者符合回避型人格障礙的診斷標準。

如果存在共病，這會給社交焦慮障礙的治療帶來阻礙，影響社交焦慮的治療效果。其后果可能是需要更長時間咨詢，或者是治療效果不太理想。

認知行為療法（CBT）視角是從行為治療和認知治療角度看待心理障礙。我們下面分別行為治療和認知治療角度來分析社交焦慮障礙。首先從行為治療角度分析社交焦慮障礙。

為什么會有社交焦慮，按照行為主義學派的觀點，一種情緒的學習主要是通過巴甫洛夫的經(jīng)典條件反射模式形成的。患者早年在某個特定情境下經(jīng)歷了創(chuàng)傷性的或者讓人窘迫的社交互動，這導致個體習得對焦慮和窘迫或羞辱的條件性反應。于是這些條件性反應便可以被未來類似的社交情景激活，時間推移可以泛化社交恐懼。有的患者可能自己并沒有這樣的切身經(jīng)歷，但卻通過觀察他人恐懼反應而間接習得。臨床訪談可以發(fā)現(xiàn)，患者經(jīng)常能回憶起許多被養(yǎng)育者或同伴拒絕的尷尬的經(jīng)歷。

應用操作條件反射模式，可以解釋回避行為對社交焦慮的維持作用。當患者回避恐懼情境時，他們體驗到焦慮水平的暫時降低，這強化了他們的回避行為。但是，這樣的回避行為也使得這些患者無法體驗到?jīng)]有消極結果的社交場合，從而妨礙了他們對條件性恐懼的消退。

有的學者從生物進化的角度來分析“社交焦慮”早年的生物學意義，以及對現(xiàn)代生物的影響。

塞利格曼提出，面對生存危機的物種進化，在基因上預設了對刺激物的恐懼。這種預設的“有準備的”恐懼特征能夠快速獲得。這解釋了患者只需要經(jīng)歷一次或者看到他人相似遭遇就能形成條件反射。

學者進一步指出，社交患者的典型行為如目光回避和避免不同意見，可以看做是物種進化的應對生存危機的恐懼反應。這種反應可以被當作避免受到地位高的人攻擊所做出的行為努力。動物相關研究支持社交恐懼可能是“有準備的”假說

也有研究者認為，患者的社交焦慮是由于社交技能缺乏所致。一些研究調查了患者的社交表現(xiàn)，在外部觀察者看來，社交焦慮患者與正常人相比，具有更低的競爭力。對此，有研究者認為患者其實具備正常的社交能力，只是由于自身心理因素妨礙其表現(xiàn)而已。

比如，患者可能會低估他們自己的競爭力，并且高估了其在社交情境中的焦慮等級。還有可能就是患者的社交表現(xiàn)被焦慮抑制，或者被適應不良的應對方式所干擾，患者其實可以表現(xiàn)出更多的社交知識和社交競爭力的。

在社交焦慮實踐中，如果患者客觀存在社交技能缺乏的話，適當?shù)男袨橛柧氁彩怯斜匾摹?/span>

知名認知療法心理專家克拉克和恩伯格兩人都提出了相似的認知作用模型。在他們的模型中，提出“觀念評價”觀念。觀眾評價概念的意思是在患者頭腦中有觀眾在觀察和評價他們的社交表現(xiàn)?；颊咄J為：

1. 有觀眾在觀察自己行為

2. 觀眾對自己的贊同有很高標準

3. 自己卻沒有能力達到這個標準

4. 自己不能控制引發(fā)的焦慮，這又會觀眾注意到并且導致更多負面評價

5. 被觀眾做出消極評價的話，代價會很高。

這些觀念的核心，就是他們認為自己“不夠好、有缺陷或不夠理想”

上述的歪曲認知在社交活動之前、過程中和事后都有表現(xiàn)，透過選擇性注意得以施加影響。

社交活動之前：患者對于將要發(fā)生的事情有著多余的、負面的、災難性的預期。他們擔心自己表現(xiàn)不好，試圖為自己的表現(xiàn)積極練習和準備。認知療法專家認為，事實上把注意力放在可能發(fā)生消極結果反而強化了他們自己的預期性焦慮。

社交活動過程：患者會選擇性地關注那些自己表現(xiàn)不好的信號，任何消極的或者含混不清的社交不佳信號都會被其注意到，并且被當做即將失敗的標志，這反過來又強化了焦慮。在社交過程中，患者會注意自己的內在體驗，監(jiān)控自己的表現(xiàn)，并且特別關注焦慮的信號，包括身體的癥狀。分配如此多的注意力到內在信號，意味著更有可能錯失很多外在的社交信號。如此以來，患者就會有更糟糕的社交表現(xiàn)，妨礙他人給予患者積極的社交反饋信息。

在社交過程中，患者經(jīng)常會表現(xiàn)出“安全行為”，這些行為旨在只保護患者免受尷尬或失敗的情景。比如委托行為（如緊緊握住一個杯子防止手的抖動），也有忽略行為（例如為了不讓自己看起來犯傻而避免提問）。安全行為如同其他形式的回避一樣，妨礙了患者去驗證和否認他們的消息信念。安全行為（如過多的內在注意）可以抑制有效的社交表現(xiàn)。

社交活動結束后：患者在他們頭腦中一遍又一遍重播這個事件，評價他們的表現(xiàn)。仍然事前和事中的同樣偏見所影響，其結果是事后的過程只是加強了他們的消極偏見，增強了患者對下次社交事件產(chǎn)生相同或更大的焦慮的預期。

認知模型中的因素都有很多的實驗證據(jù)支持。