2014 年第 71 題 內(nèi)科學(xué) A 型題
下列不屬于白血病細(xì)胞浸潤表現(xiàn)的是
A. 皮膚瘀斑
B. 淋巴結(jié)腫大
C. 牙齦增生
D. 關(guān)節(jié)痛
題目解析
1. 白血病的臨床表現(xiàn)有白細(xì)胞增殖浸潤的表現(xiàn)、正常骨髓造血功能受到抑制的表現(xiàn)。
2. 題中 A 選項(xiàng)皮膚瘀斑是由于血小板降低所致出血，與骨髓巨核系增生減低有關(guān)，這是因?yàn)槠浔灰种扑隆?/span>
本題答案
A
考點(diǎn)講解
【2017 年新大綱 內(nèi)科學(xué)（六）血液系統(tǒng)疾病 6. 急性白血病和慢性髓系白血病的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷、鑒別診斷和治療】
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1. 急性白血病的分型
（1）急性髓系白血?。ˋML）分為
① M0（急髓微分化型）：CD13、CD33 陽性，無Auer 小體。
② M1（急粒未分化型）：原始粒細(xì)胞占骨髓非紅系有核細(xì)胞（NEC）> 90%。
③ M2（急粒部分分化型）：原始粒細(xì)胞占 NEC 的 30%～89%。
④ M3（急性早幼粒）：早幼粒占 NEC ≧ 30%，易發(fā)生 DIC，過氧化物酶強(qiáng)陽性，因其染色體 t（15;17）（q22;q12）形成了 PML-RARA 融合基因，使用全反式維 A 酸（ATRA）+ 砷劑效果好（副作用有顱內(nèi)壓增高和肝損害），但緩解后單用維A酸易復(fù)發(fā)，需要與其他療法聯(lián)合或交替使用。
⑤ M4（急粒-單）：各階段單核細(xì)胞 ≧ 20%、各階段粒細(xì)胞 ≧ 20%。
⑥ M5（急單）：各階段單核細(xì)胞 ≧ 80%。
⑦ M6（紅白血病）：幼紅細(xì)胞 ≧ 50%。
⑧ M7（急性巨核細(xì)胞白血病）：原始巨核細(xì)胞 ≧ 30%、血小板抗原(+)。
注意：NEC 是指骨髓非紅系有核細(xì)胞，它是不包括漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、組織嗜堿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、所有紅系有核細(xì)胞的骨髓有核細(xì)胞計(jì)數(shù)。
（2）急性淋巴細(xì)胞系白血?。ˋLL）分為
① L1：原始、幼淋巴細(xì)胞以小細(xì)胞（直徑 ≦ 12 μm）為主。
② L2：原始、幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞（直徑 > 12 μm）為主。
③ L3（Burkitt 型）：原始、幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞（直徑 > 12 μm）為主、細(xì)胞內(nèi)有明顯空泡、胞漿嗜堿性。
2. 白血病的臨床表現(xiàn)
（1）白血病細(xì)胞增殖浸潤的表現(xiàn)
① 淋巴結(jié)腫大：ALL 多見，其中縱隔淋巴結(jié)腫大多見于 T 細(xì)胞性ALL。
② 肝脾腫大：一般為輕至中度腫大，其中巨脾見于慢粒、慢粒急性變（急粒、急淋）。
③ 胸骨下段局部壓痛。
④ 眼眶粒細(xì)胞肉瘤（綠色瘤）：粒細(xì)胞白血病多見。
⑤ 牙齦增生腫脹：急單、急粒-單多見。
⑥ 皮膚紫藍(lán)色結(jié)節(jié)：急單、急粒-單多見。
⑦ 頭痛、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直：中樞是最常見的髓外浸潤部位（化療藥難以通過血腦屏障），ALL 化療緩解期的兒童多見。治療時需要局部放療+全身化療，并需要鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤。
⑧ 睪丸無痛性腫大（多為單側(cè)）：睪丸是次常見的髓外浸潤部位，ALL 化療緩解期的幼兒、青年多見。盡管睪丸白血病多為一側(cè)腫大，但另一側(cè)活檢常為陽性，因此即使是單側(cè)病變也應(yīng)進(jìn)行雙側(cè)局部放療，也需要全身化療，常用 DVP 方案（柔紅霉素+長春新堿+潑尼松）。
⑨ DIC：急性早幼粒（M3 型）多見。
（2）正常骨髓造血功能受到抑制的表現(xiàn)
① 貧血：部分患者由于病程短可無貧血。
② 感染：最常見的致病菌是肺炎克雷伯桿菌，常導(dǎo)致口腔炎、牙齦炎、咽峽炎。
③ 出血：40% 的患者以出血為早期表現(xiàn)，其中顱內(nèi)出血是白血病最常見的死因。
3. 白血病的輔助檢查
（1）實(shí)驗(yàn)室檢查
① 外周血：紅細(xì)胞、血小板 ↓，白細(xì)胞絕大多數(shù) ↑。白細(xì)胞 > 10 × 109 /L 稱為白細(xì)胞增多性白血病、> 100 × 109 /L稱為高白細(xì)胞性白血病、> 200 × 109 /L稱為白細(xì)胞淤滯癥。
注意：急性白血病的白細(xì)胞絕大多數(shù) ↑、少數(shù)正?；蚪档?，若 < 1="" ×="">109 /L稱為白細(xì)胞不增多性白血病，在該病例中很難找到原始細(xì)胞。
同步記：高白細(xì)胞性白血病時就應(yīng)行血細(xì)胞分離以避免白細(xì)胞淤滯，通過單采清除過高的白細(xì)胞（M3 型不推薦），進(jìn)行化療前的預(yù)處理（AML 用羥基脲、ALL 用地塞米松、慢粒用伊馬替尼），然后進(jìn)行化療 + 水化。出現(xiàn)白細(xì)胞淤滯時不宜立即輸入紅細(xì)胞糾正貧血，以免增加血液黏度。
② 骨髓檢查見骨髓增生活躍，原始細(xì)胞 > 30%（FAB 分型）或 ≧ 20%（WHO 分型），使得正常的紅系、粒系、巨核系 ↓。
③ 慢粒、慢淋的實(shí)驗(yàn)室檢查：慢粒外周血紅細(xì)胞、血小板在晚期時減少，淋巴細(xì)胞減少、粒細(xì)胞增高，骨髓粒系增生活躍（但原始粒細(xì)胞 <>
（2）細(xì)胞化學(xué)檢查
① 過氧化物酶（MPO/POX）陽性：提示 AML，其中強(qiáng)陽性提示原始細(xì)胞分化較好的急粒（尤其是 M3 型）。
② 糖原染色（PAS）陽性、且成塊或顆粒狀：提示 ALL。
③ 非特異性酯酶（NEC/NSE）陽性：提示 AML，其中 NaF 抑制 ≧ 50% 提示急單。
④ Auer 小體陽性：提示 AML。
⑤ 中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（NAP）：↑ 見于急淋、急單、慢粒急性變；↓ 見于急粒、慢粒。
同步記：NAP 與外周血粒細(xì)胞的總數(shù)無關(guān)，而與其有無發(fā)育障礙有關(guān)，因此 ↑ 常見于再障、類白血病反應(yīng)、嚴(yán)重化膿性感染、急淋、急單、慢粒急性變、原發(fā)性血小板增多癥、骨髓纖維化；↓ 常見于病毒性感染、PNH、SLE、急粒、慢粒?？捎洃洖樵龈咭娪凇冈匍L高」、「類白高」、「細(xì)菌高」、「林丹高」、「急性變高」、「增多高」、「骨纖高」；降低見于「病毒低」、「睡眠低」、「紅斑低」、「粒粒低」。
（3）免疫學(xué)檢查
① AML：CD13/14/15/64 陽性，其中 M3 型 CD13/33 陽性、而 HLA-Dr 陰性。
② B 細(xì)胞及其腫瘤：CD10/19/20/22/24 陽性。
③ T 細(xì)胞及其腫瘤：CD2/3/4/5/7/8 陽性。
④ NK 細(xì)胞及其腫瘤：CD16/56 陽性。
⑤ 造血干/祖細(xì)胞：CD34 陽性。
（4）染色體檢查
① M2 有 AML1/ETO。
② M3 有 t（15;17），形成 PML-RARA融合基因，是全反式維 A 酸 + 砷劑治療的基礎(chǔ)。
③ 慢粒有費(fèi)城染色體，即 t（9;22），形成 BCR-ABL 融合基因。
④ 提示預(yù)后不良的染色體異常：復(fù)雜核型（≧ 3 種異常）、t（6;9）、11q23 異常、del（5q）、-5、del（7q）、-7、t（9;22）。
4. 白血病的治療
（1）AML 的化療方案
① 誘導(dǎo)緩解：DA（柔紅霉素 + 阿糖胞苷）、HA（高三尖杉酯堿 + 阿糖胞苷）、IA（去甲柔紅霉素 + 阿糖胞苷）。
② 緩解后治療：HSCT（預(yù)后不良組）、大劑量阿糖胞苷（預(yù)后良好組）。
（2）ALL 的化療方案
① 誘導(dǎo)緩解：VP（長春新堿 + 潑尼松）、DVP（柔紅霉素 + 長春新堿 + 潑尼松）、DVLP（柔紅霉素 + 長春新堿 + 左旋門冬酰胺酶 + 潑尼松）。
② 緩解后治療：最常用的是口服 6-MP 和 MTX、同時間斷給予 VP 方案；費(fèi)城染色體陽性的 ALL化療時聯(lián)合酪氨酸激酶抑制劑（伊馬替尼）可改善預(yù)后；HSCT 對治愈成人 ALL 至關(guān)重要。
（3）慢粒的治療
① 首選分子靶向治療，需終身服用第一代酪氨酸酶抑制劑（TKI）伊馬替尼。
② 次選干擾素。
③ HSCT 是唯一可治愈慢粒的方法，適合新診斷的兒童和青年患者；依據(jù)年齡、脾臟大小、血小板計(jì)數(shù)、原始細(xì)胞數(shù)等綜合的疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測可能性高者；具有全相合供者的年輕患者；分子靶向治療失敗者或不能耐受者。
注意：慢粒分為慢性期、加速期、急變期（終末期），治療著重于慢性期早期，一旦進(jìn)入加速期、急變期則預(yù)后差。
（4）慢淋的治療
① 苯丁酸氮芥是最常用的治療藥物。
② 氟達(dá)拉濱、CTX、CHOP 方案對慢淋均有效。
（5）化療藥的副作用
① 長春新堿（VCR）：末梢神經(jīng)炎、便秘。
② 潑尼松（P）：類庫欣綜合征、糖尿病。
③ 柔紅霉素（DNR）：心臟毒性、胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制。
④ 左旋門冬酰胺酶（L-ASP）：肝功能損害、胰腺炎、過敏反應(yīng)。
⑤ 環(huán)磷酰胺（CTX）：脫發(fā)、出血性膀胱炎、骨髓抑制。
⑥ 甲氨蝶呤（MTX）：粘膜潰瘍、肝腎損害、骨髓抑制。
⑦ 阿糖胞苷（Ara-C）：口腔潰瘍、胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制。
⑧ 高三尖杉酯堿（HHT）：胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制。
注意：有骨髓抑制的有柔紅霉素、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、阿糖胞苷、高三尖杉酯堿；有胃腸道反應(yīng)的有柔紅霉素、高三尖杉酯堿、阿糖胞苷。
思考題
睪丸白血病多為一側(cè)睪丸無痛性腫大，為什么必須進(jìn)行雙側(cè)局部放療？
