流行病學(xué)
骨肉瘤是最常見的骨原發(fā)惡性腫瘤，年發(fā)病率約為 2～3/100 萬，發(fā)病總數(shù)占人類惡性腫瘤的 0.2%，占原發(fā)骨腫瘤的 11.7%。骨肉瘤好發(fā)于青少年，大約 75% 的患者發(fā)病年齡在 15～25 歲，中位發(fā)病年齡為 20 歲，小于 6 歲或者大于 60 歲發(fā)病相對(duì)罕見。本病男性多于女性，比例約為 1.4：1，這種差異在 20 歲前尤為明顯。大約 80%～90% 的骨肉瘤發(fā)生在長(zhǎng)管狀骨，最常見的發(fā)病部位是股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端，其次是肱骨近端，這 3 個(gè)部位大約占到所有肢體骨肉瘤的 85%。骨肉瘤主要發(fā)生部位是干骺端，發(fā)生于骺端和骨干的病例相對(duì)罕見。
多數(shù)骨肉瘤患者的首發(fā)癥狀常為疼痛和腫脹，前者發(fā)生要早于后者，大約 90% 的患者在影像學(xué)上有軟組織腫塊，但不是都表現(xiàn)為局部腫脹。肺轉(zhuǎn)移是最常見的轉(zhuǎn)移部位。歷史上，截肢是治療骨肉瘤的標(biāo)準(zhǔn)方法，僅 10%～20% 的患者能夠長(zhǎng)期存活，即便存活，截肢治療也給患者帶來嚴(yán)重的肢體功能障礙。隨著現(xiàn)代影像學(xué)的不斷進(jìn)步和外科技術(shù)的不斷提高，尤其是化療的廣泛應(yīng)用，骨肉瘤的綜合治療水平得到大幅度提高，骨肉瘤的保肢治療成為趨勢(shì)，5 年生存率可提高至 50%～75%。
預(yù)后
目前，影響骨肉瘤預(yù)后的主要因素有腫瘤部位、是否存在轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移部位、對(duì)化療的組織學(xué)反應(yīng)等。發(fā)生于脊柱、骨盆等中軸骨部位的骨肉瘤預(yù)后明顯差于肢體骨肉瘤，發(fā)生肺轉(zhuǎn)移或其他部位轉(zhuǎn)移的患者預(yù)后差，腫瘤壞死率評(píng)估結(jié)果為對(duì)化療反應(yīng)差的患者預(yù)后差。既往骨肉瘤患者的預(yù)后極差，80% 患者因轉(zhuǎn)移死亡。隨著采用化療手段，包括多種藥物新輔助及輔助化療，75% 的患者可獲得長(zhǎng)期生存，90% 的患者可以進(jìn)行保肢治療。即使是初診時(shí)即發(fā)現(xiàn)有肺轉(zhuǎn)移的患者，也有可能治愈。
骨肉瘤的病因和發(fā)病機(jī)制仍不明確。病毒是可能的致病因素，原因在于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證明病毒可誘發(fā)骨肉瘤。也有文獻(xiàn)報(bào)道，環(huán)境中電離輻射可誘發(fā)骨肉瘤。盡管骨肉瘤患者常有創(chuàng)傷史，但創(chuàng)傷事件與骨肉瘤的發(fā)生之間是否存在因果關(guān)系還不確定。放射治療是繼發(fā)骨肉瘤較公認(rèn)的危險(xiǎn)因素。
強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作
腫瘤的診斷與治療是一個(gè)多學(xué)科的問題，需要多學(xué)科協(xié)作，骨肉瘤也不例外。目前骨肉瘤的診斷是臨床、影像、病理三者相結(jié)合，其后續(xù)治療也涉及多個(gè)學(xué)科，因此多學(xué)科協(xié)作在骨肉瘤診治中起重要作用。共識(shí)推薦骨肉瘤多學(xué)科協(xié)作組的核心學(xué)科為骨腫瘤外科、骨病理科、腫瘤內(nèi)科、放療科和骨影像科，可能需要的學(xué)科為胸外科、整形外科、介入科、血管科及心理科。
骨腫瘤外科、骨病理科、腫瘤內(nèi)科、骨影像科和放療科醫(yī)師是骨肉瘤多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)的核心成員，是骨肉瘤治療隊(duì)伍中不可缺少的一部分，他們與骨肉瘤患者的接觸最早、最密切、最頻繁，在骨肉瘤患者的診斷和治療中扮演著非常重要的角色。骨腫瘤外科、骨影像科和病理科三者相結(jié)合才能正確診斷骨肉瘤。
骨腫瘤外科、腫瘤內(nèi)科、放療科分別代表了腫瘤治療的 3 種主要方法，即外科手術(shù)、內(nèi)科化療和放射治療。手術(shù)是骨肉瘤患者最主要的治療方法，而化療是骨肉瘤的重要輔助治療手段，在骨肉瘤的綜合治療中占有重要的地位。目前骨肉瘤化療的主要作用是提高保肢率和長(zhǎng)期生存率，對(duì)于轉(zhuǎn)移的晚期骨肉瘤患者，化療是最主要的治療方法。骨肉瘤是一種對(duì)放療不敏感的腫瘤，在大劑量放療后大多數(shù)患者仍有明顯的腫瘤殘存，局部控制率低，因此不能用單純放療來治愈骨肉瘤。放療的作用主要是輔助性治療或姑息治療，對(duì)于不能手術(shù)切除的病變或拒絕截肢的患者，局部放療有一定的作用。
骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移是制約骨肉瘤患者 5 年生存率的瓶頸之一。對(duì)于發(fā)生肺轉(zhuǎn)移的患者，肺轉(zhuǎn)移灶應(yīng)以手術(shù)切除為主，聯(lián)合化療、放療可以使患者的生存期延長(zhǎng)，少部分患者甚至獲得長(zhǎng)期生存，這在國內(nèi)外已經(jīng)基本達(dá)成共識(shí)。骨肉瘤患者出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，如果病灶可以切除且患者的身體情況和肺功能能夠耐受切除手術(shù)時(shí)，進(jìn)行手術(shù)切除受累的肺組織是可以選擇的治療方式。
骨肉瘤的治療是一個(gè)綜合過程，除常規(guī)治療外，部分骨肉瘤患者的外科治療需要進(jìn)行皮瓣、肌瓣移植，此時(shí)需要整形外科醫(yī)師的參與；在骨肉瘤化療中，部分藥物可以通過動(dòng)脈灌注的形式給藥，也可能需要栓塞治療或血管造影，因此就需要介入科醫(yī)師參與；當(dāng)骨肉瘤侵及重要血管時(shí)，為有效實(shí)施保肢治療，也需要血管科醫(yī)師輔助進(jìn)行血管移植術(shù)；對(duì)于骨肉瘤患者，尤其是青少年患者，在治療過程中可能需經(jīng)歷截肢、化療反應(yīng)、手術(shù)打擊等重大事件，心理科醫(yī)師能夠準(zhǔn)確評(píng)估患者的心理狀態(tài)，并提供適宜的心理干預(yù)，幫助他們建立治療腫瘤的信心。
診斷
40 歲以下患者出現(xiàn)進(jìn)行性的疼痛及骨病變，X 線平片上顯示骨破壞、病灶邊緣不清，提示惡性原發(fā)性骨腫瘤的可能性很大，應(yīng)轉(zhuǎn)到專業(yè)的骨腫瘤中心進(jìn)一步診斷。40 歲以上患者，即使既往有惡性腫瘤病史也不能排除原發(fā)骨肉瘤的可能，同樣應(yīng)轉(zhuǎn)診到專業(yè)的骨腫瘤診治中心就診。
所有疑似骨肉瘤患者的標(biāo)準(zhǔn)診斷步驟應(yīng)包括：體檢，原發(fā)病灶影像學(xué)檢查（X 線平片、局部 MRI 和/或增強(qiáng) CT 掃描），骨掃描，胸部影像學(xué)檢查（胸部 CT 是發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移首選的影像學(xué)檢查手段），實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、乳酸脫氫酶、堿性磷酸酶）；然后進(jìn)行活檢獲得組織學(xué)診斷；最后完成骨肉瘤分期診斷。有條件者可考慮應(yīng)用 PET-CT 對(duì)腫瘤進(jìn)行輔助分期及療效評(píng)估。
1. 臨床表現(xiàn)
骨肉瘤的病史常為 1～3 個(gè)月，局部疼痛為早期癥狀，可發(fā)生在腫塊出現(xiàn)以前，起初為間斷性疼痛，漸轉(zhuǎn)為持續(xù)性劇烈疼痛，尤以夜間為甚。骨端近關(guān)節(jié)處腫瘤大，硬度不一，有壓痛，局部溫度高，靜脈擴(kuò)張，有時(shí)可觸及搏動(dòng)，可有病理骨折。
2. 影像學(xué)表現(xiàn)
X 線表現(xiàn)為骨皮質(zhì)破壞和不規(guī)則新生骨。在長(zhǎng)管狀骨，多發(fā)生于干骺端。CT 可顯骨狀和腫瘤內(nèi)部化程，強(qiáng)化后可顯示腫瘤的血運(yùn)狀況、腫瘤與血管的關(guān)系以及在骨與軟組織中的范圍。MRI 對(duì)軟組織顯示清楚，對(duì)術(shù)前計(jì)劃非常有用，可顯示腫瘤在軟組織內(nèi)侵及范圍、骨髓腔內(nèi)侵及范圍，發(fā)現(xiàn)跳躍病灶。
CT 或 MRI 確定的腫瘤范圍的精確性已被手術(shù)切除標(biāo)本所證實(shí)，因此 CT 或 MRI 是骨肉瘤影像學(xué)檢查的必要手段。CT 可以較好地顯示皮質(zhì)破壞的界限以及三維解剖情況。與 CT 相比，MRI 在顯示腫瘤軟組織侵犯方面更具優(yōu)勢(shì)，能精確顯示腫瘤與鄰近肌肉、皮下脂肪、關(guān)節(jié)以及主要神經(jīng)血管束的關(guān)系。另外，MRI 可以很好地顯示病變遠(yuǎn)近端的髓腔情況，以及發(fā)現(xiàn)有無跳躍轉(zhuǎn)移。在某些情況下，也可以選擇數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查明確血管與腫瘤的關(guān)系。
3. 實(shí)驗(yàn)室檢查
實(shí)驗(yàn)室檢查如乳酸脫氫酶、堿性磷酸酶與骨肉瘤診斷及預(yù)后相關(guān)，應(yīng)在患者接受新輔助化療前進(jìn)行，在化療的過程中須監(jiān)測(cè)血常規(guī)及肝腎功能。需要注意的是，這些實(shí)驗(yàn)室檢查在治療和隨訪期間應(yīng)定期復(fù)查。
4. 病理學(xué)檢查
組織學(xué)表現(xiàn)符合骨肉瘤定義，即原發(fā)于髓腔內(nèi)的高度惡性腫瘤，腫瘤細(xì)胞可產(chǎn)生骨樣組織。該定義說明兩個(gè)問題：其一，腫瘤起源于髓腔，并且是高度惡性腫瘤；其二，腫瘤細(xì)胞能夠產(chǎn)生骨樣組織，不計(jì)量的多少。
當(dāng)病變的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)都提示為比較典型的骨肉瘤時(shí)，常用穿刺活檢確診。外科治療前須行活檢術(shù)，一般來說，沒有遵循適當(dāng)?shù)幕顧z程序可能導(dǎo)致不良的治療結(jié)局?；顧z位置選擇對(duì)以后的保肢手術(shù)非常重要，穿刺點(diǎn)必須位于最終手術(shù)的切口線部位，以便最終手術(shù)時(shí)能夠切除穿刺道，因此建議在擬行外科治療的醫(yī)院由最終手術(shù)醫(yī)師或其助手進(jìn)行活檢術(shù)。
活檢時(shí)注意避免骨折，推薦進(jìn)行帶芯針吸活檢（core needle biopsy），穿刺活檢失敗后可行切開活檢。盡量避免切除活檢，不推薦冰凍活檢。細(xì)針活檢（fine needle biopsy）在某些骨腫瘤中心也作為常規(guī)的活檢診斷方法，但需要有經(jīng)驗(yàn)的病理科醫(yī)師配合?；顧z應(yīng)盡量獲得較多的組織，以便病理科進(jìn)行常規(guī)的病理檢查，還可以對(duì)新鮮標(biāo)本進(jìn)行分子生物學(xué)分析。
5. 分期
目前臨床上使用最為廣泛的分期系統(tǒng)是 Enneking 提出的外科分期系統(tǒng)，此分期系統(tǒng)與腫瘤預(yù)后有很好的相關(guān)性，被美國骨骼肌肉系統(tǒng)腫瘤協(xié)會(huì)（Musculoskeletal Tumor Society，MSTS）及國際保肢協(xié)會(huì)采納，又稱 MSTS 外科分期。此系統(tǒng)根據(jù)腫瘤的組織學(xué)級(jí)別（低度惡性：Ⅰ 期；高度惡性：Ⅱ 期）和局部累及范圍（A：間室內(nèi)；B：間室外）對(duì)局限性惡性骨腫瘤進(jìn)行分期，腫瘤的間室狀態(tài)取決于腫瘤是否突破骨皮質(zhì)；出現(xiàn)遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移（M1）的患者為 Ⅲ 期（表 1）。
臨床上腫瘤內(nèi)科醫(yī)生更為熟悉的分期系統(tǒng)是 2010 年美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)提出的 TNM 分期系統(tǒng)（表 2）。該系統(tǒng)按照腫瘤大?。═）、累及區(qū)域（N）、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）和病理學(xué)分級(jí)（G）進(jìn)行分類。
表 1 為 Enneking 外科分期
表 2 為美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）骨肉瘤 TNM 分期系統(tǒng)（第 7 版）
治療與隨訪
目前骨肉瘤治療通常采用術(shù)前化療-外科手術(shù)-術(shù)后化療即新輔助化療加手術(shù)的綜合治療模式，治療也強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作。
1. 輔助化療
盡管 20 世紀(jì) 60 年代就有學(xué)者進(jìn)行試驗(yàn)性骨肉瘤化療，但直到同年代 Rosen、Jaffe 等相繼將這些藥物聯(lián)合用于骨肉瘤的術(shù)后治療，骨肉瘤的輔助化療（術(shù)后化療）才真正拉開了序幕。多中心骨肉瘤協(xié)作組（Multi-Institutional Osteosarcoma Study， MIOS）和加州大學(xué)洛杉磯醫(yī)院（University of California，Los Angeles，UCLA）進(jìn)行了前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)另外輔助化療的確切療效，輔助化療組和單純手術(shù)組的 2 年生存率分別為 63% 和 12%（P <>
目前觀點(diǎn)認(rèn)為：
（1）術(shù)前化療療效好的患者，術(shù)后可維持術(shù)前化療藥物種類和劑量強(qiáng)度；
（2）術(shù)前化療療效不好的患者，則需更換藥物或加大劑量強(qiáng)度。建議骨肉瘤患者術(shù)后化療維持總的藥物劑量強(qiáng)度，用藥時(shí)間為 8～12 個(gè)月（12～18 個(gè)周期）。
需要說明的是，國際上關(guān)于骨肉瘤的化療方案眾多，包括多個(gè)版本的 T 方案、不同歷史時(shí)期的 COSS 方案和 Rizzoli 方案等等。盡管不同的治療中心采用的具體方案各異，但由于使用類似的藥物種類和劑量強(qiáng)度，其治療效果相似。因此，本版共識(shí)并未推薦化療方案，只強(qiáng)調(diào)藥物種類和劑量強(qiáng)度。應(yīng)注意的是骨肉瘤化療劑量大、毒性高，各治療中心均曾出現(xiàn)因化療毒副作用從而導(dǎo)致患者死亡的情況。因此，應(yīng)根據(jù)各自的情況和條件，合理調(diào)整骨肉瘤化療的劑量強(qiáng)度，以保障患者的治療安全。
2. 新輔助化療
20 世紀(jì) 70 年代，隨著輔助化療的療效被進(jìn)一步肯定，骨肉瘤的外科技術(shù)也有了快速的發(fā)展，使得一部分患者可以接受人工假體置換，從而避免截肢。但人工假體的個(gè)體化設(shè)計(jì)和生產(chǎn)在當(dāng)時(shí)大約需要 2～3 個(gè)月的時(shí)間，Rosen 等為避免患者在等待手術(shù)這段時(shí)間無治療，設(shè)計(jì)了一個(gè)術(shù)前化療方案 T5，即給予甲氨蝶呤（200 mg/kg）、長(zhǎng)春新堿（15 mg/m2）和多柔比星（45 mg/m2）化療，每種藥物循環(huán)一次后手術(shù)，這就是最早的新輔助化療方案。
后續(xù)美國兒童腫瘤協(xié)作組（Pediatric Oncology Group，POG）也設(shè)計(jì)了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，一組為診斷后立即手術(shù)，另一組患者術(shù)前接受新輔助化療，結(jié)果顯示兩組患者的生存率沒有差異。同樣，德奧肉瘤協(xié)作組（The Cooperative Osteosarcoma Study Group，COSS）和 Sloan Kettering 紀(jì)念腫瘤中心的回顧性分析均證實(shí)，是否進(jìn)行新輔助化療并不影響生存率。另外，同樣基于該研究結(jié)果，對(duì)于不能保肢的患者，則可以直接進(jìn)行廣泛外科邊界以上的截肢手術(shù)治療，后再行化療，患者的總生存率未因沒有行術(shù)前化療而受到影響。
目前觀點(diǎn)認(rèn)為，新輔助化療并不能在輔助化療的基礎(chǔ)上提高生存率，但至少有以下優(yōu)點(diǎn)：
（1）化療期間有足夠的時(shí)間進(jìn)行保肢手術(shù)設(shè)計(jì)；
（2）誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡，促使腫瘤邊界清晰化，使得外科手術(shù)更易于進(jìn)行；
（3）有效的新輔助化療可以有效地降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，使得保肢手術(shù)可以更安全地進(jìn)行。
對(duì)于術(shù)前化療后仍不能切除的腫瘤，可行放射治療。 骨肉瘤術(shù)前化療推薦藥物為大劑量甲氨蝶呤、異環(huán)磷酰胺、阿霉素和順鉑，給藥方式可考慮序貫用藥或聯(lián)合用藥，每例患者選用兩種以上藥物，經(jīng)動(dòng)脈或靜脈給藥（MTX、IFO 不適合動(dòng)脈給藥）。
我們推薦藥物劑量的范圍：甲氨蝶呤 8～10 g/m2（2w），異環(huán)磷酰胺 15 g/m2（3w），阿霉素 90 mg/m2 （3w），順鉑 120～140 mg/m2（2w），用藥時(shí)間達(dá) 4～6 周期（2～3 個(gè)月）。廣泛切除術(shù)術(shù)后病理證實(shí)療效的，繼續(xù)化療；廣泛切除術(shù)術(shù)后病理證實(shí)療效不好的患者，術(shù)后應(yīng)改變化療方案或增加劑量強(qiáng)度。
3. 新輔助化療的療效評(píng)估
骨肉瘤患者術(shù)前需評(píng)估新輔助化療療效，從臨床表現(xiàn)、肢體周徑變化可以獲取化療療效好壞的初步判斷，后續(xù)需通過影像學(xué)檢查（X 線：腫瘤的表現(xiàn)及累及范圍變化；CT：骨破壞程度變化；MRI：腫瘤局部累及范圍、衛(wèi)星灶、跳躍轉(zhuǎn)移變化；骨掃描：范圍及濃集度變化；PET- CT：腫瘤局部累及范圍及骨外病灶變化）來進(jìn)一步評(píng)估。術(shù)前化療反應(yīng)好表現(xiàn)為癥狀減輕、影像學(xué)上腫瘤界限變清晰、骨化更完全、腫塊縮小和核素濃集減低。
骨肉瘤化療療效的評(píng)價(jià)包括了臨床癥狀及體征、影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查和組織病理學(xué)等多方面的綜合評(píng)定，其中最重要的是組織病理學(xué)對(duì)腫瘤壞死率的評(píng)估。研究人員以術(shù)后標(biāo)本中腫瘤細(xì)胞的構(gòu)成和壞死情況為基礎(chǔ)，制定了多種病理評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，但都有一定的主觀性，而且結(jié)果受取材部位的影響，因此要求多點(diǎn)、足量取材。
關(guān)于腫瘤壞死率評(píng)估的具體技術(shù)方法和標(biāo)準(zhǔn)，文獻(xiàn)報(bào)道各個(gè)中心不盡相同，其中 Huvos 評(píng)級(jí)系統(tǒng)是至今應(yīng)用最為廣泛的方法（表 3）。腫瘤壞死率 Ⅲ～I(xiàn)V 級(jí)者為化療反應(yīng)好，推薦術(shù)后化療采用與術(shù)前相同的化療方案；腫瘤壞死率 Ⅰ～Ⅱ 級(jí)者為化療反應(yīng)差，提示遠(yuǎn)期預(yù)后差，術(shù)后應(yīng)改變術(shù)前的化療方案；術(shù)前化療療效持續(xù)不佳的患者應(yīng)考慮外科手術(shù)治療。
由于挽救化療（salvage chemotherapy）的療效一直無嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)證實(shí)，因此盡管腫瘤壞死率評(píng)估有意義，但其臨床價(jià)值明顯小于科研價(jià)值。同時(shí)，由于中國國情，目前在國內(nèi)廣泛開展腫瘤壞死率評(píng)估是不現(xiàn)實(shí)的，因此其應(yīng)用并沒有在本版共識(shí)中詳述。
表 3 為 Huvos 的評(píng)級(jí)系統(tǒng)
4. 外科治療
（1）手術(shù)方式的選擇
四肢骨肉瘤的外科治療方式通常分為截肢和保肢兩種。
在 20 世紀(jì) 70 年代以前，由于局部復(fù)發(fā)率高且瘤段截除后缺乏有效的重建方法，臨床上常采用截肢術(shù)，直至現(xiàn)在，截肢仍然是治療骨肉瘤的重要手段之一，包括經(jīng)骨截肢和關(guān)節(jié)離斷術(shù)。截肢的優(yōu)點(diǎn)在于能夠最大限度地切除原發(fā)病灶，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，無需特別技術(shù)及設(shè)備，而且費(fèi)用低廉，術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)后可以盡快進(jìn)行化療以及其他輔助治療控制和殺滅原發(fā)病灶以外的轉(zhuǎn)移。截肢的適應(yīng)證包括患者要求截肢、化療無效的 Ⅱ B 期腫瘤、重要血管神經(jīng)束受累、缺乏保肢后骨或軟組織重建條件和預(yù)計(jì)義肢功能優(yōu)于保肢。
目前大約 90% 的患者可接受保肢治療。保肢適應(yīng)證包括 Ⅱ A 期腫瘤、化療有效的 Ⅱ B 期腫瘤、重要血管神經(jīng)束未受累、軟組織覆蓋完好和預(yù)計(jì)保留肢體功能優(yōu)于義肢。遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移不是保肢的禁忌證，因此對(duì)于 Ⅲ 期腫瘤也可以進(jìn)行保肢治療，甚至可以行姑息性保肢治療。但是需要引起重視的是，化療反應(yīng)好仍然是保肢治療的前提。
保肢手術(shù)包括腫瘤切除和功能重建兩個(gè)步驟。對(duì)應(yīng)的是骨腫瘤學(xué)所涵蓋的兩部分內(nèi)容，即腫瘤學(xué)和骨科學(xué)。在對(duì)骨肉瘤的治療上也要滿足腫瘤學(xué)及骨科學(xué)兩方面的要求，即完整、徹底地切除腫瘤（細(xì)胞學(xué)意義上的去除腫瘤）及重建因切除腫瘤所造成的股骨肌肉系統(tǒng)功能病損（骨及軟組織的重建）。
普通骨科醫(yī)師最常犯的錯(cuò)誤是過分地重視肢體功能的保留及重建，而忽略了腫瘤的治療，即以犧牲腫瘤治療的外科邊界為代價(jià)，保留維持良好功能所需的組織解剖結(jié)構(gòu)。骨肉瘤的生物學(xué)行為是影響肢體是否保留和生存期長(zhǎng)短的主要因素，而骨骼肌肉系統(tǒng)功能的優(yōu)劣則影響患者的生存質(zhì)量。如果腫瘤復(fù)發(fā)，其后果不僅僅是增加再截肢的風(fēng)險(xiǎn)以及加重患者的痛苦和醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，它還使復(fù)發(fā)患者的肺轉(zhuǎn)移率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于無復(fù)發(fā)患者，而絕大部分骨肉瘤患者死亡都是因?yàn)槌霈F(xiàn)肺轉(zhuǎn)移。因此，只有保證生存，才能夠考慮生存質(zhì)量的好壞；倘若生存無法保證，再完美的功能也只是空談。
保肢手術(shù)的重建方法包括骨重建與軟組織重建。骨重建即重建支撐及關(guān)節(jié)功能，軟組織重建是為了修復(fù)動(dòng)力、提供良好的軟組織覆蓋。按照重建的特點(diǎn)又可以分為生物重建和非生物重建。
目前臨床上可供選擇的重建方法有：
A 人工假體，可以提供足夠的穩(wěn)定性和強(qiáng)度，允許早期負(fù)重行走，目前組配式假體功能良好，易于操作，但人工假體最主要的問題仍然是松動(dòng)、感染和機(jī)械性損壞。
B 異體骨關(guān)節(jié)移植，既往的骨肉瘤治療中曾經(jīng)起過重要的作用，即使是現(xiàn)在，如果掌握好適應(yīng)證，仍然是比較好的重建方法。其最大優(yōu)點(diǎn)是可以提供關(guān)節(jié)表面、韌帶和肌腱附著，但缺點(diǎn)是并發(fā)癥的發(fā)生率高。有報(bào)道，包括感染、骨折等在內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá) 40%～50%。
C 人工假體-異體骨復(fù)合體（APC），一般認(rèn)為可以結(jié)合人工假體和異體骨兩者的特點(diǎn)，肢體功能恢復(fù)快，但同樣也結(jié)合了兩種重建方式的缺點(diǎn)。
D 游離的帶血管蒂腓骨或髂骨移植。
E 瘤段滅活再植術(shù)，該重建方式在歷史上曾經(jīng)廣泛應(yīng)用，在特定的歷史時(shí)期發(fā)揮了很大的作用，但由于腫瘤滅活不確切、復(fù)發(fā)率高、無法進(jìn)行術(shù)后化療評(píng)估，并且死骨引起的并發(fā)癥高，目前已基本棄用。
F 可延長(zhǎng)式人工假體，適宜兒童患者，須定期實(shí)行延長(zhǎng)手術(shù)。
G 旋轉(zhuǎn)成型術(shù)，適宜于兒童患者，但年齡較大的患者容易存在心理接受方面的問題。無論是截肢還是保肢，術(shù)后都應(yīng)積極進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。
（2）外科治療的術(shù)前計(jì)劃和術(shù)后評(píng)估
不管采取什么手術(shù)方法，外科手術(shù)切除的原則仍然是以最大限度上減少局部復(fù)發(fā)為首要目標(biāo)，其次是最大限度地減少對(duì)功能的影響。廣泛切除術(shù)意味著手術(shù)切緣為組織學(xué)陰性，以達(dá)到最佳的局部控制效果。對(duì)部分病例而言，截肢可能是達(dá)到這一目標(biāo)的最適當(dāng)?shù)倪x擇。然而，能夠合理保全功能時(shí)，應(yīng)首選保肢手術(shù)。
在骨肉瘤的外科治療中，一系列關(guān)于保肢治療的處置方法最為人們所接受，并且在術(shù)前設(shè)計(jì)時(shí)首先被考慮。雖然在不同的專家之間，保肢治療的方法可能存在相當(dāng)大的差異，但對(duì)于外科切除，確實(shí)需要一個(gè)統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。Enneking 第一個(gè)提出這個(gè)問題，并提出了外科邊界評(píng)價(jià)的概念。
然而，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)不夠細(xì)化。Kawaguchi 對(duì)此進(jìn)行了進(jìn)一步研究，在術(shù)前化療后根據(jù)影像學(xué)的檢查結(jié)果，判斷腫瘤的具體位置、大小及其與重要解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，從而設(shè)計(jì)腫瘤切除所需要的外科邊界，即所要切除的正常軟組織及截骨長(zhǎng)度（圖 1）。按照術(shù)前的設(shè)計(jì)實(shí)施手術(shù)后，要對(duì)切下的腫瘤進(jìn)行外科邊界的評(píng)價(jià)，以確定手術(shù)實(shí)際所達(dá)到的外科邊界（圖 2、圖 3）。外科邊界評(píng)定需要既對(duì)新鮮的、也對(duì)福爾馬林浸泡過的標(biāo)本進(jìn)行評(píng)定。在標(biāo)本的縱向和橫向切面上拍攝邊界最小處的照片，并且仔細(xì)地繪圖。同時(shí)，對(duì)危險(xiǎn)部位取材送病理檢驗(yàn)，但是應(yīng)注意減少福爾馬林固定所引起的標(biāo)本變形。
在這個(gè)評(píng)價(jià)方法中，外科邊界分成 4 類：治愈性邊界、廣泛性邊界、邊緣性邊界和囊內(nèi)邊界。
圖 1 為骨肉瘤表現(xiàn)
5. 隨訪
由于存在復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、化療或放療相關(guān)合并癥的危險(xiǎn)，長(zhǎng)期隨訪時(shí)必要的。長(zhǎng)期生存患者還需要注意手術(shù)的潛在并發(fā)癥以及放療或化療的潛在副作用，如假體松動(dòng)、心臟毒性、不育、繼發(fā)惡性腫瘤等。為了解患者生存狀態(tài)，應(yīng)安排一個(gè)多學(xué)科小組進(jìn)行隨訪。治療結(jié)束后即應(yīng)開始隨訪。本共識(shí)推薦的隨訪時(shí)間間隔具體為：手術(shù)后最初 2 年，每 3 個(gè)月 1 次；第 3 年，每 4 個(gè)月 1 次；第 4、5 年，每 6 個(gè)月一次；5 年后每年 1 次至術(shù)后 10 年。每次隨訪內(nèi)容包括：全面體檢、局部 X 線、骨掃面、胸部影像學(xué)檢查（胸部 CT）和功能評(píng)分。
對(duì)于復(fù)發(fā)的骨肉瘤患者，建議行手術(shù)治療，術(shù)后再次進(jìn)行化療。通常認(rèn)為：對(duì)于復(fù)發(fā)時(shí)間間隔小于術(shù)后 1 年的患者，建議換二線化療；復(fù)發(fā)時(shí)間間隔超過 1 年者可考慮原一線方案化療；術(shù)后邊緣陽性者，如果能夠接受手術(shù)可考慮行擴(kuò)大切除或截肢術(shù)，如果不能接受手術(shù)可考慮行局部放療。
對(duì)于進(jìn)展期骨肉瘤患者建議進(jìn)行姑息性切除或截肢，不能切除者應(yīng)進(jìn)行放療，即使有遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移也應(yīng)考慮手術(shù)治療，并強(qiáng)烈建議加入臨床試驗(yàn)研究。支持治療是晚期患者多采用的治療方案。轉(zhuǎn)移性骨肉瘤的二線治療是骨肉瘤化療的難點(diǎn)，長(zhǎng)期生存率不足 20%，目前，對(duì)于骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移的治療強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作，至少需要骨腫瘤外科、腫瘤內(nèi)科及胸外科醫(yī)師的積極參與。如果化療有效，對(duì)肺轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)行外科切除是非常必要的。
但到目前為止，國際上尚無標(biāo)準(zhǔn)的骨肉瘤二線治療方案，因此，在我國進(jìn)行多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，研究有效的二線治療方案對(duì)于提高骨肉瘤的總體治療水平非常重要。
小結(jié)
骨肉瘤是青少年最常見的骨原發(fā)惡性腫瘤，規(guī)范的治療模式是術(shù)前化療-外科手術(shù)-術(shù)后化療。骨肉瘤的診斷與治療強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作，懷疑為骨肉瘤的患者應(yīng)轉(zhuǎn)診至骨腫瘤?？漆t(yī)師就診，需要接受規(guī)范化的新輔助化療。對(duì)于接受外科手術(shù)治療的骨肉瘤患者，應(yīng)該進(jìn)行術(shù)前計(jì)劃，術(shù)中需嚴(yán)格實(shí)施，術(shù)后進(jìn)行外科邊界和化療效果的評(píng)估，治療結(jié)束后仍需長(zhǎng)期的隨訪。
當(dāng)前對(duì)于我國骨肉瘤的診斷治療迫切需要解決的是規(guī)范化的問題，而國際上的熱點(diǎn)是如何在現(xiàn)有基礎(chǔ)上進(jìn)一步提高生存率，提高患者生活質(zhì)量。目前治療肺癌、乳腺癌、腎癌的新藥層出不窮，不論是化療藥物還是靶向藥物，均使患者有不同程度受益，也極大地鼓舞了醫(yī)師的士氣。這些研究成果，很多是得益于全球多中心合作及隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的開展。為了進(jìn)一步提高我國骨肉瘤的診治水平，在我國進(jìn)行骨肉瘤多中心協(xié)作、隨機(jī)對(duì)照的臨床試驗(yàn)迫在眉睫。
注：本文由牛曉輝制定，發(fā)布于《臨床腫瘤學(xué)雜志》雜志 2012 年 10 月第 17 卷第 10 期。
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