HC3i 中國首家專注于醫(yī)療信息化、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療和移動醫(yī)療的專業(yè)網(wǎng)絡平臺。
陳國強，江陰市人民醫(yī)院副院長。在本次大會“電子病歷分會場”作了題為“電子病歷系統(tǒng)功能應用水平5級創(chuàng)建體會”的精彩演講。主要結(jié)合醫(yī)院信息化建設的實踐，闡述了創(chuàng)建電子病歷系統(tǒng)功能應用水平5級的必要性，并介紹了創(chuàng)建電子病歷系統(tǒng)功能應用水平5級的體會。
江陰是一個縣級市，是位于長江下游的經(jīng)濟重鎮(zhèn)，新興濱江港口城市。江陰市人民醫(yī)院是百年老院，始建于1897年，現(xiàn)為東南大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院、南通大學附屬醫(yī)院、徐州醫(yī)學院江陰臨床學院，是一所集醫(yī)療、教學、科研、預防保健、康復為一體的綜合性三級乙等醫(yī)院。醫(yī)院占地面積不大，約5.7萬平方米，分東區(qū)和本部兩個區(qū)，編制床位1500張，設計開放床位2158張。曾榮獲全國百佳醫(yī)院、全國綜合醫(yī)院中醫(yī)藥工作示范單位、全國醫(yī)院院務公開示范點、江蘇省基本現(xiàn)代化醫(yī)院等榮譽。
我院信息化起步較早，全面建設始于1997年，至今已經(jīng)形成以萬兆光纖為主干、千兆到桌面的醫(yī)院局域網(wǎng)為基礎、以服務病人為中心、以臨床醫(yī)療信息為主線、以提高管理水平為目標、以集成平臺為核心，滿足區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息化、集臨床和醫(yī)院管理為一體的數(shù)字化平臺。醫(yī)院信息化建設方案主要是一個中心、兩網(wǎng)兩卡、五大平臺。一個中心即數(shù)據(jù)中心，兩網(wǎng)即內(nèi)網(wǎng)和外網(wǎng)，兩卡則指市民卡的一卡通和外來人口使用的江陰市統(tǒng)一就診卡。另外還有一張是我們醫(yī)院的員工卡。五大平臺包括：醫(yī)療業(yè)務平臺、醫(yī)療業(yè)務平民、客戶服務平臺、知識協(xié)作與管理平臺、供應鏈管理業(yè)務平臺。我院信息化投入較大，累計投入已超過6個億，占到了業(yè)務收入的1.2%。
下面是我院的網(wǎng)絡拓撲圖，所有的原來的服務區(qū)、交貨區(qū)，都可以用它來做備份。
我院有三個數(shù)據(jù)備份，一個是存儲應用容災架構，這是我院信息化建設的主要內(nèi)容，包括短信服務平臺、服務器管理平臺等。比如叫號系統(tǒng)，預約有幾種方式，包括電話、網(wǎng)上、微信預約廣告。還有一卡通系統(tǒng)。另外就是臨床信息管理系統(tǒng)，即CIS，包括門診醫(yī)生工作站、住院醫(yī)生工作站、電子病歷系統(tǒng)等。區(qū)域衛(wèi)生信息化建設方面我院進行的也比較快，已經(jīng)完成區(qū)域WLIS、區(qū)域WPACS、區(qū)域ECG、區(qū)域供應市消毒配送與質(zhì)量追蹤管理系統(tǒng)、區(qū)域體驗管理信息系統(tǒng)。
下面是電子病歷系統(tǒng)功能應用水平分級評價的方法。電子病歷系統(tǒng)主要是考察和度量各個醫(yī)院機構的電子病歷應用所達到的水平，使醫(yī)院能評估自己所處的位置；第二，給出了一個電子病歷系統(tǒng)建設的路線圖或發(fā)展指南，醫(yī)院能明確的了解各個階段電子病歷應當實現(xiàn)的功能，可用于指導醫(yī)院機構沿著正確的發(fā)展路線建立電子病歷系統(tǒng)；第三，引導電子病歷相關系統(tǒng)的開發(fā)商更好的開發(fā)相應的電子病歷產(chǎn)品。所以說，電子病歷分級評價不是一個硬性的規(guī)定。從醫(yī)院信息化角度來講，從電子病歷建設的本身角度來講，我覺得非常有必要來做這件事。
電子病歷功能發(fā)展有四階段：第一個是數(shù)據(jù)采集階段，第二個是數(shù)據(jù)共享階段，第三個是智能支持階段，第四個是區(qū)域共享階段。評價分級有0到7級，0級就是沒有形成電子病歷系統(tǒng)，第1級是部門內(nèi)部初步數(shù)據(jù)采集，第2級是部門內(nèi)數(shù)據(jù)交換，第3級是部門間數(shù)據(jù)交換，初級醫(yī)療決策支持，第4級是全院信息共享，中級醫(yī)療決策支持，第5級是統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，病歷書寫智能化，第6級是全程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級醫(yī)療決策支持，第7級是完整電子病歷系統(tǒng)，區(qū)域醫(yī)療信息共享。
評價的范圍和主要內(nèi)容，電子病歷不像等級醫(yī)院評價一樣，等級醫(yī)院只要病房里有一個移動護理就可以了，但是電子病歷的比較還是客觀的，它的評價分為系統(tǒng)功能的狀態(tài)，就是功能有沒有達到；第二是電子病歷系統(tǒng)有效的應用范圍；第三是電子病歷系統(tǒng)應用的基礎環(huán)境。電子病歷評價的項目主要是有9個角色37項。評價的最低項目數(shù)，總的考察項目是37項，基本項是21項，選擇項是16項，選擇項至少要達到8項，就是一半以上，這個是最低的標準。電子病歷應用等級評價的確定方法，一個是電子病歷系統(tǒng)評價總分，第二是基本項目實現(xiàn)情況，第三是選擇項目情況。評價的重點：一是電子病歷實現(xiàn)的功能考察，就是系統(tǒng)功能，包括：第一基本項必須全部滿足，第二選擇項滿足最低數(shù)量的要求，第三是滿足本級以下全部功能。二是所實現(xiàn)系統(tǒng)功能應用范圍的考察，就是有效應用：第一是基本項不低于80%，第二是選擇項不低于50%。
電子病歷系統(tǒng)項目功能評價方法：第一，在標準中，每個項目下面都列出0到7個各個等級詳細的功能要求，評分時，每個項目的等級數(shù)就是這個項目平分的分值，即0級就是0分，等級越是高度，所獲得的分數(shù)也越高。第二，在進行項目功能評分時應注意，必須是在該項目等級功能完全實現(xiàn)以后才能夠得高等級的評分，也就是說，某個項目的低等級的工作沒有實現(xiàn)，那么高等級功能要求所列的內(nèi)容即使實現(xiàn)，也不能得到高等級的功能分數(shù)。比如達到了5級標準，但4級里面的標準沒有達到，就不能評5級。第三，對電子病歷有效應用的考察主要是看醫(yī)院發(fā)展在醫(yī)療流程中大范圍的應用了電子病歷系統(tǒng)的各個功能。第四，標準中考察有效應用的具體方法就是收集醫(yī)療過程中考察項目各個級別應用人數(shù)，通過這個人數(shù)與應該應用的全部人數(shù)進行比較得到一個比例，用這個百分比表示有效應用。比如護理記錄單，全院的出院病人是多少，多少病人是有電子病歷護理記錄單，比例是50%還是80%。各個等級最低總分占滿分的比例，比如總的考察項目是37項，最低平分就是140分，也就是說最低要達到140分。
綜合評分，對醫(yī)療流程中各個項目都可以進行功能評價和應用范圍評價，從而得到功能評分和應用范圍評分，將這兩個評分進行相乘就能知道這個項目所達到的功能與應用范圍的情況，最后得出綜合評分。電子病歷分級評價的流程有四個：自評階段，網(wǎng)上自評階段，審核階段，數(shù)據(jù)上傳。傳上去的數(shù)據(jù)有問題，會網(wǎng)上提示，要再補充。所以有一個數(shù)據(jù)質(zhì)控。
第四方面內(nèi)容是電子病歷系統(tǒng)功能應用水平的創(chuàng)建體會。建設五級電子病歷的總體思路：在現(xiàn)有醫(yī)院信息化基礎上查漏補缺，補充欠缺系統(tǒng)，完善現(xiàn)有功能，整體達到五級水平，業(yè)務導向，緊扣標準，統(tǒng)一規(guī)劃，分步實施。以醫(yī)生工作站為基礎，以電子病例為核心，通過醫(yī)院集成平臺對各種醫(yī)療信息進行全面集成、共享與利用，通過臨床數(shù)據(jù)中心實現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)一管理，通過移動醫(yī)療的應用實現(xiàn)醫(yī)囑的全程閉環(huán)管理，以臨床知識庫提供全過程的輔助診療決策支持。這個是評價的步驟，一個是分級評價的自評，建設方案，項目實施，評價結(jié)果上報等等。我們是全院全員發(fā)動，作為中心工作抓。還制訂了實施方案，分解任務，落實責任。組織人員外出考察，去上海吳涇醫(yī)院等進行參觀。還請國內(nèi)的信息專家進行輔導，進行電子病歷系統(tǒng)的自評，進行五級電子系統(tǒng)的實施工作，每個禮拜有周報。系統(tǒng)上線以后，匯總標準，定期梳理條款，對系統(tǒng)的角色和檢查功能做進一步的審查。
臨床知識庫的系統(tǒng)構建和應用，我們有44419條的疾病規(guī)則，醫(yī)生在開醫(yī)囑、申請單、查閱報告時，系統(tǒng)會自動根據(jù)病人的既往病史、性別、年齡等給出主動提示，醫(yī)生還可以訪問疾病和診療指南，臨床技術操作規(guī)范等。還有一個是臨床知識庫系統(tǒng)的整體架構，里面有知識接收、解釋推理引擎、知識規(guī)則庫、知識本體。第二塊主要是CDR，數(shù)據(jù)中心，數(shù)據(jù)中心有三個部門，一個是輔助管理上的檢查，還有一個就是病歷瀏覽器。CDR本身的結(jié)構就是把臨床及時的數(shù)據(jù)來源錄入電子病歷，生成以后進入數(shù)據(jù)倉庫里，經(jīng)過數(shù)據(jù)的清洗再處理，然后分類，最后出來數(shù)據(jù)的應用。
電子病歷分級評價的體會，一個是電子病歷系統(tǒng)各功能發(fā)展要全面，不能有明顯的短板，二是已有的功能要充分用起來，第三有一個核心供應商，協(xié)調(diào)難度小。
