來(lái)源：HIT專家網(wǎng)    作者：上海市第六人民醫(yī)院計(jì)算機(jī)中心 鄭西川

臨床數(shù)據(jù)中心（Clinical Document Repository，CDR）是將分散在各個(gè)臨床信息系統(tǒng)（如醫(yī)囑管理系統(tǒng)、檢驗(yàn)信息系統(tǒng)、醫(yī)學(xué)檢查報(bào)告系統(tǒng)和影像信息系統(tǒng)等）的信息集中起來(lái)進(jìn)行統(tǒng)一管理和提供數(shù)據(jù)訪問的基礎(chǔ)信息構(gòu)件。

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)醫(yī)院在紛紛上線臨床信息集成平臺(tái)的基礎(chǔ)上，更加注重了醫(yī)院臨床數(shù)據(jù)中心的建設(shè)。醫(yī)院普遍開始重視臨床數(shù)據(jù)中心CDR的建設(shè)，把CDR建設(shè)作為醫(yī)院臨床信息規(guī)劃的重點(diǎn)，各電子病歷應(yīng)用廠商也紛紛把CDR作為研發(fā)重點(diǎn)。

醫(yī)院臨床數(shù)據(jù)中心建設(shè)體現(xiàn)了以下特點(diǎn)：（1）體現(xiàn)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)中心驅(qū)動(dòng)流程的思路。臨床信息化建設(shè)打破了以前EMR應(yīng)用孤立、封閉的界限，數(shù)據(jù)中心成為臨床信息建設(shè)規(guī)劃的核心；（2）實(shí)現(xiàn)了臨床數(shù)據(jù)互通的實(shí)時(shí)性和長(zhǎng)久性。各類臨床數(shù)據(jù)通過(guò)CDR實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)共享，而且長(zhǎng)期留存，提供流程追溯；（3）為臨床數(shù)據(jù)重組提供可能，有利于病人健康檔案區(qū)域共享。數(shù)據(jù)集中后可按照不同視角進(jìn)行重組，比如按患者個(gè)體組織所有數(shù)據(jù)，形成患者全程就醫(yī)視圖等等；（4）更加支持智慧醫(yī)療和醫(yī)護(hù)臨床決策。

CDR發(fā)展的新態(tài)勢(shì)

CDR的應(yīng)用隨著EMR應(yīng)用不斷發(fā)展，目前綜合醫(yī)院各種臨床信息、與醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理不斷融合的數(shù)據(jù)中心已嶄露頭角，形成了醫(yī)院臨床數(shù)據(jù)中心發(fā)展的新態(tài)勢(shì)。

醫(yī)囑驅(qū)動(dòng)臨床醫(yī)療是醫(yī)院電子病歷應(yīng)用的核心，計(jì)算機(jī)化醫(yī)生醫(yī)囑錄入系統(tǒng)（Computerized Physician Order Entry，CPOE）的應(yīng)用有利于臨床醫(yī)囑的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范，實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)協(xié)同與流程追溯，隨著電子病歷系統(tǒng)的發(fā)展，CPOE越來(lái)越受到重視。目前使用的計(jì)算機(jī)化醫(yī)囑錄入系統(tǒng)大多發(fā)展自HIS系統(tǒng)，由于原來(lái)功能是完成計(jì)費(fèi)工作，對(duì)醫(yī)囑的各要素要求不明確，對(duì)醫(yī)囑的計(jì)算機(jī)化執(zhí)行產(chǎn)生困難，近年來(lái)在臨床數(shù)據(jù)中心的建設(shè)中，CDR對(duì)CPOE的支持強(qiáng)調(diào)不夠。

當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)院臨床電子醫(yī)囑錄入普遍存在以下問題：（1）醫(yī)囑開立和下達(dá)不方便。如電子醫(yī)囑執(zhí)行分解不能信息化，各種執(zhí)行單不能自動(dòng)產(chǎn)生等，困擾了醫(yī)院臨床信息化發(fā)展。（2）醫(yī)囑審核功能薄弱。如藥品過(guò)敏反應(yīng)、不當(dāng)使用方法、劑量超限、配伍禁忌、抗菌藥物管理和醫(yī)保管理等，CPOE基本處于不作為狀態(tài)，審核功能非常薄弱；（3）存在信息孤島現(xiàn)象，醫(yī)囑和臨床文檔記錄脫節(jié)。醫(yī)囑流程與病人病歷書寫、申請(qǐng)報(bào)告等不能協(xié)同，造成臨床流程與醫(yī)療文書脫節(jié)，嚴(yán)重制約了臨床信息應(yīng)用質(zhì)量提升；（4）系統(tǒng)可維護(hù)性差，擴(kuò)展性弱；（5）醫(yī)囑閉環(huán)執(zhí)行功能缺失。CPOE應(yīng)該對(duì)醫(yī)囑的下達(dá)、執(zhí)行的各個(gè)環(huán)節(jié)要有客觀真實(shí)記錄，目前許多醫(yī)囑系統(tǒng)對(duì)于執(zhí)行信息的記錄過(guò)于簡(jiǎn)單，不能全面記錄醫(yī)囑生命周期。醫(yī)囑執(zhí)行一般只是記錄醫(yī)囑開始執(zhí)行的時(shí)間和執(zhí)行人，缺乏醫(yī)囑在每日?qǐng)?zhí)行過(guò)程中記錄，無(wú)法體現(xiàn)醫(yī)囑執(zhí)行的每個(gè)環(huán)節(jié)都要有身份核對(duì)、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行人和執(zhí)行結(jié)果，醫(yī)囑閉環(huán)執(zhí)行功能存在缺失；（6）決策支持功能弱，病人安全提醒警示與評(píng)估分析偏少。

CDR與CPOE融合發(fā)展

在HIMSS EMRAM 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中，2級(jí)要求具有CDR，4級(jí)要求全院普遍應(yīng)用CPOE，5級(jí)要求實(shí)現(xiàn)閉環(huán)管理，6級(jí)支持高級(jí)臨床決策，7級(jí)實(shí)現(xiàn)全院臨床數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)化標(biāo)準(zhǔn)化，支持臨床智能化應(yīng)用。面對(duì)互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)時(shí)代的沖擊，醫(yī)院臨床信息應(yīng)用必須“系統(tǒng)思考”，而不是局部?jī)?yōu)化。

關(guān)于未來(lái)醫(yī)療信息化，以臨床數(shù)據(jù)中心為CPOE應(yīng)用已初露頭角，“大平臺(tái)+小前端”已初具形態(tài)。太陽(yáng)底下沒有新鮮事，真正有價(jià)值的思考是，在變革時(shí)代的互聯(lián)網(wǎng)條件下，醫(yī)院信息化有什么不同？答案還是數(shù)據(jù)和信息的更低成本的傳遞、共享，使得各類資源更容易地賦能給前端組織，進(jìn)而推動(dòng)“平臺(tái)+個(gè)人”的組織模式大行其道。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療下的醫(yī)院轉(zhuǎn)型是百年一遇技術(shù)變革下的宏大命題，這一進(jìn)程才剛剛開始，相關(guān)的思考和論述也需要不斷迭代更新。我們相信，以互聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算和大數(shù)據(jù)為代表的新一輪技術(shù)革命終將會(huì)給醫(yī)療信息化帶來(lái)深刻的變化。傳統(tǒng)的臨床信息化應(yīng)用包括CPOE也面臨轉(zhuǎn)型之道，也許CDR臨床數(shù)據(jù)中心建設(shè)正是這一轉(zhuǎn)型的關(guān)鍵。

總之，CPOE的智慧化對(duì)CDR提出了新要求，CDR在內(nèi)容結(jié)構(gòu)化和標(biāo)準(zhǔn)化上需要提升質(zhì)量，在醫(yī)院電子病歷應(yīng)用建設(shè)上要求更加重視系統(tǒng)集成、信息共享，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部信息互聯(lián)互通；同時(shí)，CPOE也需要進(jìn)行重組，以滿足臨床對(duì)CPOE支持臨床決策的深層次需求，實(shí)現(xiàn)電子病歷應(yīng)用的智能化。