EHR不等于EMR——電子病歷建設(shè)階段分析
黃新霆 2007-11-12 10:19:56 點(diǎn)擊：273 次
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現(xiàn)在世界上經(jīng)有一些EHR（電子健康記錄）的早期模型，但在EMR（電子醫(yī)療記錄）的結(jié)構(gòu)中能方便地實(shí)現(xiàn)信息轉(zhuǎn)換標(biāo)準(zhǔn)從而與EHR結(jié)合前，建立大范圍（如區(qū)域或全國）的EHR是困難的，因?yàn)镋MR是EHR實(shí)現(xiàn)的基礎(chǔ)，而EMR發(fā)揮出應(yīng)有的功能也得依賴于EHR。
同時(shí)，國內(nèi)在電子病歷的概念上，沒有形成一致的認(rèn)識(shí)，目前概念包含很廣，不僅包括EMR和EHR，而且包括了衛(wèi)生保健信息和公共衛(wèi)生信息。概念上的模糊給電子病歷的建設(shè)產(chǎn)生了巨大的阻礙。因此，理清電子病歷的組成有重要意義。
EMR是實(shí)現(xiàn)HER的基礎(chǔ)
從圖表1可以看出，電子病歷是不斷發(fā)展的，一般可以分為三個(gè)階段：一是EMR及其他基礎(chǔ)信息庫建設(shè)；二是區(qū)域衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)；三是國家衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)。我國幅員遼闊，地區(qū)差異大，在衛(wèi)生信息化方面各地區(qū)水平參差不齊，比如部分發(fā)達(dá)地區(qū)已經(jīng)進(jìn)入?yún)^(qū)域衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)階段，而全國大部分地區(qū)還處于第一階段的早期，對于部分地區(qū)期望一步跨進(jìn)到區(qū)域衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)階段，也是不現(xiàn)實(shí)的。在這里我們將主要精力放在醫(yī)院的電子病歷建設(shè)上（根據(jù)前面的觀點(diǎn)，我們把這個(gè)稱為EMR，以下同）。
EMR是醫(yī)院信息化的核心，但我們也應(yīng)該意識(shí)到，過多地賦予電子病歷不該有的內(nèi)容，或者沒有應(yīng)有的功能，對電子病歷的發(fā)展都是有害的。
一般而言，EMR應(yīng)包括：臨床數(shù)據(jù)倉庫（CDR）、臨床決策支持系統(tǒng)（CDSS）、受控醫(yī)學(xué)詞匯表（CMV）、醫(yī)囑系統(tǒng)、計(jì)算機(jī)支持醫(yī)院醫(yī)囑系統(tǒng)（CPOE）、藥品管理系統(tǒng)及臨床文檔應(yīng)用程序組成的應(yīng)用環(huán)境。
EMR是一個(gè)復(fù)雜的多變的環(huán)境（見圖表2），其建立在一個(gè)臨床數(shù)據(jù)倉庫（CDR）之上，是一個(gè)為從業(yè)者提供服務(wù)的患者臨床信息的實(shí)時(shí)事務(wù)處理數(shù)據(jù)庫。受控醫(yī)學(xué)詞匯表則能提高CDR的數(shù)據(jù)質(zhì)量，滿足臨床決策支持系統(tǒng)和實(shí)現(xiàn)臨床路徑等工作流組件的要求，醫(yī)囑系統(tǒng)（CPOE）能夠?yàn)榕R床醫(yī)護(hù)人員提供強(qiáng)大的支持。CDR、CPOE藥品管理系統(tǒng)及電子藥物管理記錄（eMAR）的相結(jié)合能有效地保證患者安全和減少或排除醫(yī)療錯(cuò)誤，將這些軟件與CMV、CDSS和工作流組件等結(jié)合在一起，并在EMR統(tǒng)一架構(gòu)下規(guī)劃建設(shè)，將初步形成EMR。同時(shí)，EMR還能提供與EHR的數(shù)據(jù)、信息轉(zhuǎn)換的功能，為EHR的實(shí)現(xiàn)打下基礎(chǔ)。
EMR建設(shè)的七個(gè)階段
由于EMR建設(shè)的復(fù)雜性，在做好EMR規(guī)劃的基礎(chǔ)上，EMR建設(shè)應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的現(xiàn)狀及需求等情況分階段實(shí)施，根據(jù)國外的經(jīng)驗(yàn)，我們大致可以把EMR的建設(shè)分為以下幾個(gè)階段（如圖表3），這個(gè)表還可以作為醫(yī)院對自身EMR建設(shè)的初步評估。
階段1：實(shí)現(xiàn)主要臨床輔助系統(tǒng)（如藥品管理系統(tǒng)、LIS和RIS）建設(shè)。
階段2：主要臨床輔助系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)給CDR以便使醫(yī)師能重新得到回顧或結(jié)果，CDR包括了一個(gè)受限醫(yī)學(xué)詞匯表和臨床決策支持/規(guī)則引擎。在這個(gè)階段CDR還可以鏈接來自影像系統(tǒng)的信息。
階段3：護(hù)理系統(tǒng)、圖表、治療計(jì)劃和電子藥物管理系統(tǒng)（eMAR）已經(jīng)實(shí)現(xiàn)并和CDR結(jié)合。臨床決策支持的第一個(gè)水平是實(shí)現(xiàn)對醫(yī)囑錄入的操作錯(cuò)誤檢查（如藥物/藥物、藥物/食品和藥物/檢查沖突檢查）。此外，PACS的接口能讓醫(yī)師通過組織內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)訪問相關(guān)的醫(yī)學(xué)圖像。
階段4：護(hù)理和CDR環(huán)境中增加了可供大多數(shù)臨床醫(yī)師使用的CPOE，同時(shí)實(shí)現(xiàn)了涉及到基于醫(yī)學(xué)協(xié)議的第二水平臨床決策支持。
階段5：全跟蹤藥物治療管理環(huán)境可完全實(shí)現(xiàn)，eMAR、條形碼以及其他自動(dòng)標(biāo)識(shí)技術(shù)（如RFID）已實(shí)現(xiàn)，并與CPOE及藥物系統(tǒng)結(jié)合在一起，在患者衛(wèi)生保健過程中實(shí)現(xiàn)藥物安全管理的最大化。
階段6：實(shí)現(xiàn)上面提到的完全的醫(yī)療文檔或圖表。第三水平的臨床決策支持為所有臨床醫(yī)生提供診療行為的向?qū)?。這些向?qū)б砸缽男缘木瘓?bào)形式提供相關(guān)的協(xié)議和成果。因此，一個(gè)完全功能的PACS系統(tǒng)在內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)內(nèi)可向醫(yī)師提供醫(yī)學(xué)圖像，取代了所有膠片圖像。
階段7：臨床信息能夠與在一個(gè)區(qū)域衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)中所有的實(shí)體（如其他醫(yī)院、門診部、急救中心、雇主、付款人和患者）經(jīng)過電子事務(wù)或交換電子記錄的方式實(shí)現(xiàn)方便共享。醫(yī)學(xué)記錄完全電子化/無紙化。這個(gè)階段允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)支持真正的EHR。
綜觀上述，醫(yī)院科室可以對照自己的情況，確定自己處于EMR建設(shè)的哪個(gè)階段，以決定自己下一步該做什么。只有真正沉下心來，把EMR建設(shè)好，才能為下一步建設(shè)EHR打好基礎(chǔ)，最終實(shí)現(xiàn)建立完全意義上的EHR，從而達(dá)到提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，減少醫(yī)療錯(cuò)誤，降低不必要的衛(wèi)生保健支出。
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