慢性阻塞性肺疾病（COPD）的急性加重被定義為呼吸道癥狀急性加重，導(dǎo)致額外治療?！?276,277】慢性阻塞性肺病急性加重是慢性阻塞性肺病管理中的重要事件，因?yàn)樗鼈儗?duì)健康狀況、住院率和再入院率以及疾病進(jìn)展產(chǎn)生負(fù)面影響。COPD 急性加重是復(fù)雜的事件，通常與氣道炎癥增加、黏液分泌增加和通氣受限有關(guān)。這些變化導(dǎo)致呼吸困難，這是惡化的關(guān)鍵癥狀。其他癥狀包括痰液膿稠和肺容量增加，以及咳嗽和喘息增多?！?78】由于其他可能加重呼吸道癥狀的合并癥在 COPD 患者中很常見(jiàn)，因此在診斷為 COPD 急性加重之前，應(yīng)臨床綜合評(píng)估鑒別診斷（表）。
急性加重分為
? 輕度（僅使用短效支氣管擴(kuò)張劑，SABDs治療）
? 中度（用 SABD 加抗生素和/或口服糖皮質(zhì)激素治療）或
? 嚴(yán)重（患者需要住院或去急診室）。嚴(yán)重急性加重也可能與急性呼吸衰竭有關(guān)。
治療方案
治療場(chǎng)所
COPD 急性加重的治療目標(biāo)是盡量減少當(dāng)前急性加重的負(fù)面影響并防止病情惡化?！?79】根據(jù)急性加重的嚴(yán)重程度和 / 或基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度，可以在門診或住院治療急性加重。超過(guò) 80% 的急性加重在門診治療，包括支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)類激素和抗生素等藥物治療。【94,280,281】
當(dāng) COPD 急性加重的患者來(lái)到急診科時(shí)，應(yīng)為他們提供吸氧并評(píng)估，以確定急性加重是否危及生命以及是否
呼吸急促或呼吸困難需要考慮無(wú)創(chuàng)通氣（見(jiàn)表）。如果是的話，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)考慮入住醫(yī)院的呼吸或重癥監(jiān)護(hù)室。否則，患者可以在急診科或醫(yī)院病房接受治療。除藥物治療外，醫(yī)院對(duì)急性加重的管理還包括呼吸支持（氧療、通氣）。還概述了嚴(yán)重但不危及生命的急性加重的治療（見(jiàn)表）。
COPD 急性加重的臨床表現(xiàn)是差異性的，因此我們建議在住院患者中，急性加重的嚴(yán)重程度應(yīng)基于患者的臨床體征，并推薦以下分類?！?82】
無(wú)呼吸衰竭：呼吸頻率：每分鐘 20~30 次呼吸; 不使用輔助呼吸肌通氣; 精神狀態(tài)沒(méi)有變化; 通過(guò)文丘里面罩給予 24～35% 吸入氧氣（FiO2）補(bǔ)充氧氣可改善低氧血癥；PaCO2沒(méi)有升高。
急性呼吸衰竭 - 非危及生命：呼吸頻率：每分鐘 > 30 次呼吸; 使用輔助呼吸肌通氣; 精神狀態(tài)無(wú)變化; 通過(guò)文丘里面罩 ≥ 35% FiO2 的給氧改善低氧血癥; 高碳酸血癥即 PaCO2與基線相比升高或升高至 50~60 mmHg。
急性呼吸衰竭 - 危及生命：呼吸頻率：每分鐘 > 30 次呼吸; 使用輔助呼吸肌; 精神狀態(tài)的急性變化; 通過(guò)文丘里面罩補(bǔ)充氧氣或已 FiO2 > 40% 的低氧血癥仍沒(méi)有改善; 高碳酸血癥即 PaCO2比基線升高或 > 60 mmHg 或存在酸中毒（pH
最常用于 COPD 加重的三類藥物是支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素和抗生素（見(jiàn)表）。
呼吸支持
有創(chuàng)機(jī)械通氣。在急性加重期間啟動(dòng)有創(chuàng)機(jī)械通氣的適應(yīng)征如表所示，包括 NIV 初始試驗(yàn)失敗?！?83】
出院和隨訪
急性加重的原因、嚴(yán)重程度、影響、治療和時(shí)間過(guò)程因患者和社區(qū)設(shè)施而異，醫(yī)療保健系統(tǒng)因國(guó)家而異。因此，沒(méi)有可以適用于出院時(shí)間和特點(diǎn)的標(biāo)準(zhǔn)模板。 然而，人們認(rèn)識(shí)到，反復(fù)加重導(dǎo)致短期再入院和全因死亡率增加與急性加重的初始住院治療有關(guān)?！?84】
當(dāng)研究與再住院和死亡率相關(guān)的特征時(shí)，已經(jīng)確定感受到最佳管理方面的缺陷，包括肺功能檢查和動(dòng)脈血?dú)夥治??！?85】一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，合并癥、既往急性加重和住院治療以及住院時(shí)間延長(zhǎng)是慢性阻塞性肺病急性加重 30 天和 90 天全因再入院的重要危險(xiǎn)因素?！?86】死亡率與患者年齡、是否存在呼吸性酸中毒、呼吸衰竭、是否需要通氣支持以及包括焦慮和抑郁在內(nèi)的合并癥有關(guān).?！?87】
預(yù)防急性加重
急性加重后，應(yīng)采取適當(dāng)?shù)拇胧╊A(yù)防進(jìn)一步惡化（見(jiàn)表）。
基于各國(guó)觀察性研究的結(jié)果。【288-291】在新型冠狀病毒流行期間，COPD 急性加重的住院人數(shù)大幅下降。據(jù)推測(cè)，這種現(xiàn)象可能是屏蔽保護(hù)措施的結(jié)果（例如，戴口罩、避免社交接觸、經(jīng)常洗手等）。 另一種解釋是，由于擔(dān)心感染新型冠狀病毒，患者在急性加重期間可能沒(méi)有尋求醫(yī)療幫助。如果是這種情況，那么預(yù)計(jì) COPD 相關(guān)死亡率將相應(yīng)增加。然而，來(lái)自美國(guó)和英國(guó)的兩項(xiàng)主要研究【288,292】沒(méi)有報(bào)告在新冠流行期間 COPD 相關(guān)死亡率增加。因此，在有 COPD 急性加重風(fēng)險(xiǎn)的患者中，可以在冬季考慮采取屏蔽保護(hù)措施（在已有的藥物和非藥物治療之外）。
慢性阻塞性肺病和合并癥
新型冠狀病毒和 COPD
對(duì)于 COPD 患者來(lái)說(shuō)，對(duì)新冠病毒感染的擔(dān)憂以及病毒流行對(duì)其與健康相關(guān)的社會(huì)和 / 或社會(huì)服務(wù)的基本功能的影響，會(huì)給他們的病情帶來(lái)額外的壓力。新冠病毒流行使 COPD 的常規(guī)管理和診斷變得更加困難，因?yàn)槊鎸?duì)面咨詢就診減少，肺功能難以測(cè)定，以及傳統(tǒng)肺康復(fù)和家庭醫(yī)護(hù)計(jì)劃受到限制?；颊哌€面臨著藥物的短缺。【293】
新冠流行期間的 COPD 患者遠(yuǎn)程隨訪
在新冠流行期間，慢性阻塞性肺病全球倡議（GOLD）認(rèn)識(shí)到需要開(kāi)發(fā)與 COPD 患者互動(dòng)的新方法。遠(yuǎn)程咨詢是將傳播冠狀病毒風(fēng)險(xiǎn)降至最低的極好方法，并且在一段時(shí)間內(nèi)是必要的。為方便遠(yuǎn)程會(huì)診而建立的系統(tǒng)也應(yīng)有助于提高衛(wèi)生保健系統(tǒng)未來(lái)的效率和能力?！?94】請(qǐng)參閱完整的 GOLD 2021 報(bào)告，以獲取有關(guān)如何；i）為遠(yuǎn)程訪問(wèn)做準(zhǔn)備的指導(dǎo)；ii）與患者一起制定訪問(wèn)議程；iii）用于 COPD 患者隨訪的標(biāo)準(zhǔn)化清單，無(wú)論是面對(duì)面，電話還是虛擬/在線環(huán)境。（完）
本文翻譯作者：浙江省樂(lè)清市第三人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 陳俠
審核：jennifer_jjy
排版：美超
