隨著肺癌CT篩查的普及，肺部磨玻璃結(jié)節(jié)(ground glass nodule, GGN)的檢出率也逐漸增高。若遇到患者拿著胸部CT來咨詢時，作為醫(yī)生應(yīng)該如何處理？是隨訪還是做進一步的檢查？
肺部GGN是指CT可見邊界清楚或不清楚的肺內(nèi)密度增高影，其病變密度不足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影。
肺磨玻璃結(jié)節(jié)根據(jù)結(jié)節(jié)內(nèi)部成分的均勻程度不同分為單純性磨玻璃結(jié)節(jié)（pGGN）和混合性磨玻璃結(jié)節(jié)（mGGN）。
惡性的肺部磨玻璃結(jié)節(jié)都有哪些特點？
一、肺部磨玻璃結(jié)節(jié)的隨訪
肺部結(jié)節(jié)在沒有明顯惡性征象，實性結(jié)節(jié)、部分實性結(jié)節(jié)大小在 8mm 以下；純磨玻璃結(jié)節(jié)＜10mm，可以通過定期隨訪觀察結(jié)節(jié)變化，如果有進展，可進一步做局部結(jié)節(jié) 1024CT 靶掃描(與病理符合率可高達95%)或結(jié)節(jié)穿刺，如果沒有明顯變化，需繼續(xù)隨訪觀察。
對于<6mm 的肺部磨玻璃結(jié)節(jié)，可在 1 年后復(fù)查胸部 CT，若結(jié)節(jié)增大或?qū)嵭猿煞衷黾?，則可于 3~6 個月后再行胸部 CT 復(fù)查；
病變直徑在 6~10mm 之間，建議半年后復(fù)查胸部 CT，若增大或變實，有惡性征象者，則考慮手術(shù)治療；
對于＞10mm 的病變則隨訪時間縮短至 3-6 個月，若增大或變實，有惡性征象者，則考慮手術(shù)。
1、單純性GGN
Kakinuma等分析了2004-2007年CT篩查的7294例患者，發(fā)現(xiàn)了439個直徑≤5 mm的單純性GGN。在>5年的隨訪過程中，只有45個(10.3%)增大，并且其中只有4個(0.9%)發(fā)展成腺癌(微浸潤腺癌2例，浸潤性腺癌2例)，且這4例腺癌患者出現(xiàn)實性成分的平均時間為3.6年。表明對于<6mm的單純性GGN不需要短期隨訪。
Yankelevitz等采用CT篩查57496例患者，其中單純性GGN者2392例(4.2%)，單純性GGN中確診了73例腺癌，從發(fā)現(xiàn)到治療的中位時間為19個月。22例患者在隨訪過程中出現(xiàn)了新增的實性成分，從單純性GGN到混合性GGN的中位時間為25個月。隨訪78個月后，肺癌患者的術(shù)后生存率為100%，表明任何大小的單純性GGN可以按照12個月的間隔進行安全的隨訪。同時，有研究顯示，≥6mm的單純性GGN可以安全地進行隨訪，其生長緩慢，通常需要3～4年才能長大或新增實性成分。
2、混合性GGN
Fleischner指南建議，對于<6mm的孤立性混合性GGN，不要進行常規(guī)隨訪。因為在臨床實踐中，很難在如此小的結(jié)節(jié)中判斷是否存在實性成分，所以通常不需要隨訪。
對于≥6mm的混合性GGN，若其實性成分<6mm，建議每年進行隨訪，至少持續(xù)5年。因為雖然混合性GGN具有更高的惡性可能性，但實性成分<6mm的結(jié)節(jié)通常多為原位腺癌或微浸潤腺癌，而非浸潤性腺癌，其切除后5年生存率為100%。如果實性成分≥6mm，則推薦短期隨訪，確認其持續(xù)存在后早期干預(yù)。越來越多研究表明，實性成分越大，侵襲和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險就越大，其臨床表現(xiàn)和預(yù)后與實性結(jié)節(jié)越相似。
二、肺部磨玻璃結(jié)節(jié)的干預(yù)時機
判斷何時干預(yù)GGN主要依靠GGN的大小、實性成分的大小和動態(tài)隨訪變化。
臨床工作中部分5～10mm的GGN可以積極干預(yù)：
貼近臟層胸膜的外周型GGN：可局部切除；
存在高危因素：既往惡性腫瘤病史、家族史、長期吸煙史；
影像學(xué)存在惡性腫瘤征象：分葉征、毛刺征、胸膜凹陷和部分實性；
正電子發(fā)射計算機斷層掃描(positron emission tomography/computed tomography, PET－CT)代謝增高；
患者對于GGN極度焦慮，無法緩解。
還有部分5～10mm的GGN需謹慎處理：
GGN位于肺實質(zhì)內(nèi)，無法局部切除；
未動態(tài)隨訪的純GGN；
部分實性GGN，但影像學(xué)無惡性征象，或PET-CT表現(xiàn)為無代謝或低代謝；
高齡，一般狀況差；
多發(fā)GGN。
三、肺部磨玻璃結(jié)節(jié)的診療誤區(qū)
抗生素的應(yīng)用：Khokhar等研究了293例小結(jié)節(jié)，按是否使用抗生素分為兩組，結(jié)果顯示，使用和不使用抗生素的小結(jié)節(jié)患者的緩解率分別為33%和27%，無明顯差別。有肺部癥狀或CT有感染征象的亞組中，緩解率同樣無明顯差別。
PET-CT檢查：PET-CT對于小的純GGN無診斷價值，對于8～10mm的部分實性GGN，在進行創(chuàng)傷性檢查前建議行PET-CT檢查。
GGN貼近胸膜容易胸膜腔播散：有研究表明，純GGN不會侵犯臟層胸膜，因此不會有胸膜腔播散的風(fēng)險。
四、肺部磨玻璃結(jié)節(jié)的手術(shù)治療
肺葉切除術(shù)仍是治療肺癌的首選，并且在GGN的治療中也可以取得令人滿意的效果。但亞肺葉切除在GGN治療中的應(yīng)用得到了越來越廣泛的關(guān)注。有研究表明，對于單純性GGN成分為主的結(jié)節(jié)，亞肺葉切除可以取得與肺葉切除相似的預(yù)后；而對于實性成分較多的GGN，亞肺葉切除仍存在爭議。
前瞻性隨機對照臨床試驗JCOG0802已經(jīng)公布初步結(jié)果，與肺葉切除比較，肺段切除除了失血量略多(分別為50和44.5ml)、重置胸管率較高(分別為3.8%和1.4%)和肺泡胸膜瘺發(fā)生率略高(分別為9%和7%)，肺段切除與肺葉切除的術(shù)后短期效果相似。
病例討論：
女性，47歲。
2021年9月體檢，發(fā)現(xiàn)左肺下葉14mm左右的結(jié)節(jié)。
2018年7月也做過CT。2021年CT相比2018年結(jié)節(jié)增大，實性成分有所增加。
2021年10月全套肺癌腫瘤標志物檢測結(jié)果正常。
2022年2月做CT薄層平掃。肺結(jié)節(jié)增大了0.5mm。
2022年3月，肺癌自身7項抗體檢測結(jié)果正常。
2022年2月的胸部薄層CT圖像：
主病灶位于左下葉，見實性成分為主（粉色箭頭），邊緣少許磨玻璃成分（綠色箭頭），有毛刺牽拉（藍色箭頭），病灶分葉明顯（磚色箭頭），局部邊緣特別整齊（黃色箭頭，小葉間隔？）。
2018年7月的CT圖像：
上圖層面明顯是混合磨玻璃病灶，輪廓清楚，有分葉（磚色箭頭）、瘤肺邊界清，且有顯著磨玻璃成分（綠色箭頭），實性成分當(dāng)時就有（粉色箭頭），而且密度不低。感覺與惡性很符合。
對比其2018年7月與2022年2月的片子，病灶初發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)是較為典型的浸潤性腺癌表現(xiàn)，隨訪后是明顯進展變實的，所以對比后看，基本可排除慢性炎與肉芽腫性炎的可能性。因此不建議繼續(xù)隨訪，應(yīng)手術(shù)治療。
綜上所述，決定手術(shù)時機主要依據(jù)結(jié)節(jié)的大小、實性成分大小和動態(tài)隨訪變化。GGN的亞肺葉切除正在被越來越多醫(yī)師接受，但我們?nèi)孕璧却罢靶噪S機對照試驗的長期隨訪結(jié)果。
來源 ：中華腫瘤雜志、葉建明說結(jié)節(jié)
