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北京協(xié)和醫(yī)院建院96年來(lái)，對(duì)醫(yī)生的訓(xùn)練都是從寫病歷開始的。協(xié)和將病歷誕生的過(guò)程，視為培養(yǎng)醫(yī)師理論與實(shí)踐相結(jié)合、訓(xùn)練臨床思維能力、積累臨床經(jīng)驗(yàn)、提高業(yè)務(wù)水平的重要途徑。將每位醫(yī)師寫出規(guī)范、翔實(shí)的病歷作為臨床入門的基本功。內(nèi)涵豐富、高質(zhì)量的病歷是協(xié)和醫(yī)師引以為豪的光榮傳統(tǒng)。在協(xié)和，對(duì)病歷書寫的高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求不是僅滿足于書寫項(xiàng)目齊全即形式質(zhì)量這一層面，更強(qiáng)調(diào)的是病歷的學(xué)術(shù)性、科學(xué)性，及有豐富而較高的內(nèi)涵質(zhì)量。

隨著住院日的逐步縮短，臨床快節(jié)奏與高效以及電子病歷廣泛應(yīng)用，使病歷信息收集的方式發(fā)生變化，傳統(tǒng)的手工書寫病歷逐步被電子病歷取代，這給病歷質(zhì)量帶來(lái)系列新問(wèn)題?？截悓?dǎo)致的病歷內(nèi)容雷同及重形式質(zhì)量輕內(nèi)涵質(zhì)量的現(xiàn)象尤為突出，這些問(wèn)題在全國(guó)具有普通性，嚴(yán)重影響病歷內(nèi)涵質(zhì)量，危及醫(yī)療質(zhì)量。

北京協(xié)和醫(yī)院在新時(shí)期組建病歷內(nèi)涵質(zhì)控專家組，創(chuàng)新性設(shè)定病歷內(nèi)涵質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，從傳承協(xié)和要求、貼近臨床、注重邏輯、提高效度和獎(jiǎng)勵(lì)優(yōu)秀5個(gè)維度15個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)價(jià)，設(shè)立不良拷貝單項(xiàng)否決；建立病歷內(nèi)涵質(zhì)控運(yùn)行機(jī)制，從而有效提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量，傳承協(xié)和病歷文化。

2010年以來(lái)，協(xié)和醫(yī)院為強(qiáng)化病歷內(nèi)涵質(zhì)量管理，特聘知曉協(xié)和傳統(tǒng)的主任醫(yī)師組成病歷內(nèi)涵質(zhì)控專家團(tuán)隊(duì)。通過(guò)七年的探索，構(gòu)建了以病歷內(nèi)涵質(zhì)控為核心、三級(jí)質(zhì)控為架構(gòu)、院科互動(dòng)的全程病歷質(zhì)量管理體系，使病歷內(nèi)涵質(zhì)控成為醫(yī)療質(zhì)量的重要抓手。

2010年院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視下，特聘在協(xié)和接受過(guò)系統(tǒng)的病歷書寫培訓(xùn)的正主任醫(yī)師五年以上的資深臨床專家組建病歷內(nèi)涵質(zhì)控專家組，專業(yè)背景涵蓋內(nèi)、外、婦、兒等21個(gè)?？频墓灿?jì)28位資深專家。專家們以其專業(yè)性、權(quán)威性，高度負(fù)責(zé)、敢于管理的工作態(tài)度認(rèn)真履行檢查職責(zé)。

在病歷檢查工作中，檢查標(biāo)準(zhǔn)是重要的方向標(biāo)。病歷內(nèi)涵質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)設(shè)立過(guò)程中幾易其稿，成功將協(xié)和把病歷書寫的傳統(tǒng)做法融入其中。

病歷內(nèi)涵質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，從傳承協(xié)和要求、貼近臨床、注重邏輯、提高效度和獎(jiǎng)勵(lì)優(yōu)秀5個(gè)維度，對(duì)主訴、現(xiàn)病史、查體、首次病程記錄、病程記錄、查房記錄、手術(shù)相關(guān)記錄等15個(gè)方面進(jìn)行“優(yōu)、良、中、差”評(píng)價(jià)；

重點(diǎn)檢查：診斷是否有依據(jù)、診療措施是否符合診療常規(guī)、病情觀察及異常檢查結(jié)果有無(wú)分析及處理、上級(jí)醫(yī)師查房是否分析診治疑難病例及體現(xiàn)國(guó)內(nèi)外診療進(jìn)展等；通過(guò)病歷內(nèi)涵評(píng)價(jià)，培養(yǎng)中青年醫(yī)師正確的臨床思維方法，關(guān)注病歷中有無(wú)個(gè)性化分析、觀察與處理，直視臨床診治過(guò)程，強(qiáng)化診斷思路和教學(xué)意識(shí)，查找醫(yī)療中的問(wèn)題與不足。

此外，針對(duì)當(dāng)前電子病歷應(yīng)用中因不良拷貝或模板應(yīng)用，嚴(yán)重影響病歷內(nèi)涵質(zhì)量的行為，設(shè)立單項(xiàng)否決項(xiàng)目。 這類標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)立，有力管控電子病歷帶來(lái)的系列新問(wèn)題。

醫(yī)院建立并發(fā)布科主任主導(dǎo)的運(yùn)行病歷自查制度。

明確科主任是病歷內(nèi)涵質(zhì)量第一責(zé)任人，規(guī)定每月科室對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行病歷內(nèi)涵質(zhì)量檢查的具體任務(wù)為正/副主任1份、帶組教授2份、主治醫(yī)師4份，并要求按月提交自查報(bào)告，注明自查病案號(hào)。

醫(yī)院組織病歷內(nèi)涵質(zhì)控專家對(duì)科室自查過(guò)的病歷進(jìn)行抽查，出現(xiàn)“差”評(píng)全院公示。此舉旨在充分發(fā)揮科室在提升內(nèi)涵質(zhì)量上的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)科室自查工作扎實(shí)有效。

科室運(yùn)用PDCA管理理念進(jìn)行系統(tǒng)改進(jìn)，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量?？剖铱傋≡横t(yī)或質(zhì)控小組每周對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行抽查，并向科主任匯報(bào)檢查結(jié)果，每月總結(jié)后全科宣講，同時(shí)將問(wèn)題反饋至主治醫(yī)師，督促主治醫(yī)師指導(dǎo)住院醫(yī)師及時(shí)修改病歷。

科室運(yùn)行病歷檢查也是變終末監(jiān)控為事前、事中監(jiān)控的重要舉措。此外，科室通過(guò)舉辦病歷書寫技能講座、優(yōu)秀病歷表彰等綜合措施提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量。

1）分析討論檢查結(jié)果并公示病歷 

病歷內(nèi)涵質(zhì)控專家組每月召開分析總結(jié)會(huì)，討論全院病歷內(nèi)涵質(zhì)量存在問(wèn)題，明確近期質(zhì)控重點(diǎn)，討論決定將典型的優(yōu)秀病歷和有代表性的問(wèn)題病歷，以制作展板、院周會(huì)宣講、院內(nèi)網(wǎng)等多種形式進(jìn)行院內(nèi)公示。

2）向科室反饋檢查結(jié)果，科室針對(duì)問(wèn)題進(jìn)行整改 

每月將病歷專家評(píng)價(jià)意見(jiàn)，匯總反饋至臨床科室?？剖腋叨戎匾暎环矫鎸⒁庖?jiàn)傳遞到相關(guān)醫(yī)生手中；另一方面認(rèn)真總結(jié)專家意見(jiàn)并逐一分析整改，應(yīng)用PDCA理念形成閉環(huán)管理，持續(xù)改進(jìn)內(nèi)涵質(zhì)量。

3）病歷內(nèi)涵質(zhì)控結(jié)果與績(jī)效考核掛鉤  

病歷內(nèi)涵質(zhì)量檢查“差”評(píng)病歷，科室績(jī)效考核扣0.5分。這種院內(nèi)公示、科室反饋和績(jī)效考核相結(jié)合的管理模式，導(dǎo)向明確、獎(jiǎng)罰分明，提升了醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的重視程度，督促并鼓勵(lì)科室及各級(jí)醫(yī)師主動(dòng)提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量。

利用信息技術(shù)在電子病歷中預(yù)設(shè)質(zhì)控規(guī)則，通過(guò)信息系統(tǒng)事前提醒、自動(dòng)識(shí)別、警示預(yù)警等提醒臨床醫(yī)師及時(shí)發(fā)現(xiàn)運(yùn)行病歷質(zhì)量的缺陷，并將質(zhì)控結(jié)果實(shí)時(shí)反饋臨床醫(yī)師，從而提高病歷完成的及時(shí)性，督促醫(yī)療核心制度的貫徹執(zhí)行，減少終末病歷質(zhì)量缺陷，提高病歷質(zhì)量。

在協(xié)和，病歷書寫的基本功培養(yǎng)始于住院醫(yī)師培養(yǎng)階段，所以提高住院病歷書寫基本功是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要內(nèi)容。

病歷書寫培訓(xùn)是循序漸進(jìn)的系統(tǒng)工程，針對(duì)住院醫(yī)師的不同階段設(shè)置相應(yīng)的病歷書寫技能培訓(xùn)課程。既有“三生”崗前培訓(xùn)的病歷書寫入門基礎(chǔ)課，也有具有專科特色的?？茦I(yè)務(wù)課，還有針對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量常見(jiàn)問(wèn)題和重點(diǎn)問(wèn)題的“提高課”。培訓(xùn)對(duì)象以一線住院醫(yī)師、臨床研究生、進(jìn)修生為主，還包括部分主治醫(yī)師。培訓(xùn)內(nèi)容不僅包含病歷的書寫要求和技巧，還包括臨床思維的培養(yǎng)，以及提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量的要點(diǎn)和難點(diǎn)等。

自1986年以來(lái)，迄今已成功舉辦6屆病歷展。第六屆病歷展于2011年開展，分為病歷中的協(xié)和人成才之路篇、制度篇、醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展篇、優(yōu)秀病歷篇四個(gè)部分。通過(guò)張孝騫、林巧稚等協(xié)和前輩撰寫的病歷展示，看到大師們從醫(yī)學(xué)生到一代宗師一步一個(gè)腳印的成長(zhǎng)足跡，不僅可以讓后人領(lǐng)略到醫(yī)學(xué)大家們治學(xué)從業(yè)的風(fēng)采，也讓后人跨越時(shí)空去感悟前輩們“嚴(yán)謹(jǐn)求精勤奮奉獻(xiàn)”的精神風(fēng)貌，也提供了學(xué)習(xí)和效仿的途徑。

“病歷中的協(xié)和醫(yī)學(xué)發(fā)展”為大眾清晰地呈現(xiàn)出了醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展的脈絡(luò)與趨勢(shì)，醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步在一份份病歷中得到了充分體現(xiàn)。通過(guò)病歷展，進(jìn)行協(xié)和文化傳統(tǒng)教育，使醫(yī)師銘記醫(yī)學(xué)泰斗張孝騫教授這句至理名言：“病歷是有歷史意義的公共財(cái)富，不能看成個(gè)人的小事而漫不經(jīng)心，要對(duì)別人和后任負(fù)責(zé)?！毕盗信e措旨在提高醫(yī)師對(duì)病歷書寫的重視程度，主動(dòng)參與、自覺(jué)提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量。

北京協(xié)和醫(yī)院通過(guò)以專家質(zhì)控為核心的病歷內(nèi)涵質(zhì)量管理體系推動(dòng)了病歷內(nèi)涵質(zhì)量的不斷提升。截至目前，專家組已完成了對(duì)2萬(wàn)余份病歷的內(nèi)涵質(zhì)量檢查和點(diǎn)評(píng)。病歷內(nèi)涵質(zhì)量?jī)?yōu)良率從專家質(zhì)控初期的64.95%提高至88.98%。

通過(guò)全院的不懈努力，病歷內(nèi)涵質(zhì)控取得明顯成效：擬診討論能結(jié)合病例進(jìn)行個(gè)性化的討論分析；病程記錄能結(jié)合臨床問(wèn)題進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)；病歷中杜絕了低級(jí)拷貝錯(cuò)誤，較大篇幅的拷貝現(xiàn)象明顯減少；手術(shù)記錄能以示意圖展示手術(shù)所見(jiàn)；上級(jí)醫(yī)師查房、專業(yè)組查房?jī)?nèi)容豐富而詳實(shí)，涌現(xiàn)大量注重臨床觀察、臨床思維邏輯性強(qiáng)的高水平、高質(zhì)量的優(yōu)秀病歷。

病歷內(nèi)涵質(zhì)量應(yīng)成為每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中臨床和醫(yī)技科室科學(xué)管理的方向與目標(biāo)。特別在醫(yī)療體制改革不斷深入的今天，隨著分級(jí)診療、醫(yī)?？缡〗Y(jié)算與DRG支付方式的改革，病歷診斷的準(zhǔn)確性和全面性、診療方案的適宜性的規(guī)范性這些病歷內(nèi)涵的重要內(nèi)容，將與醫(yī)院每一筆收入直接相關(guān)。由此需要醫(yī)院管理者高度重視，盡早著手積極推進(jìn)各項(xiàng)舉措，提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量。

提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量是一項(xiàng)涉及人員眾多、非一日之功的系統(tǒng)工程，需要全院醫(yī)務(wù)人員形成共識(shí)；需要醫(yī)院層打持久戰(zhàn)的決策、堅(jiān)定不移決心和信心；需要建立一支多學(xué)科共同參與的專家質(zhì)控團(tuán)隊(duì)，其專業(yè)性和權(quán)威性是病歷內(nèi)涵質(zhì)控有效性的重要保證，對(duì)提升科室診療質(zhì)量、提高醫(yī)療質(zhì)量至關(guān)重要。

對(duì)醫(yī)師來(lái)說(shuō)，寫病歷的過(guò)程是仔細(xì)觀察、分析病情，總結(jié)提高的過(guò)程；也是臨床經(jīng)驗(yàn)積累、業(yè)務(wù)水平提升的過(guò)程。病歷書寫培訓(xùn)過(guò)程，就是人才培養(yǎng)過(guò)程，它既可以鍛煉醫(yī)生認(rèn)真負(fù)責(zé)、嚴(yán)謹(jǐn)求精的工作作風(fēng)，又可以培養(yǎng)醫(yī)師臨床思維能力，提高業(yè)務(wù)水平，臨床人才就是這樣一步一個(gè)腳印成長(zhǎng)起來(lái)的。