導(dǎo)讀：止嗽散是治療外感咳嗽的基礎(chǔ)方，程鐘齡贊“本方溫潤和平，不寒不熱。既無攻擊過當(dāng)之虞，大有啟門驅(qū)賊之勢?！北敬握n程鄧中甲教授為我們詳細(xì)介紹了止嗽散的病機(jī)、方義、配伍特點(diǎn)、辨證要點(diǎn)及臨床加減，對于臨床正確選方作用很大。
止嗽散，止嗽散這個(gè)方呢，學(xué)習(xí)這個(gè)方的意義有兩點(diǎn)：一個(gè)呢，這個(gè)方本身，止嗽散是名氣挺大的，也是用于外感咳嗽常用的一個(gè)可以看作基礎(chǔ)方，也是個(gè)常用方。
學(xué)習(xí)這張方的意義呢，它常用方啰，用它加加減減可以治療各種各樣的外感咳嗽了。所以像程鐘齡自己說治療諸般咳嗽，但不能造成誤解，是咳嗽就用。因此它的分類現(xiàn)在把它歸為一類了，過去很多教材歸為一類，也歸過二類。
有些歸二類，老師就說就是它名字叫了止嗽散，將來學(xué)生遇到咳嗽就開止嗽散。所以說這個(gè)方有的時(shí)候不好講了，把它放二類。實(shí)際上這個(gè)方還有個(gè)特點(diǎn)，它很重要就是反映了肺臟的生理特點(diǎn)和用藥特點(diǎn)。肺為嬌臟，怎么樣照顧到肺為嬌臟針對性地用藥，用藥特點(diǎn)。至于這個(gè)方的主治證候呢，究竟有沒有外邪？大家總覺得很多書上彼此不統(tǒng)一，那實(shí)際上是兩種情況：外邪不明顯和外邪較明顯，就是還有或者說都沒有。較是由外邪引起的，外邪已盡或者未盡，程鐘齡在他的《咳嗽門》、《傷寒門》里分別都用這個(gè)方，也就差荊芥一味藥。這是一種動(dòng)態(tài)的辨證和使用過程，它原來這個(gè)方用的情況是用于風(fēng)寒證，風(fēng)邪是偏于風(fēng)寒的，但是寒不重。尤其是過了一段時(shí)間了，外邪大部（分）已去了，所以他外感風(fēng)邪了。
有兩種情況造成了這種表邪未盡，一個(gè)是解表不徹，一個(gè)不藥而愈。解表不徹呢是指的當(dāng)用譬如說辛溫解表力量較強(qiáng)，針對表實(shí)證的。你用的方呢，或者用的藥發(fā)散力不夠，散了一些了，還剩一些，這解表不徹底。不藥而愈呢，他當(dāng)時(shí)也提出來就是說不藥而愈，《醫(yī)學(xué)心悟》里，一般現(xiàn)在我們也有這種情況。感冒了，外感風(fēng)寒了，年輕，好像是，或者在某種條件下，不那么及時(shí)治療，拖，拖，這個(gè)正氣抗邪呢不吃藥也好了。
不吃藥好了，好了是指的表證、表邪在解，這是常見的。特別現(xiàn)在的年輕人，受風(fēng)寒以后，挺兩天，他又覺得好了。但這個(gè)情況呢，外來表邪是有正氣，可以祛除，但是肺氣不宣沒得到改善。所以剩下了表邪，還有點(diǎn)微有惡風(fēng)發(fā)熱，有兩種情況，《傷寒門》里的，它可以微有惡寒發(fā)熱，《咳嗽門》里的可以沒有表證。所以《咳嗽門》里又說兼表證了，加荊芥。
我們拿現(xiàn)在學(xué)的止嗽散來說是微有惡風(fēng)發(fā)熱，咳嗽咽癢，咯痰不爽是指的肺氣不宣還在。而這里呢，沒有強(qiáng)調(diào)它痰多，主要肺氣不宣以后又津液凝聚，有一些痰，而且非得宣降失常，咯痰不利，痰量并不多，一般這個(gè)情況。苔薄白，脈浮緩，這仍然它是屬于表證。在后期解表不徹，不藥而愈，以肺氣不宣為主的，沒有影響整體氣化，所以這舌脈變化不大，這個(gè)病機(jī)分析大概是這種情況了。而它這個(gè)風(fēng)啊，治風(fēng)化痰，這里所說的風(fēng)是針對它癥狀里邊的咽癢咳嗽，癢屬于風(fēng)，從這個(gè)角度（而言的）。
同時(shí)呢它又感受了風(fēng)邪，雖經(jīng)解表或者解表不徹，外來的風(fēng)邪未盡，已經(jīng)不多了。從這外來由風(fēng)邪引起以及癥狀上咽癢咳嗽來判斷，把它歸類歸在治風(fēng)劑。但總體上它和表證引起有關(guān)，而且本身這個(gè)方呢它是從完全的證候來講兼有一定的表證。所以還是把它放在解表劑里，辛溫解表，從整個(gè)藥來講略偏一點(diǎn)溫性。所以說明一下這個(gè)分類，討論得很多。
那這個(gè)方因?yàn)樗瓉硭眠@個(gè)散劑，從原書來講，因?yàn)槌嚏婟g這個(gè)醫(yī)家他有很多特點(diǎn)，有些我們要根據(jù)這醫(yī)家的特點(diǎn)，他又是個(gè)理論家，很重視中醫(yī)理論，而且（在）總結(jié)方面做了很多工作。我們前面講到八綱，八法，那可以說（是）從《內(nèi)經(jīng)》提出的治法吧，張仲景建立了辨證論治的（體系），奠定了一個(gè)基礎(chǔ)了，到他這里在理論歸納上為后世的學(xué)員的學(xué)習(xí)確實(shí)創(chuàng)造了很多條件，在理論的規(guī)范總結(jié)方面。那現(xiàn)代學(xué)習(xí)中醫(yī)，治法方劑里的八法，病機(jī)學(xué)習(xí)當(dāng)中的八綱，都是十分重要的。他又是個(gè)臨床家，《醫(yī)學(xué)心悟》里，那部頭雖然不大，有很多好方子，我們這個(gè)教材收了一些他的方。
所以他既是個(gè)理論家，又是個(gè)臨床家。他喜歡研究一些共性規(guī)律，從那理論上和從他處的很多方里，研究一些共性規(guī)律。你看這個(gè)方就很典型，當(dāng)初他生活的時(shí)代，雖然是清代了，而且前半期，局部地區(qū)也遇到一些兵荒馬亂，因?yàn)閮?nèi)部的一些（動(dòng)蕩）或者局部地區(qū)的起義或者統(tǒng)治集團(tuán)內(nèi)部的一些爭斗，老百姓也有的流離失所。那這種情況下就對于疾病，比如外感以后不能得到及時(shí)治療，這種情況很多。所以他就觀察，遇到很多人，感冒以后咳，感冒可能是不藥而愈，拖一拖就好了，咳嗽延續(xù)很長時(shí)間。
他就研究很多共性，制定止嗽散。這個(gè)止嗽散他是廣為普送，拿來給流離失所的人，他做好事，送給人家吃的。所以他用藥當(dāng)中盡可能照顧很多肺臟的共性，藥物經(jīng)過精細(xì)的選擇，所以很具有人民性的，就是說普遍性使用的。他提到治諸般咳嗽，治各種咳嗽，這主要還是外感中的各種咳嗽，它當(dāng)時(shí)針對的屬于戰(zhàn)（爭）恐（慌），那種情況下外感解表不徹或者不藥而愈這種普送，普遍使用，這樣的，所以了解一下這個(gè)背景。這個(gè)方里邊，君臣佐使的總結(jié)各個(gè)教材有點(diǎn)差別，主要差別在君臣藥。像過去在五版教材，還有一些教材把桔梗、白前作主藥的，作君藥，那相應(yīng)（的）百部、紫菀作臣藥。六版以后，百部、紫菀作君藥，桔梗、白前作臣藥。這個(gè)立足點(diǎn)不同，實(shí)際上這幾味藥都（是）很溫潤和平的。
這個(gè)以桔梗、白前作君藥，主要考慮的是他出發(fā)點(diǎn)指的，它主要是肺氣不宣，宣降肺氣，那從宣降肺氣角度來的。特別是很多外感以后引起肺氣不宣，那這個(gè)桔梗、白前呢總體從藥物的性質(zhì)，寒涼屬性來講呢，結(jié)合一些偏平性的。桔梗開宣肺氣，也能有一定化痰作用，白前降肺氣。兩味相配一升一降，體現(xiàn)出宣啊，對肺氣來（說）一宣一降，能夠化痰止咳，也是常用的。百部、紫菀的使用，是由針對這兩味藥適應(yīng)面很廣來的，這兩個(gè)藥適應(yīng)面很廣。第一個(gè)特點(diǎn)它都可以用于新久咳嗽，外感咳嗽常配，病程較短的；內(nèi)傷咳嗽病程較長的，這兩個(gè)藥也常配，也常使用。百部平性，紫菀偏溫，它既能入氣分，又能入血分，溫而不燥，溫潤。它和冬花有一點(diǎn)差別。所以不管是寒熱咳嗽，配伍得當(dāng)這兩個(gè)都能使用，都常用的，溫而不燥，溫潤，所以說它和平。溫而不燥，潤而不膩，新久咳嗽皆宜，止咳化痰常用的。
所以君藥、臣藥相配就成為方中一個(gè)主體，這四味藥有很多共性。經(jīng)過這個(gè)選擇，因?yàn)樗皇轻槍δ骋粋€(gè)病人、一個(gè)病人在使用。普遍的這種經(jīng)外感之后，留下肺氣不宣，宜宣降肺氣為主要治療目的，這個(gè)用藥。佐藥，荊芥，《傷寒門》里的方，是它有荊芥了。荊芥辛而微溫，但也有現(xiàn)在中藥書里說到它偏平性，但總體上公認(rèn)辛而微溫，恰恰是這辛溫解表藥當(dāng)中最和平的，起到一些疏風(fēng)解表的作用。
用陳皮理氣化痰，考慮到肺氣不宣以后，多少會產(chǎn)生痰。陳皮理氣而能化濕，有助于化痰，防止產(chǎn)生痰阻氣機(jī)更不利于肺氣的宣降，這是佐藥。甘草可以看作使藥，又兼佐藥的作用，功兼佐使之用。它既可以和桔梗利咽止咳，桔梗甘草湯，《傷寒論》上有桔梗甘草湯，結(jié)合以后是我們清利咽喉常用的一種基本組合，甘草也能調(diào)和諸藥。
所以這個(gè)方從用藥來講，有它的一個(gè)特點(diǎn)，溫潤和平。所以用藥配伍的這個(gè)特點(diǎn)，溫而不燥，潤而不膩，散寒不助熱，它有一點(diǎn)散寒作用，解表不傷正。所以主要是溫而不燥，潤而不膩。用他自己歸納的配伍特點(diǎn)，它是溫潤和平，不寒不熱。既無攻擊過當(dāng)之虞，大有啟門驅(qū)賊之勢。這是一個(gè)比喻了，也就是說祛邪方面來說呢，這個(gè)祛邪方面力量并不大，不會攻擊過當(dāng)?shù)?，稍微疏散風(fēng)邪。
而且它在運(yùn)用當(dāng)中也明確的反應(yīng)出，表邪沒有了，荊芥就不用了。大有啟門驅(qū)賊之勢呢，這并不是說散表邪力量很強(qiáng)，而是說表證之后留下的這種咽癢咳嗽時(shí)間較長的它的效果很好，大有恢復(fù)它肺氣宣降的意思。這是《醫(yī)學(xué)心悟》里程鐘齡自己對這個(gè)方的一個(gè)評價(jià)。這段話后來很多醫(yī)家也都引用，認(rèn)為治療肺臟病變，特別是外邪引起的肺臟病變，特別要注意這個(gè)用藥。所以溫潤和平不寒不熱就成為后來針對肺臟的生理特點(diǎn)用藥的一種標(biāo)準(zhǔn)。大家崇尚的，推崇提出來的這種理想狀況，肺（的）用藥要這樣。所以從這個(gè)方也充分體現(xiàn)出針對肺臟生理特點(diǎn)，肺為嬌臟，用藥要溫潤和平，不寒不熱，后來一般都（有）這樣（的）看法。那它針對的肺為嬌臟，那它為什么嬌呢？嬌在哪里？姣應(yīng)該說（是）易傷難愈。
歷來對肺臟（研究），因?yàn)檫^去對肺臟的嬌臟易傷難愈呢，有一些醫(yī)家也提到過，但從用藥上、治法上，琢磨研究到這個(gè)時(shí)候呢比較公認(rèn)。所以后來的肺為嬌臟之類在清代這方面治法的研究總結(jié)就多了，就比較多了。所以對肺臟用藥特點(diǎn)，肺臟生理特點(diǎn)在臨床上的落實(shí)，這個(gè)呢程鐘齡還挺有貢獻(xiàn)，肺為嬌臟反映在易傷難愈，那為什么易傷呢？為什么難愈呢？易傷過去一般認(rèn)為肺為華蓋，其位最高，有兩方面因素最容易傷損它。一方面中醫(yī)學(xué)把疾病分為外感、內(nèi)傷，外感疾病肺衛(wèi)首當(dāng)其沖，一大批表證、外感病首先傷的就是肺，那這個(gè)方面比例就很大了，是它易傷的一方面。第二方面呢，肺為華蓋，其位最高。其他諸臟發(fā)生病變，不管寒熱，容易熏蒸華蓋，累及肺臟，內(nèi)傷病經(jīng)常各臟都容易影響它，不管寒證、熱證。那寒證來說，脾和腎為主了，往往脾，脾胃有寒證，很快引起脾肺的（寒證），從母病及子的角度，這是多見。
所以在治療這一類往往是脾肺同治的。腎的話，腎為水臟，陽氣不足，一有寒象往往造成水液不化，而水寒射肺是常見的。熱盛里的熏蒸也很多，不管實(shí)熱虛熱。所以古人總結(jié)到這一點(diǎn)認(rèn)為，而且肺臟得病自身很難，比較難找出路，張景岳形容它，肺為華蓋，其位最高，虛如風(fēng)草，下無透竅。熏蒸上去它這個(gè)找出路，你都藥物調(diào)理，這些就是說易傷難愈。用這個(gè)來比喻易傷難愈，來形容肺臟。那古人說肺臟屬于金，像臟象每一臟都有它的性質(zhì)特點(diǎn)，根據(jù)性質(zhì)特點(diǎn)推導(dǎo)出它的發(fā)病特點(diǎn)。當(dāng)然它是肺衛(wèi)，人體之屏障，所以肺多表證，也是易傷啊。難愈里頭它不耐寒熱，過去強(qiáng)調(diào)的，所以用藥不寒不熱就從這個(gè)來（的），不耐寒熱啊，有寒熱熏蒸華蓋它就繼發(fā)病變多。形容呢水冷則金寒，火行則金灼，它性質(zhì)屬于金啊。
水冷，一個(gè)金屬的調(diào)羹和一個(gè)陶瓷的調(diào)羹，加熱到同樣溫度丟在水里，遇到冷水或者遇到熱水，都放在冷水里降溫來說呢，金屬的最快，對寒很明顯。金屬調(diào)羹、陶瓷調(diào)羹同時(shí)用來加熱的話，誰最先燙手？還是金屬的，對熱也最敏感，所以不耐寒熱。因此選用藥物呢要溫潤和平，不寒不熱。在這個(gè)時(shí)代就是說從理論到臨床歸納出一套對肺臟的特點(diǎn)。實(shí)際上就是說肝心脾肺腎治法在歷史上，也是像我們前面談到一些麻桂劑、羌防劑它有一個(gè)逐漸前進(jìn)、成熟的過程，理論和實(shí)踐配套的過程。所以從止嗽散的學(xué)習(xí)，既要學(xué)這個(gè)方，同時(shí)要體現(xiàn)出肺臟的治法特點(diǎn)，用藥特點(diǎn)，來指導(dǎo)用其他時(shí)代的一些方的時(shí)候，也有這種指導(dǎo)意義。
辨證的要點(diǎn)，在運(yùn)用當(dāng)中，它咳嗽、咽癢，單用這個(gè)方并不強(qiáng)調(diào)痰多，咽癢咳嗽，可以有微惡風(fēng)發(fā)熱，里證不明顯，所以苔還是薄白的。但是這種咳嗽呢，痰并不多，痰多就要加減，加味了。痰不多的要和這種肺熱咳嗽、陰虛咳嗽區(qū)別。遇到那種情況當(dāng)然是病機(jī)迥然不同啊，應(yīng)該又用另外的藥了。
在隨證加減方面，這個(gè)方對于還存在一點(diǎn)外邪咽癢咳嗽呢要注意它的，因?yàn)樗沃T般咳嗽，根據(jù)具體性質(zhì)的差異來加減。如果表證重，當(dāng)然荊芥不夠了，常用的比較平和的藥可以增加散表作用。那選藥很重要，像防風(fēng)這些不燥，風(fēng)中潤劑；蘇葉也是有這種透表，同時(shí)又走氣分又走血分，又很平和，自身還能理氣；生姜在散表藥當(dāng)中也是比較平和，而且還能和胃。
如果這種痰雖然不多，但是有咳痰難咯的一般來說要考慮到增加化痰力量，而且防止痰郁化熱，半夏、茯苓、桑皮，桑皮是可以清肺、降肺氣了。肺燥咳嗽，那指的干咳，或者痰很少，難以咳出，那用潤肺化痰，增加潤肺化痰方面的藥物。這是常見的幾類加味方法。但有的說肺熱重，肺熱重這個(gè)方的話不是，有的教材是各種情況加味都列出來。但實(shí)際上這肺熱重另外選方。你用這個(gè)方加得多了以后，（就）不是這個(gè)劑（了），它不適宜以肺氣不宣為主要病機(jī)。那邪熱壅肺或者肺熱這一類的肺中伏火，等等這一類它是主要病機(jī)。
