葉天士（1667～1746）是清代著名醫(yī)家，少承家學(xué)，具有深厚的學(xué)識淵源，醫(yī)德兼?zhèn)?，其學(xué)術(shù)思想為后人所推崇?！杜R證指南醫(yī)案·卷六》[1]不寐篇記載葉天士治療不寐的具體方藥，雖然僅有12則案例，但充分展現(xiàn)了他治療不寐的學(xué)術(shù)思想。失眠，又稱不寐，《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱為“目不瞑”“不得眠”“不得臥”，為各種原因?qū)е律癫皇厣崴鸬乃哒系K性疾病[2]。葉天士認為不寐是由于“陽不交陰”，陰陽失衡所致，其治療的要領(lǐng)在于調(diào)和陰陽。他對陰陽理論在失眠病癥中的應(yīng)用有著深刻的認識，在臨證辨治失眠時，緊緊抓住陰陽這一主要矛盾，能夠靈活地從不同角度協(xié)調(diào)陰陽，從而達到陰陽的動態(tài)平衡。文章嘗試總結(jié)《臨證指南醫(yī)案·不寐》中所蘊含的臨證思維與理論內(nèi)涵，歸納葉天士辨治不寐的證治特點，以期對臨證辨治失眠提供一定的思路。
1、尊《黃帝內(nèi)經(jīng)》之旨，述奇經(jīng)蹺脈之意
奇經(jīng)八脈自《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出以來，醫(yī)家多偏重于對任督二脈的論述，而對于蹺脈則少有提及?！鹅`樞·脈度》云：“蹺脈者……屬目內(nèi)眥，合于太陽，陽
蹺上行，氣并相還則濡目，氣不榮則目不合。”《靈樞·寒熱》謂：“陽蹺陰蹺，陰陽相交，陽入陰，陰出陽，交于目內(nèi)眥。陽氣盛則瞋目，陰氣盛則瞑目?！庇?/span>
上文論述可以看出《黃帝內(nèi)經(jīng)》認為在生理狀態(tài)下，衛(wèi)氣晝行于陽則寤，夜行于陰則寐，此過程中蹺脈受衛(wèi)氣的影響參與調(diào)節(jié)睡眠，從而產(chǎn)生了人體規(guī)律性的正常睡眠周期，由此說明蹺脈的盈虛取決于衛(wèi)氣的運行，蹺脈通過衛(wèi)氣的調(diào)節(jié)而具有“濡目”、司眼瞼開合的功能。《靈樞·大惑論》云：“正氣不得入于陰，常留于陽，留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣?！庇纱硕慰梢钥闯?，人體正氣不足為邪氣所擾，衛(wèi)氣運行乖戾而不得入于陰，陰蹺、陽蹺之脈調(diào)節(jié)失序，陰陽不和即會導(dǎo)致不寐。
葉天士以臨床為導(dǎo)向，將蹺脈理論靈活運用于不寐癥，并且發(fā)揮創(chuàng)見，使后世對蹺脈理論有所認識。如治趙案“嘔吐眩暈”，他認為此為肝胃受病，肝木疏泄津液不及，導(dǎo)致脾胃運化受阻，又有痰邪內(nèi)生，陽氣不交于陰分，陽蹺脈空虛，所以導(dǎo)致不寐。
葉天士認為蹺脈與不寐癥的關(guān)系，根本在于“陽不入陰”的病理機制。陰陽蹺之脈，從下而上行，痹阻不通則陰陽失交，氣機循環(huán)不暢，目不合則不寐。陽
蹺穴空是不寐的主因，緣由機體陽不入陰所致，如果氣機阻滯，虛陽上越或陽氣過亢則蹺脈的擁護功能無法正常發(fā)揮作用，氣血津液不足，因而導(dǎo)致不寐的產(chǎn)生。
2、崇仲景不易之論，活經(jīng)方圭臬之法
張仲景并未設(shè)專篇論治不寐，然而他創(chuàng)制的諸多治療不寐的經(jīng)方，卻被后世奉為遣方用藥之圭臬，對于理論與臨床具有重要的指導(dǎo)意義。葉天士深得仲景之心，臨證尤其善用經(jīng)方。如治陳案“陰精走泄，復(fù)因洞瀉，重亡津液，致陽暴升。胃逆，食入欲嘔，神識不靜無寐”，本案肝氣犯胃，故見食入欲嘔；陰液不足，陽氣上擾，故見心神不寧、無寐。葉天士方用酸棗仁湯，去辛燥動血傷津液之川芎。酸棗仁湯出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》，本方所治虛勞虛煩不得眠，因肝血不足，陰虛內(nèi)熱而致。肝藏血，血舍魂，若肝血不足，魂不守舍，心神失養(yǎng)則虛煩不眠。此方酸棗仁為君藥，具有補肝寧心、斂汗生津的功效?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂酸棗仁：“味酸，平。主心腹寒熱，邪結(jié)氣聚，四肢酸疼，濕痹。久服，安五臟，輕身、延年?！庇秩缰文场案侮柌唤担篃o寐”，徐大椿評注此為“膽液虧，陽升虛煩”。肝性升發(fā)，主藏血而舍魂，肝血足則魂安。本案為肝血不足致使肝陽不降而不寐，葉天士方用酸棗仁湯以養(yǎng)肝血，加小麥甘緩寧心、養(yǎng)心安神，內(nèi)寓甘麥大棗湯之意。
現(xiàn)代醫(yī)家亦從不同角度運用發(fā)揮酸棗仁湯，如趙志付教授[3]認為，用酸棗仁治療不寐，若單言其功效為“寧心”不全面，準(zhǔn)確地說是“養(yǎng)肝之陰血，寧心之不安”，故其適用證型為陰虛的不寐，特別是心肝陰虛型不寐。袁士良治療不寐強調(diào)審證求因、辨證論治。結(jié)合張仲景《金匱要略》中酸棗仁湯為主方，熟練運用炒酸棗仁于各種證型，針對不同證型有不同的加減方法，在一定基礎(chǔ)方上加減用藥以縮短治療過程，增強治療效果[4]。從上述可以看出，歷代醫(yī)家在不斷探索、驗證并發(fā)揮酸棗仁湯治療不寐的療效，因而佐證了葉天士辨治不寐的思想。
3、匯傳世經(jīng)典之方，達靈活變通之巧
歷代中醫(yī)名家輩出，前人創(chuàng)制的經(jīng)典代表方劑，經(jīng)過不斷的臨床驗證具有十分可靠的療效。《臨證指南醫(yī)案·不寐》記載了葉天士運用的經(jīng)典代表方劑，如半夏秫米湯、溫膽湯、歸脾湯。
半夏秫米湯具有“決瀆壅塞，經(jīng)絡(luò)大通，陰陽和得”的功效，葉天士遵循“補其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實，以通其道而去其邪”的制方之旨。如顧案“須鬢已蒼，面色光亮，操心煩勞，陽上升動，痰飲亦得上溢”，葉天士認為患者操勞煩心，陰虛而不能制陽，陽氣上浮，不交于陰，致使陽蹺脈空，“氣越外泄，陽不入陰”故而不寐，方用半夏秫米湯以調(diào)虛實、和陰陽。半夏味辛，直驅(qū)少陰厥逆之氣，使其上通于陽明；秫米甘寒，能泄陽補陰，助陰陽和調(diào)；流水千里，揚之萬遍，取其流暢而無阻滯，以加強藥效，全方共奏調(diào)和陰陽之效[5]。葉天士不寐醫(yī)案有言“仲景云：凡痰飲當(dāng)以溫藥和之”。提出治療痰飲當(dāng)以“護陽為要”。如趙案“嘔吐眩暈，寤不肯寐”，此因痰積于肝胃兩經(jīng)，陽不能降所致。葉天士認為半夏秫米湯“通陽交陰，痰飲不聚也”，故先用半夏秫米湯治療痰飲阻氣，陽不入陰之不寐，后續(xù)服人參溫膽湯化痰益氣以固本。張景岳言此方治“久病不寐者神效”[6]。查《吳鞠通醫(yī)案》乃知凡見不寐者，吳氏多用半夏湯或擬半夏湯之法而重用半夏，化飲和胃，交通陰陽以治之[7]。佐證了半夏秫米湯治療失眠的科學(xué)性與有效性。
溫膽湯始見于《備急千金要方》，并注明“《集驗方》溫膽湯”，這是有關(guān)此方出處的最早記載[8]。程案“上晝氣逆填脘，子夜寤不肯寐”，此為陽氣不降，葉天士用溫膽湯以調(diào)理氣機，和陰陽，推動氣機之升降出入，分消三焦之痰郁，從而達到陰陽之平衡。全方調(diào)和脾胃氣機，清膽之痰熱，使氣機之升降運轉(zhuǎn)正常，使全身氣機暢達，達到“陰平陽秘、陽生陰長”的治療目的[9]。另外，葉天士在《溫?zé)嵴摗返?條中將溫膽湯作為“走泄法”代表方，用于治療溫邪夾痰濕內(nèi)停，三焦氣機升降失常，重在宣氣化濕，分消走泄[10]。溫膽湯治療不寐通過推動氣機升降出入來調(diào)節(jié)陰陽之平衡，通過寒熱與溫涼的調(diào)和，來達到陰平陽秘之效[11]。阮益亨等[12]用溫膽湯加減治療以睡眠不安、心煩懊惱為主癥的患者獲得確切療效。由此可以看出，溫膽湯在失眠的治療上具有確切的臨床價值。
歸脾湯首載于宋代《濟生方》，后經(jīng)明代薛己在上方基礎(chǔ)上加當(dāng)歸、遠志而得以廣泛的運用。脾胃同居中焦，為人體氣機升降的樞紐，脾主升清，胃主降濁，胃氣通降與脾氣升舉相互為用，使心腎得以相交，肝肺得以升降，陰陽得以交會[13]。若脾胃虧虛，中焦氣機失暢，血不養(yǎng)脈，心神失養(yǎng)則夜不能寐，葉天士喜用歸脾湯，如治某“脈澀，不能充長肌肉，夜寐不適，脾營消索，無以灌溉故耳，當(dāng)用歸脾湯意溫之”，本案脈澀、消瘦、夜寐不安，乃營血不足所致，方用歸脾湯，以酸棗仁、當(dāng)歸、龍眼肉養(yǎng)陰生血，黃芪、白術(shù)、炙甘草益氣生血，茯神、遠志寧心安神，全方共奏健脾養(yǎng)血，安神定志的功效。劉俊梅[14]以歸脾湯加減治療心脾兩虛型的失眠癥患者50例，總有效率達92%，相較于服用谷維素和艾司唑侖片的對照組患者療效更為顯著。由以上所述可以看出，葉天士擅于靈活運用經(jīng)典代表方劑，并開拓了治療不寐的臨床運用范圍。
4、創(chuàng)咸苦酸甘之法，重血肉有情之品
歷代醫(yī)家治療不寐皆有各自的觀點，或調(diào)和營衛(wèi)，或補益氣血，或利膽和胃，或鎮(zhèn)靜安神，諸多治法，各有特色。葉天士不僅繼承了前人治療不寐的思想，亦吸收明清溫補學(xué)派之補益肝腎法[15]，獨創(chuàng)咸苦酸甘之法治療不寐，彌補了五味治療不寐的空缺。肝藏血，腎藏精，精血又可以同源互化，肝腎同居下焦，故稱肝腎同源。如治田案“臟液內(nèi)耗，心腹熱灼，陽氣不交于陰，陽蹺穴空，令人寤不成寐”，徐大椿注此為“肝腎陰虧陽浮”。此案為熱病之后，臟液內(nèi)耗，陰虛陽熱，使陰液不能承載其陽，陰陽不相交合而不寐，病損及肝腎，真陰耗損，虛陽上浮。葉天士以填補真陰潛鎮(zhèn)為治法，方用咸寒介屬之品龜甲膠、鹿角膠直補腎中真陰，熟地黃滋陰補腎以助膠類之功，黃柏直降腎中虛火，山茱萸大補肝腎之陰。然而純補則無功，加酸收之五味子以助山茱萸，甘緩之淡菜以助熟地黃，茯苓與遠志合用則安神定志。米思嘉等[16]認為全方配伍精當(dāng)，有針對病因用藥，有輔助君藥以發(fā)揮更好治療效果，有針對失眠主癥用藥。服藥后，失眠癥狀改善，原方去淡菜、黃柏、遠志，加血肉有情之品羊內(nèi)腎以溫通督脈，填補肝腎而善后。葉天士重視運用血肉有情之品，此案中龜甲膠滋陰，鹿角膠、肉蓯蓉溫陽，淡菜、羊內(nèi)腎補肝腎、益精血，全方用藥周全，配伍精當(dāng)，堪為典范。
“血肉有情”的文獻記載最早見于唐代孫思邈《千金要方》。“血肉有情之品”的涵義為：具有滋補強壯、填精益髓養(yǎng)血，改善人體虛證，增強機體免疫
及抗病能力，用于治療多種虛證的動物類（以脊椎動物、有血動物為主）的補益藥物[17]。葉天士謂：“夫精血皆有形，以草木無情之物為補益，聲氣必不相應(yīng)，桂、附剛愎，氣質(zhì)雄烈，精血主臟，臟體屬陰，剛則愈劫脂矣……且血肉有情，栽培身內(nèi)之精血，但王道無近功，多用自有益。”[1]他認為草木無情，遠不及血肉有情之品，對于精血虧虛之人，其可充養(yǎng)形質(zhì)，以培生生之氣。雖然后世醫(yī)家對血肉有情之品觀點不一，但總歸認為其具有滋補強壯、填精益血的功能，對于改善人體虛勞狀態(tài)，增強機體功能，用于治療多種虛證則大有裨益。
5、小結(jié)
縱觀《臨證指南醫(yī)案·不寐》可以看出葉天士通過繼承前人的論述從而提出“陽不交陰”導(dǎo)致不寐的觀點，他不僅發(fā)揮了蹺脈理論，并提出了對應(yīng)的治法。邵新甫在醫(yī)案后評注“不寐之故，雖非一種，總是陽不交陰所致”[1]，高度概括了導(dǎo)致不寐的病機，其原因或為勞逸失常、情志不暢，或陰虛，或陽亢，或為痰飲實邪積于肝胃二經(jīng)，陽不入陰而致不寐。葉天士辨證精微，用方嫻熟，他認為如果是由于外邪因素導(dǎo)致的不寐，主張首先以祛邪為主；如果是因為里邪而導(dǎo)致的不寐則根據(jù)臟腑虛實選用不同的主方，如心肝血虛之不寐，可以選用天王補心丹及酸棗仁湯養(yǎng)陰清熱以安神；膽腑郁熱之不寐，可以選用溫膽湯加桑葉、牡丹皮、梔子輕清少陽以安神；心脾兩虛之不寐，可以選用養(yǎng)心湯及歸脾湯補益心脾以安神；陰陽失和、痰飲阻氣之不寐，可以選用半夏秫米湯化痰飲、調(diào)陰陽以安神；肝腎精血虧虛之不寐，可以選用咸苦酸甘及血肉有情之品滋補肝腎以安神。葉天士立論精辟，用方精當(dāng)，遣方用藥雖有不同之處，然其要旨在于調(diào)整陰陽，使其平和。
于凌[18]從《臨證指南醫(yī)案·不寐》中總結(jié)出不寐與熱、痰有關(guān)，且氣機郁滯多見，病性虛多實少，病機為陽不得入于陰，病位主要在肝胃，涉及心腎，可茲參考。綜上所述，葉天士治療不寐的學(xué)術(shù)思想，既繼承了前人的經(jīng)驗，又對后世產(chǎn)生了深遠的影響，值得不斷地挖掘探討，此文僅做拋磚引玉，期望能夠?qū)εR證有所裨益。
（收稿日期：2020-10-15）
（本文編輯：滕曉東，于春泉）
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