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香港機電署7月5日消息：就今年3月18日港鐵荃灣線新信號系統(tǒng)測試事故，機電工程署（機電署）進行了獨立、深入和全面調(diào)查，并聘請海外鐵路安全專家協(xié)助。機電署已完成事故調(diào)查，并于7月5日公布調(diào)查結果。

根據(jù)調(diào)查結果，事故的原因是新信號系統(tǒng)在設計及開發(fā)階段，系統(tǒng)承辦商為軟件進行修改期間出現(xiàn)程序編寫錯誤，導致主區(qū)間計算機在切換至暖備用區(qū)間計算機（注）后無法建立中環(huán)站的渡線軌道數(shù)據(jù)。因此，列車自動保護系統(tǒng)未能發(fā)揮應有作用，無法防止兩列列車同時進入中環(huán)站的渡線軌道，導致列車相撞。

注：暖備用區(qū)間計算機屬冗余系統(tǒng)設計。當作為主控計算機的主區(qū)間計算機運作時，備用區(qū)間計算機維持于暖備用模式，并從主區(qū)間計算機讀取部分數(shù)據(jù)。因此，作為主控計算機的主區(qū)間計算機與暖備用區(qū)間計算機的數(shù)據(jù)并不同步。當主區(qū)間計算機及副區(qū)間計算機均不能暢順運作時，便會自動切換由暖備用區(qū)間計算機負責控制整體列車運作。 

除了程序編寫錯誤外，機電署認為引入暖備用區(qū)間計算機屬承辦商的一項獨特和非標準設計，有別于其現(xiàn)有信號系統(tǒng)，但該非標準設計所帶來的潛在風險并未完全包括在承辦商的風險評估內(nèi)，而承辦商亦未有在實地測試前，在可行范圍下為暖備用區(qū)間計算機作最大程度的模擬測試。因應此新信號系統(tǒng)的重要性及其獨特和非標準設計，機電署亦認為港鐡公司在系統(tǒng)測試過程中應加強警覺性及避免過度依賴承辦商。

機電署亦已仔細審視港鐵公司調(diào)查委員會于6月17日提交的調(diào)查報告，信納港鐵公司調(diào)查委員會就事故成因的調(diào)查結果，即系統(tǒng)承辦商一連串的執(zhí)行錯誤，令新信號系統(tǒng)軟件出現(xiàn)程序編寫錯誤。此結果與機電署獨立調(diào)查的結果吻合。

機電署知悉港鐵公司調(diào)查委員會向承辦商及港鐵公司提出的多項建議，認同建議針對修正編程錯誤問題及加強新信號系統(tǒng)的開發(fā)及測試過程，以避免同類事故再次發(fā)生。本署會密切監(jiān)察港鐵公司落實改善措施及其成效，在港鐵公司完成改善措施，及本署經(jīng)審視認為新系統(tǒng)安全后，政府方會容許港鐵公司恢復荃灣線新信號系統(tǒng)的行車測試工作。

獨立安全評估顧問在2019年2月6日提出以下意見，并于事故前的2019年3月5日重申有關事項：

(a) 顧問不相信信號系統(tǒng)完全符合認可的國際標準；

(b) 顧問十分關注系統(tǒng)是否符合系統(tǒng)供應商的軟件開發(fā)程序；以及

(c) 顧問不相信供應商所采用的開發(fā)流程與信號系統(tǒng)的復雜程度相符。系統(tǒng)的核心軟件(Convergence 3.2)在獲發(fā)安全認證后，仍發(fā)現(xiàn)許多潛在的安全異常情況，顯示基礎流程存在弱點，因此而導致不安全事故的可能性高得令人無法接受。

雖然該意見得到了項目參與多方的研討與跟進，為給系統(tǒng)的開發(fā)進度留足充分時間，新信號系統(tǒng)計劃投入服務的日期延期六個月，讓信號負責公司阿爾斯通泰雷茲聯(lián)營體ATDJV 有時間響應顧問的關注事項及改善新信號系統(tǒng)，其提出新版信號系統(tǒng)Build 8.3.4將于2019年5月24日發(fā)布，但程序編寫錯誤僅在事故后才被發(fā)現(xiàn)，而該程序編寫錯誤也沒有能包括在 Build 8.3.4 軟件中計劃更新的項目中。

也就說雖然有響應，但新版本在撞車時已來不及更新，而且即使更新也沒有能發(fā)現(xiàn)修正編寫錯誤解決隱患。