這是在臨床上經(jīng)常被高血壓患者問到的問題。在回答這個(gè)問題前，首先要弄清兩個(gè)要點(diǎn)：
高血壓的危害是什么？長期控制不良的高血壓可以顯著增加腦出血、腦梗死、冠心病、心肌梗死、腎功能衰竭等嚴(yán)重疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)；
降壓治療的目的是什么？通過應(yīng)用藥物或非藥物措施長期把血壓平穩(wěn)的控制在合理范圍內(nèi)，以顯著降低前述疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。
目前國內(nèi)外指南推薦首選的降壓藥物主要包括5類：
噻嗪類利尿劑。例如氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺；
鈣通道阻滯劑（地平類）。例如氨氯地平、左旋氨氯地平、硝苯地平控釋片或緩釋片、非洛地平緩釋片、尼群地平等；
b-受體阻滯劑。例如阿替洛爾、美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛、阿羅洛爾等；
血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（普利類）。例如卡托普利、依那普利、貝那普利、培哚普利、雷米普利、賴諾普利等；
血管緊張素受體拮抗劑（沙坦類）。例如氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、坎地沙坦、替米沙坦等。
若患者已經(jīng)存在合并癥或其他疾病，則需要根據(jù)具體情況選擇不同種類的降壓藥物。例如，
合并心絞痛者首選地平類或b-受體阻滯劑；
心肌梗死后患者首選普利類或b-受體阻滯劑；
慢性心衰患者首選b-受體阻滯劑、普利類、沙坦類或利尿劑；
合并慢性腎病者首先選擇普利類或沙坦類；
老年高血壓可選地平類、利尿劑、或普利類和沙坦類；
合并糖尿病的高血壓患者首選普利類或沙坦類；
有陣發(fā)性房顫者首選沙坦類；
合并血脂異常者首選普利類或沙坦類；等等。
老年高血壓：由于老年高血壓患者對鹽更敏感，且常表現(xiàn)為低腎素活性，因此利尿劑更適合于老年人。
難治性高血壓：未應(yīng)用利尿劑或利尿劑劑量不足是難治性高血壓的原因之一，增加利尿劑劑量是控制難治性高血壓的主要手段，難治性高血壓患者液體容量負(fù)荷重，利尿劑，尤其是長效利尿劑對血壓控制至關(guān)重要。
心力衰竭合并高血壓：心力衰竭是高血壓的常見并發(fā)癥，不管是急性心力衰竭或是慢性心力衰竭失代償期均伴有水鈉潴留，袢利尿劑和噻嗪類利尿劑具有利尿排鈉作用，可有效緩解患者癥狀，因而心力衰竭是利尿劑的強(qiáng)適應(yīng)證。在高血壓伴心力衰竭的患者，特別是輕微液體潴留的患者，各國指南均推薦噻嗪類利尿劑作為首選。如果單獨(dú)使用噻嗪類利尿劑不能控制液體潴留，則改用或加用袢利尿劑。噻嗪類利尿劑和袢利尿劑作用部位不同，合用可以增加利尿效果。
高鹽攝入人群的高血壓：中國居民平均食鹽攝入量顯著高于世界衛(wèi)生組織所建議的標(biāo)準(zhǔn)，并且中國人群中鹽敏感者更多。鹽敏感性高血壓是高血壓的一種特殊類型，同時(shí)也是難治性高血壓的重要原因之一。鹽敏感性高血壓患者的血壓水平與食鹽攝入量的關(guān)系更為密切，因而更應(yīng)嚴(yán)格控制食鹽攝入量。對于此類患者，利尿劑、鈣通道阻滯劑（CCB）可作為首選藥物，在鹽攝入> 12g/day以上的高血壓人群可以考慮優(yōu)先使用低到中量的噻嗪類利尿劑，同時(shí)由于高鹽飲食可激活局部組織腎素血管緊張素系統(tǒng)，因此也可聯(lián)合應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。
利尿劑能夠加強(qiáng)其他抗高血壓藥物降壓療效，優(yōu)勢互補(bǔ)。這種強(qiáng)化作用依賴于利尿劑減少體液容量以及預(yù)防其他降壓藥物應(yīng)用后液體潴留作用。利尿劑與ACEI、ARB或CCB聯(lián)用為理想的治療方案。
利尿劑與CCB聯(lián)合方案更適于低腎素型高血壓如多數(shù)老年高血壓患者。
利尿劑與β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用可能增加糖尿病易感人群的新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)盡量避免該兩種藥物長時(shí)間大劑量聯(lián)合應(yīng)用。
如果兩種藥物聯(lián)用時(shí)血壓仍不達(dá)標(biāo)，則需聯(lián)合應(yīng)用三種藥物，此時(shí)推薦選用有效劑量的ACEI或ARB、CCB及利尿劑聯(lián)用。
對于適于利尿劑治療的高血壓患者，一般應(yīng)用中小劑量（相當(dāng)于12.5-25 mg氫氯噻嗪或1.25-1.5 mg吲達(dá)帕胺）作為初始治療。若中小劑量噻嗪類利尿劑治療不能使血壓達(dá)標(biāo)，不建議繼續(xù)增加劑量，而應(yīng)在此基礎(chǔ)上加用ACEI/ARB或CCB治療。
由于少數(shù)患者接受噻嗪類利尿劑治療時(shí)可能發(fā)生低血鉀，故需注意監(jiān)測血鉀水平的變化，可在開始用藥2-4周后檢測血液電解質(zhì)。若患者無低血鉀表現(xiàn)，此后每年復(fù)查1-2次即可。聯(lián)合應(yīng)用利尿劑與ACEI/ARB治療可降低低血鉀發(fā)生率。
聯(lián)合用藥的基本原則是作用機(jī)制互補(bǔ)、降壓作用相加、不良反應(yīng)抵銷。啟動(dòng)聯(lián)合治療的時(shí)機(jī)如前文所述。確定聯(lián)合治療方案時(shí)，應(yīng)考慮到患者的基線血壓水平，并存的其他心血管危險(xiǎn)因素以及靶器官損害情況。
中國高血壓防治指南推薦以下6種聯(lián)合用藥方案作為首選：
1）ACEI與利尿劑；
2）ARB與利尿劑；
3）ACEI與二氫吡啶類CCB；
4）ARB與二氫吡啶類CCB；
5）二氫吡啶類CCB與利尿劑；
6）二氫吡啶類CCB與b-受體阻滯劑。
一般不宜聯(lián)合使用的組合包括：
1）ACEI與ARB；
2）ACEI與b-受體阻滯劑；
3）ARB與b-受體阻滯劑；
4）非二氫吡啶類CCB與b-受體阻滯劑；
5）中樞降壓藥物與b-受體阻滯劑。
這些組合方式或不能起到降壓效果相加的作用，或容易發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，故應(yīng)避免。
一些老的降壓藥物雖然有降壓作用，但也存在不足之處：
(1)不良反應(yīng)發(fā)生率較高；
(2)降壓作用持續(xù)時(shí)間較短，需要每日多次服藥。這樣既容易漏服，又可使血壓的波動(dòng)幅度增大，對靶器官造成不良影響；
(3)這些藥對心腦腎的保護(hù)作用可能較差。
這些新型降壓藥雖然價(jià)格稍貴一些，但具有許多優(yōu)勢：
(1)療效確切，降壓效果好，不良反應(yīng)發(fā)生率低，有確切的靶器官保護(hù)作用；
(2)降壓作用平穩(wěn)，能在24小時(shí)內(nèi)持續(xù)平穩(wěn)地發(fā)揮降壓作用，從而減小血壓波動(dòng)；
(3)用法簡便，每日只需服用1次，不易漏服。
越來越多的證據(jù)表明，新型長效降壓藥優(yōu)于傳統(tǒng)的短效藥物，但這并不意味著那些老藥就該被徹底拋棄。首先要強(qiáng)調(diào)“降壓是硬道理”，就是說對高血壓患者最重要的是降壓。
如果患者經(jīng)濟(jì)條件較好，最好選用新型長效藥物，以保證患者最大程度的獲益；但如果患者經(jīng)濟(jì)能力有限，仍可選用價(jià)格較為低廉的降壓藥物，例如復(fù)方降壓片、國產(chǎn)卡托普利、阿替洛爾和噻嗪類利尿劑。只要能夠降低血壓，就可能在一定程度上降低發(fā)生腦出血、腦梗死等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。
血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（普利類）：咳嗽，一般無痰，無發(fā)熱等表現(xiàn)。
鈣拮抗劑（地平類）：足踝部水腫是常見的副作用之一。此外還可以出現(xiàn)頭痛與顏面潮紅。服用短效鈣拮抗劑這些不良反應(yīng)更為常見。
噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺）：低血鉀、低血鈉等。血鉀和血鈉輕度降低時(shí)患者可無明顯癥狀，只有進(jìn)行血液化驗(yàn)才能發(fā)現(xiàn)。重度患者可有乏力、食欲差、雙下肢無力、甚至意識(shí)障礙。
醛固酮拮抗劑（螺內(nèi)酯，也叫安體舒通）：男性乳腺增生，表現(xiàn)為乳腺癢痛、腫脹、增大。此藥也可引起血鉀增高。
b-受體阻滯劑（如普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾、比索洛爾等）：有哮喘病史者用藥后可能誘發(fā)或加重哮喘。也可能發(fā)生心動(dòng)過緩。
a-受體阻滯劑（如哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪）：可導(dǎo)致體位性低血壓，其表現(xiàn)是由臥位或坐位站起來后頭暈、眼前發(fā)黑等。
中樞降壓藥（如利血平）：可能會(huì)出現(xiàn)鼻充血、抑郁等。
