 1、降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用的AB/CD規(guī)則 <55歲 ≥ 55歲 第1步用 A（或B） C或D 第2步用 A（或B） + C 或D 第3步用 A（或B） + C + D 第4步加 α-阻滯劑或螺內(nèi)酯或其它利尿劑 A、B、C、D的含義： A：ACEI 或ARB（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體抑制劑）。ARB類推薦藥物：替米沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦；ACEI類推薦藥物：貝那普利、依那普利、卡托普利； B：β-阻滯劑。推薦：卡維地洛、比索洛爾、美托洛爾； C:鈣通道阻滯劑。推薦氨氯地平、硝苯地平緩釋片、尼群地平； D:利尿劑（噻嗪類或噻嗪樣），推薦吲達(dá)帕胺、氫氯噻嗪。 AS：A--指阿司匹林；S—指他汀類調(diào)脂藥。 注意：涉及B（β-受體阻滯劑） 和D（利尿劑）的聯(lián)合治療比其它的聯(lián)合治療可致更多新發(fā)糖尿病。 2、具體用藥方案： 2-1、基層患者 （低收入患者），每月費(fèi)用約需10元錢。 <55歲 ≥ 55歲 第1步用 卡托普利 尼群地平或吲達(dá)帕胺 第2步用 卡托普利 + 尼群地平或氫氯噻嗪 第3步用 卡托普利 + 尼群地平+氫氯噻嗪 第4步加 α-阻滯劑或螺內(nèi)酯或其它利尿劑 2-2、普通患者（中等收入患者），每月費(fèi)用約需50--100元錢。 <55歲 ≥ 55歲 第1步用 依那普利(或厄貝沙坦) 硝苯地平緩釋片或吲達(dá)帕胺 第2步用 依那普利或厄貝沙坦+硝苯地平緩釋片或吲達(dá)帕胺 第3步用 依那普利或厄貝沙坦+硝苯地平緩釋片+吲達(dá)帕胺 第4步加 α-阻滯劑或螺內(nèi)酯或其它利尿劑 2-3、中產(chǎn)階層患者，每月費(fèi)用約需100--200元錢。 <55歲 ≥ 55歲 第1步用 替米沙坦或纈沙坦或貝那普利 氨氯地平或吲達(dá)帕胺 第2步用 替米沙坦或纈沙坦或貝那普利+氨氯地平或吲達(dá)帕胺 第3步用 替米沙坦或纈沙坦或貝那普利+氨氯地平+吲達(dá)帕胺 第4步加 α-阻滯劑或螺內(nèi)酯或其它利尿劑 3、AB/CD系統(tǒng)規(guī)則說明: 1) 大多數(shù)高血壓患者須用一種以上藥物控制血壓。臨床試驗(yàn)清楚顯示AB/CD治療規(guī)則系統(tǒng)使血壓控制好于現(xiàn)在臨床實(shí)踐中的其它治療方案。 2) AB/CD規(guī)則系統(tǒng)的理論基礎(chǔ)是: 高血壓可概括的分為“高腎素” 或“低腎素”二類。小于55歲的人一般有較高的腎素濃度，因而開始治療選用抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)的兩類降壓藥中之一類（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑（A）或β阻滯劑（B））. 一般來說A或B類藥作為最初的降壓藥治療比C或D類藥更有效。 3）對(duì)于年齡≥ 55歲的人一般腎素濃度較低，C或D類藥是更有效的一線藥。 在大多數(shù)嚴(yán)重或有并發(fā)癥的高血壓, 逐步加藥至血壓被控制。如果血壓明顯下降到理想水平之下，以后治療可減少劑量。 4） 如果須要兩種藥, 合理的聯(lián)合是 (A或B)+ （C或D）, 其后如果血壓仍不能充分控制，則建議(A或B)+ C+ D. 當(dāng)固定劑量的聯(lián)合達(dá)到要求的治療計(jì)劃, 則可減少用藥的劑量. 如果高血壓仍對(duì)治療抵抗，則A+B+ C+D或加一種α阻滯劑或小劑量的螺內(nèi)酯, 可能有效。 5） 在AB/CD規(guī)則系統(tǒng)中, B在括弧里, 是強(qiáng)調(diào)這樣的事實(shí): 最近一些試驗(yàn)結(jié)果已報(bào)告,病人用B或D藥物治療比用A或C藥物治療,會(huì)使糖尿病的發(fā)生率增加, 我們建議當(dāng)應(yīng)用B、D時(shí)要小心,尤其是當(dāng)B和D聯(lián)合應(yīng)用于有高危發(fā)生糖尿病的患者時(shí)---例如, 有2型糖尿病家族史, 肥胖, 糖耐量減退，代謝綜合征的表現(xiàn)的人。 4、藥物劑量:理想的降壓藥是一天一次給藥，24小時(shí)有效且血壓維持平穩(wěn)，應(yīng)至少觀察4個(gè)星期視其完全的藥物效應(yīng). 藥物劑量應(yīng)根據(jù)藥品說明由低劑量逐漸向上調(diào)整。 5、高血壓患者的其它藥物（AS）: 5-1、一級(jí)預(yù)防: 5-1-1. 阿斯匹林: 如果患者≥45歲,血壓控制150/90mmHg以下, 并且靶器官損害，糖尿病，或心血管疾病10年危險(xiǎn)≥20%, 每天用75--150mg。 5-1-2. 他汀類: 如果患者預(yù)期年齡達(dá)到至少80歲, 心血管疾病10年危險(xiǎn)≥20% 應(yīng)用充分劑量到目標(biāo)。 5-1-3. 維生素: 末顯示益處，勿處方。 5-2二級(jí)預(yù)防: 5-2-1. 阿斯匹林: 除非有禁忌癥, 所有患者均應(yīng)使用。 5-2-2. 他汀類: 如果患者年齡預(yù)期達(dá)到至少80歲, 而總膽固醇（TC） ≥3.5mmol/L者。 5-2-3. 維生素: 末顯示益處，勿處方。 6、提要: 6-1. 所有的高血壓患者，臨界高血壓患者或高正常血壓者均應(yīng)改進(jìn)生活方式。 6-2. 如果收縮壓持續(xù)≥160mmHg, 或舒張壓持續(xù)≥100mmHg, 均應(yīng)開始藥物治療。 6-3. 如果持續(xù)的收縮壓為140-159mmHg, 或持續(xù)的舒張壓為90-99mmHg, 如果有心血管疾病或其他靶器官損害存在, 或者10年心血管疾病危險(xiǎn)=20%, 考慮開始藥物治療。 6-4. 非糖尿病患者: 理想的血壓治療目標(biāo)是收縮壓140mmHg, 舒張壓85mmHg.。最小的可接受的控制水平（審計(jì)標(biāo)準(zhǔn)）建議為150/90mmHg。 6-5. 糖尿病患者: 如果收縮壓持續(xù)140mmHg, 或舒張壓持續(xù)≥90mmHg, 開始降壓藥物治療。 6-6. 伴有糖尿病，慢性腎臟病，或已有心血管疾病的高血壓患者, 理想的血壓目標(biāo)是收縮壓 130mmHg, 舒張壓80mmHg。 6-7. 大多數(shù)高血壓患者須要至少兩種降壓藥以達(dá)到目標(biāo)值。 6-8. 低劑量的阿斯匹林，（75-150mg/日）建議用于缺血性心血管病的二級(jí)預(yù)防，以及年齡大于50歲、其10年心血管疾病危險(xiǎn)≥20%，其血壓控制達(dá)標(biāo)者的一級(jí)預(yù)防。 6-9. 對(duì)所有高血壓并發(fā)心血管疾病的患者，不論其總膽固醇(TC)及低密度脂蛋白膽固醇（LDL）的基礎(chǔ)濃度如何，均建議用他汀類藥。他汀類也建議用于高血壓患者其10年心血管疾病危險(xiǎn)≥20%者的一級(jí)預(yù)防。  |
補(bǔ)充說明： 1. 方案的藥物部分是根據(jù)近年研究的證據(jù)形成的，其內(nèi)容的建議級(jí)別均有所注明。方案不能概括所有影響臨床實(shí)踐中處理個(gè)體的復(fù)雜事物和變化，不要生硬的使用，降壓藥治療須要適應(yīng)個(gè)體患者應(yīng)和經(jīng)驗(yàn)。 2.英國(guó)高血壓治療指南指出 “在頭對(duì)頭的試驗(yàn)中，β-阻滯劑通常比對(duì)比的藥在減少主要心血管事件上的效果要差些，特別是中風(fēng)。β-阻滯劑在減少糖尿病的危險(xiǎn)上也比ACEI或CCB的效果差些，特別是合用了β-阻滯劑和噻嗪類利尿劑的患者?！?br> 3. 英國(guó)指南指出 “阿替洛爾（Atenolol）是常用的β-阻滯劑，沒有其它β-阻滯劑的重要資料，故不清楚以上結(jié)論是否適用于所有的β-阻滯劑” 。因此尚不宜推論至如 比索洛爾、倍他樂克、卡維地洛等藥物; 對(duì)這些藥尚須作進(jìn)一步研究對(duì)比。 4. 對(duì)β-阻滯劑的應(yīng)用，“不再推薦為新診斷的高血壓的常規(guī)的 最初治療” 也就是不作為常規(guī)的一線藥物，“但是在較年青的人也可以考慮，特別是那些對(duì)ACE和ARB不耐受或禁忌者，或可能生孩子的婦女，以及交感神經(jīng)增強(qiáng)的人。在有強(qiáng)制性指征用β-阻滯劑的患者，例如那些有癥狀性心絞痛或有心梗的患者，可以應(yīng)用或不應(yīng)停用β-阻滯劑”; 即在無并發(fā)癥的患者，β-阻滯劑不再適宜常規(guī)的選作一線藥物。β-阻滯劑在冠心病、心肌梗塞、心衰、心律失常等方面的應(yīng)用價(jià)值是很肯定的，因此不能據(jù)此懷疑或否定β-阻滯劑在心血管疾病防治上的重要地位。 5. 由于日益增長(zhǎng)的證據(jù)提示年齡和人種可影響對(duì)不同種類降壓藥的降壓反應(yīng)，故最新的英國(guó)指南建議用ACD規(guī)則系統(tǒng)代替過去是ABCD規(guī)則系統(tǒng) ; 即建議用ACEI（當(dāng)ACEI不耐受時(shí)用ARB）于較年青的患者，而CCB或利尿劑（Diuretics）用于年齡較大的患者。病理生理的考慮也影響到聯(lián)合用藥的建議：在較年青的患者，以CCBs或利尿劑加于ACEIs或ARBs，在較老的患者以ACEIs或ARBs加于CCBs或利尿劑。 | |
國(guó)內(nèi)其他治療方案 1、“NAH治療方案”：就是采用硝苯地平(N)、阿替洛爾(A)、氫氯噻嗪(H)作為基礎(chǔ)降壓藥，其核心是“小劑量聯(lián)合用藥”，階梯式平穩(wěn)降壓。 所謂的小劑量，是指如一片10毫克的硝苯地平（心痛定）每次只用1/4，該方案的另外一個(gè)好處是其3味主藥均為價(jià)格十分便宜的國(guó)產(chǎn)常用藥，費(fèi)用低。 “NAH治療方案”的機(jī)理是硝苯地平（心痛定）可擴(kuò)張血管，減輕心臟排血時(shí)的阻力(后負(fù)荷)，心臟不用維持原來的收縮力就可以滿足臟器供血、供氧，所以能使血壓自動(dòng)下降到生理需要水平；由于在這一降壓過程中，患者會(huì)出現(xiàn)心率加快和鈉水潴留，用有減慢心率作用的阿替洛爾對(duì)抗心率加快(這類藥還有預(yù)防心肌梗死的作用)，并用有利尿作用的基礎(chǔ)降壓藥氫氯噻嗪對(duì)抗鈉水潴留；為了減輕氫氯噻嗪對(duì)血液生化指標(biāo)的影響，方案采用常規(guī)量的1/4或1/8(即6.25mg/日)。由于是幾種藥物聯(lián)合應(yīng)用，階梯式調(diào)整各種藥物的劑量，因此能將血壓控制到安全乃至正常水平，將脈搏控制在正常范圍。伴有高腎素活性的患者還可以增加卡托普利；當(dāng)患者的血壓控制平穩(wěn)后逐漸減量，以至停用某一兩種甚至3種藥，靠其他藥物維持正常血壓水平。 2、氫卡阿尼方案 利尿劑（氫氯噻嗪）、β-阻滯劑（阿替洛爾）、鈣通道阻滯劑（尼群地平）、血管緊張素酶抑制劑（卡托普利）聯(lián)合，用“階梯分級(jí)用藥法”，就是在一般治療的基礎(chǔ)上，首先選用一種作用緩和且副作用小、經(jīng)濟(jì)方便的降壓藥，適當(dāng)?shù)慕祲海院髣t根據(jù)療效、副作用等情況而逐級(jí)增加藥物聯(lián)合應(yīng)用，是相加性療法。 具體方法是： 第一級(jí) 氫氯噻嗪或阿替洛爾或尼群地平或卡托普利任選一種，大多數(shù)病人以單用利尿劑為合適，用藥7--10天。若無效要加用第二階段藥物。 第二級(jí) 第一級(jí)治療用藥無效的基礎(chǔ)上加用另一類藥物，常采用氫氯噻嗪+阿替洛爾或氯噻嗪+尼群地平或氯噻嗪+卡托普利。 第三級(jí) 在第二級(jí)用藥無效的基礎(chǔ)上，加用第三類藥物，氫氯噻嗪+阿替洛爾+尼群地平或氯噻嗪+阿替樂爾+卡托普利。 一般來說首選氫氯噻嗪、尼群地平； 心率偏快的患者，首選氫氯噻嗪和阿替洛爾； 合并心衰的的患者首選氫氯噻嗪和卡托普利； 合并糖尿病的患者首選卡托普利. |
高血壓的二級(jí)預(yù)防 所謂高血壓二級(jí)預(yù)防，是指對(duì)已發(fā)生高血壓的患者采取措施，預(yù)防高血壓病情進(jìn)一步發(fā)展和并發(fā)癥的發(fā)生。其具體措施是： (1)一定要落實(shí)一級(jí)預(yù)防的措施。 (2)進(jìn)行系統(tǒng)正規(guī)的抗高血壓治療。 ① 通過降壓治療使血壓降至正常范圍內(nèi)。高血壓病人的血壓控制到何種程度適宜，一般認(rèn)為，對(duì)已有心腦并發(fā)癥的患者，血壓不宜降得過低，舒張壓以11 47～12 0kPa(86～90mmHg)為宜，收縮壓約18 67kPa(140mmHg)，不然病情可能加重。對(duì)于沒有心腦并發(fā)癥者，可以降得稍低一些。 ② 要保護(hù)靶器官免受損害。不同的降壓藥物雖然都能使血壓降到同樣的水平，但它們對(duì)靶器官的影響卻不同，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和β受體阻滯劑等，在降壓的同時(shí)能逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，其他降壓藥物就不具備這種功能。同時(shí)，鈣拮抗劑心痛定在治療冠心病時(shí)，可使心肌梗塞復(fù)發(fā)率增加，而異搏定則使之減少；噻嗪類利尿劑，在降壓時(shí)可引起低血鉀癥和低血鈉癥以及低密度脂蛋白、甘油三脂水平升高和高密度脂蛋白降低，這些副作用均對(duì)心臟不利。 ③ 要兼顧其他危險(xiǎn)因素的治療。高血壓的二級(jí)預(yù)防本身就是動(dòng)脈粥樣硬化、腦卒中、冠心病的一級(jí)預(yù)防，而許多其他危險(xiǎn)因素的并存，能使冠心病的發(fā)病成倍增長(zhǎng)，因此，兼顧了控制吸煙，減少飲酒，控制體重，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，保持心理平衡等綜合治療，才能取得最佳效果。 (3)選用比較好的測(cè)壓方法，即在血壓高峰時(shí)測(cè)壓，以確保血壓是真實(shí)的降至正常。 總之，對(duì)高血壓的防治要高度重視，學(xué)會(huì)這方面的有關(guān)知識(shí)，定期到醫(yī)院檢查，了解病情發(fā)展變化情況，樹立和堅(jiān)持終生治療和終生預(yù)防的觀念，就一定能控制病情發(fā)展，防止并發(fā)癥的發(fā)生，達(dá)到延年益壽的目的。 | |
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簡(jiǎn)化治療流程 將降壓治療對(duì)象分為無強(qiáng)制和強(qiáng)制治療指征。 在無強(qiáng)制治療指征的1級(jí)高血壓患者,推薦大多數(shù)使用噻嗪類利尿劑,單獨(dú)或者與其他降壓藥物聯(lián)合使用;也可以使用β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑(CCB)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)開始治療; 2級(jí)高血壓患者,即血壓水平的目標(biāo)控制值在20/10mmHg以上,應(yīng)該采取2種降壓藥物聯(lián)合開始治療,處方聯(lián)合或者固定劑量聯(lián)合,有利于血壓在相對(duì)較短時(shí)期內(nèi)達(dá)到目標(biāo)值。新指南顯然采納了ALLHAT、LIFE等臨床試驗(yàn)和BPLT前瞻性薈萃分析的最新證據(jù),既強(qiáng)調(diào)了利尿劑的基礎(chǔ)治療地位,又肯定了CCB、ACEI、ARB降壓治療能有效減少心、腦血管病。需要指出,新指南對(duì)CCB和ARB的評(píng)價(jià)不同于JNC 6。JNC 6實(shí)際上并未對(duì)長(zhǎng)效CCB治療高血壓作總體評(píng)價(jià)(除了治療老年單純性收縮期高血壓),因?yàn)楫?dāng)時(shí)長(zhǎng)效CCB治療高血壓的一些臨床試驗(yàn)還正在進(jìn)行之中。 由于在ALLHAT研究中,長(zhǎng)效CCB的安全性不僅再次得到證實(shí),而且在不同的患者群(冠心病、糖尿病、高齡老年人、不同種族)顯示出療效的一致性,因此JNC 7肯定了長(zhǎng)效CCB的治療地位,這對(duì)美國(guó)臨床醫(yī)師改變觀點(diǎn)尤為重要。 對(duì)ARB的評(píng)價(jià),JNC 6僅將它作為不能耐受ACEI的時(shí)候使用,而JNC 7擴(kuò)大了ARB可使用的對(duì)象。 由于70%以上高血壓患者需要2種以上降壓藥物聯(lián)合使用,新指南改變過去開始治療時(shí)一律采用單種藥物小劑量、然后遞增劑量、再聯(lián)合治療的流程,采用聯(lián)合治療方式對(duì)高血壓2級(jí)患者開始治療;當(dāng)然對(duì)老年人和糖尿病患者仍需注意安全,避免血壓下降過快和體位性低血壓。新指南對(duì)強(qiáng)制治療指征(包括冠心病、心力衰竭、糖尿病、慢性腎臟病、腦血管病)按照循證醫(yī)學(xué)原則,根據(jù)證據(jù)強(qiáng)度采取藥物優(yōu)先選擇的原則。 | |
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方案對(duì)方案比較進(jìn)入高血壓治療研究新階段 中國(guó)心血管網(wǎng)：ascot研究對(duì)臨床上高血壓治療有什么指導(dǎo)意義 李占全教授：ascot研究去年公布，是一個(gè)有關(guān)高血壓治療的研究。高血壓在我國(guó)的發(fā)病率比較高，新的統(tǒng)計(jì)顯示是百分之十八，中國(guó)有1.6億的高血壓病人。過去臨床醫(yī)生接觸很多有關(guān)高血壓的臨床研究：早期的是用安慰劑來對(duì)照，重視降壓和減少腦卒中和心血管終點(diǎn)事件的發(fā)生。接著，出現(xiàn)陽(yáng)性藥物的對(duì)照研究（頭對(duì)頭的研究），比較兩種藥物哪一個(gè)降壓有優(yōu)勢(shì)或者預(yù)期的臨床效益會(huì)更好。實(shí)際上在臨床上遇到的問題是：病人絕大多數(shù)病人用一種藥不能達(dá)到臨床要求的降壓標(biāo)準(zhǔn)，所以臨床醫(yī)生必須用兩種藥或更多種藥物進(jìn)行治療，這就涉及到藥物組合的問題。哪幾種藥物組合能獲得最好的降壓效果，能夠降低心血管的終點(diǎn)事件的發(fā)生及死亡率，臨床醫(yī)生一直探索。 2005年ascot研究結(jié)果公布以后，高血壓的研究到了方案對(duì)方案的比較階段。ascot研究第一次從循證醫(yī)學(xué)角度為臨床醫(yī)生選擇優(yōu)化降壓方案提供了明確的證據(jù)，為高血壓的研究樹立了一個(gè)里程碑。意義在于它是陽(yáng)性藥物之間的對(duì)照，同時(shí)又是一個(gè)組合藥物之間的對(duì)照（氨氯地平±培哚普利跟β受體阻滯劑±利尿劑比較），結(jié)果顯示氨氯地平組死亡率明顯要比β受體阻滯劑組要低，但是我們還要繼續(xù)探索其它藥物組合的實(shí)際臨床意義，也就是說這種組合是目前最好的，但是否有更好的其它組合？需要進(jìn)一步的研究證明。 中國(guó)心血管網(wǎng)：您是如何看待絡(luò)活喜這個(gè)藥物的？ 李占全教授：絡(luò)活喜即氨氯地平是第三代鈣拮抗劑，以前鈣拮抗劑對(duì)心衰和冠心病的影響過去有很多負(fù)面的報(bào)道，那些是短效鈣拮抗劑，但是跟長(zhǎng)效鈣拮抗劑無關(guān)，長(zhǎng)效的鈣拮抗劑在臨床上應(yīng)用范圍和目標(biāo)遠(yuǎn)景始終是被人們所關(guān)注，降壓的效果是比較明顯的。目前有五種降壓藥，鈣拮抗劑降壓效果是最明顯的，并且能降低腦卒中，但是它對(duì)冠心病、心衰、糖尿病、糖耐量降低的影響過去是不清楚的。通過ascot研究，通過對(duì)氨氯地平±培哚普利跟β受體阻滯劑±利尿劑這個(gè)組合的研究，進(jìn)一步肯定絡(luò)活喜在抗高血壓治療中重要的、不可替代的地位，在治療高血壓的應(yīng)用范圍內(nèi)，鈣拮抗劑將會(huì)有更大的市場(chǎng)。 中國(guó)心血管網(wǎng)：您如何理解ascot研究中新藥組合和老藥的組合的比較？ 李占全教授：新藥組合和老藥組合從臨床結(jié)果來看，降低血壓和降低腦血管事件新藥組合要明顯優(yōu)于傳統(tǒng)藥物的組合，但是新藥的價(jià)格是比較貴的，于之相反的是β阻滯劑和利尿劑是臨床上最便宜的。ascot研究是通過5.5年的觀察，9000多人當(dāng)中有3500個(gè)心肌梗死，如果從這個(gè)長(zhǎng)遠(yuǎn)的角度來看，現(xiàn)在的投入是值得的，因?yàn)槊恳粋€(gè)新的急性心梗、心衰、腦卒中將帶來巨大臨床消耗，對(duì)人們健康也是非常有害的。從效價(jià)比來看，新的組合要優(yōu)于老的組合，但并不表示傳統(tǒng)的藥物沒有市場(chǎng)。因?yàn)檠C醫(yī)學(xué)是以群體為基礎(chǔ)的，它得出結(jié)論是一個(gè)長(zhǎng)期的平均結(jié)果，所以我們臨床上不一定要完全上按照循證醫(yī)學(xué)結(jié)論去做，它只是一個(gè)指導(dǎo)性的意見。比如說專家會(huì)上討論的：如果是年輕人的高血壓，心率比較快，用β受體阻滯劑是有效的；如果這個(gè)病人合并冠心病用β受體阻滯劑是應(yīng)該的，臨床醫(yī)生要結(jié)合病人的具體情況來選擇處方。ascot研究給臨床的治療提供一個(gè)方向，我們還要探索更多的組合。 中國(guó)心血管網(wǎng)：您如何看待這次專家共識(shí)會(huì)？專家共識(shí)會(huì)對(duì)專家共識(shí)的規(guī)劃和整體的心血管治療起到什么作用？ 李占全教授：這次專家共識(shí)會(huì)開的比較好，感謝輝瑞公司和中國(guó)心血管網(wǎng)建立這樣一個(gè)平臺(tái)，使得大家有機(jī)會(huì)來討論。我是在臨床工作的，每天要看病人、做手術(shù)，做的研究很少。這次會(huì)議上來的都是大專家，在臨床上有過硬的技術(shù)，在專家會(huì)上他們消化、總結(jié)了國(guó)際上很多試驗(yàn)，并且結(jié)合他們的臨床經(jīng)驗(yàn)，講了許多他們的感受，這使我們長(zhǎng)期工作在臨床一線得醫(yī)生受益匪淺。希望這樣的會(huì)議要多開，同時(shí)把共識(shí)帶到基層醫(yī)務(wù)人員當(dāng)中進(jìn)行探討，使臨床循證醫(yī)學(xué)試驗(yàn)真正的從理論擴(kuò)展到實(shí)踐。 中國(guó)心血管網(wǎng)：如何讓更多的醫(yī)生理解ascot研究？如何讓患者接受絡(luò)活喜這個(gè)藥物？ 李占全教授：希望學(xué)術(shù)會(huì)上專家可以象今天一樣多講自己的觀點(diǎn)，而藥廠要多做一些工作，多做基層醫(yī)生和患者的教育，像這次開的血壓血脂健康教育會(huì)。目前心血管方面有幾大熱點(diǎn)：一個(gè)是降脂；一個(gè)是降壓；一個(gè)是抗凝，這幾個(gè)方面都在做，但是還不深入。將來要像專家會(huì)上提出的：第一，要向基層擴(kuò)展，向二級(jí)醫(yī)院，一級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生進(jìn)行宣講。第二，要向社區(qū)去擴(kuò)展，讓更多的病人了解它，起到事半功倍的效果。 | |
作者：廣東省人民醫(yī)院_陳魯原 降壓治療的益處主要來自血壓降低本身,這首先是因?yàn)榛颊叩玫揭嫣幍亩嗌倥c血壓是否達(dá)標(biāo)密切相關(guān);其次對(duì)于高危人群,血壓的輕度下降會(huì)導(dǎo)致與一般人群完全不同的事件下降比例。新近人們又認(rèn)識(shí)到,早期血壓控制是幾乎所有終點(diǎn)事件(除心肌梗死)的重要預(yù)測(cè)因素,這在2004年和新近分別發(fā)表的VALUE和ASCOT研究中得到了一致的證明。由于聯(lián)合治療干預(yù)高血壓多種發(fā)病機(jī)制,達(dá)標(biāo)率高,因此當(dāng)今的高血壓治療十分注重不同聯(lián)合降壓方案的比較。那么如何評(píng)價(jià)孰優(yōu)孰劣呢?首先要比較的是這些方案的降壓療效,也是這類研究的核心問題。 與以往臨床試驗(yàn)只比較治療方案中的起始藥物不同,ASCOT兩組病人聯(lián)合的前兩種藥物完全不同,即長(zhǎng)效CCB氨氯地平±ACEI培哚普利和β受體阻滯劑阿替洛爾±噻嗪類利尿劑(如果需要,兩組均可使用多沙唑嗪控釋片作為三線治療),因此是一項(xiàng)真正意義上的降壓聯(lián)合方案之間的比較。 至試驗(yàn)結(jié)束時(shí),氨氯地平為基礎(chǔ)組的血壓下降27.5/17.7 mmHg,高于阿替洛爾為基礎(chǔ)組的25.7/15.6 mmHg,在整個(gè)試驗(yàn)過程中兩組平均血壓差別達(dá)到2.7/1.9 mmHg,尤其在試驗(yàn)早期即3個(gè)月隨訪時(shí)相差5.9/2.4 mmHg。兩組平均使用的抗高血壓藥物分別為2.2和2.3,最終兩組需聯(lián)合用藥者分別占85％和91％。ASCOT預(yù)先設(shè)定的終點(diǎn)中的大部分,包括心血管死亡率、總死亡率、去除無癥狀心肌梗死(軟終點(diǎn))后的非致命心梗加致命性冠心病事件、致命和非致命腦卒中、全部冠脈事件等,氨氯地平為基礎(chǔ)組均顯著好于阿替洛爾為基礎(chǔ)組。這就再次證明了降壓是根本,是硬道理。 從降壓幅度來看,鈣拮抗劑聯(lián)合β受體阻滯劑或利尿劑是最強(qiáng)的聯(lián)合,并且費(fèi)用增加較少。但針對(duì)不同并存病或并發(fā)癥的高血壓,可能需要鈣拮抗劑與其他藥物聯(lián)合。例如對(duì)冠心病或腎臟損害病人或者從改善糖、脂代謝的角度,CCB與ACEI或ARB聯(lián)合可能更優(yōu)越。在ASCOT中,氨氯地平為基礎(chǔ)組的空腹血糖和甘油三酯水平較老藥聯(lián)合組分別降低了0.20 mmol/L和0.23 mmol/L, HDL-C升高0.11 mmol/L, 新發(fā)生的糖尿病和腎功能受損的危險(xiǎn)分別減少30％和15％。雖然美國(guó)JNC-VⅡ提倡“聯(lián)合治療中通常應(yīng)包括利尿劑”,但是在ASCOT所代表的中度心血管危險(xiǎn)的高血壓人群中,使用利尿劑/β受體阻滯劑的組合,應(yīng)警惕它們的不良代謝效應(yīng)。 盡管Lancet同期發(fā)表的Jan Staesson教授的評(píng)論認(rèn)為,收縮壓2.7 mmHg的差距足以解釋氨氯地平為基礎(chǔ)組在心血管方面所獲得的益處,但是問題并非如此簡(jiǎn)單。 因?yàn)锳SCOT結(jié)果經(jīng)校正后,包括血壓、HDL-C、TG、血糖、血肌酐水平的組間差別僅可解釋冠心病事件減少的50％和腦卒中減少的40％,因此不能排除新藥與他汀的協(xié)同作用及不同藥物對(duì)中心動(dòng)脈壓的作用?；蛟S結(jié)果差異的一部分是由于血壓的差異所造成,而另一部分可用其他原因來解釋。但不管爭(zhēng)論的結(jié)果如何,以氨氯地平為基礎(chǔ)必要時(shí)加用培哚普利的聯(lián)合方案,確實(shí)更適合于有多種危險(xiǎn)因素(包括代謝紊亂)的高血壓病人。這一研究結(jié)果將引發(fā)的治療策略的變化有可能使成千上萬患者獲益。ASCOT中兩組降血壓藥物分別與阿托伐他汀聯(lián)合作用的結(jié)果及兩組藥物對(duì)中心動(dòng)脈壓的影響的結(jié)果將在今年的AHA會(huì)上公布,其他亞組分析則計(jì)劃在2006年和之后陸續(xù)報(bào)告。 ASCOT回答了藥物聯(lián)合治療高血壓的一些重要問題,但試驗(yàn)本身又提出了聯(lián)合用藥的具體操作問題。例如是“先聯(lián)合后加量”(如HOT研究)還是“先加量再聯(lián)合”(如INSIGHT、ALLHAT、ASCOT研究),哪個(gè)更合理?在大規(guī)模臨床試驗(yàn)中采取先加量再聯(lián)合的步驟可能是為了更好地比較以哪一種藥物為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案較佳,但增加了藥物的不良反應(yīng)。而先聯(lián)合后加量的步驟則可能更符合臨床實(shí)際情況,有較好的費(fèi)/效比。應(yīng)該指出,在臨床試驗(yàn)中不管采用哪一種步驟,當(dāng)兩種藥物聯(lián)合仍不能控制血壓時(shí),都應(yīng)增加它們的劑量;而臨床醫(yī)生在聯(lián)合用藥過程中,往往只注重增加藥物的種數(shù)而不是增加藥物的劑量,其結(jié)果是聯(lián)合的藥物種數(shù)過多而病人的依從性較差。 |
在降脂治療中，強(qiáng)調(diào)“所有高血壓患者，若伴有已發(fā)心血管疾病或2型糖尿病，應(yīng)考慮使用他汀類藥物，控制總膽固醇和LDL-C (TC<4.5 mmol/L，LDL-C<2.5 mmol/L)”；并強(qiáng)調(diào)“無心血管疾病，但屬于高危的患者，無論基線總膽固醇或LDL-C是否升高，均應(yīng)考慮給予他汀類藥物治療”。 | |
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