評價競爭藥物之間孰優(yōu)孰劣最簡單的雙重維度就是“療效和安全性”。2012 年初，毒膠囊事件出現(xiàn)后，很多企業(yè)在接下去的營銷宣傳中，強調(diào)“安全源于檢驗”或“安全源于生產(chǎn)”的藥品質(zhì)量管理理念。
當然，更多的企業(yè)在營銷宣傳中會重點闡述自己臨床療效的優(yōu)越性：臨床觀察類的文章已經(jīng)不在話下，偱證醫(yī)學才是王道。然而，輝瑞公司卻在 2012 年各種學術會議上宣傳“質(zhì)量源于結構”的概念，并且以三個心血管疾病用藥為具體實例，剖析藥物分子結構本身所具有的療效和安全方面的優(yōu)勢，從本質(zhì)上凸顯產(chǎn)品差異性，使得醫(yī)生心服口服。
降膽固醇藥銷量冠軍：立普妥
所謂的藥物“品類”，就是指同類品種的作用機理相同。比如他汀類藥物，其作用機理都有抑制羥甲基戊二酰輔酶 A(HMG-CoA)還原酶而起到降低膽固醇的功效。在上市銷售的洛伐他汀 (美降之)、辛伐他汀(舒降之)、普伐他汀(普拉固)、氟伐他汀(來適可)、阿托伐他汀(立普妥) 和瑞舒伐他汀 (可定) 中，全部都因為具有共同的二羥基庚酸基團而被稱之為他汀，這是藥物命名的基本原則。
然而，為什么立普妥能夠成為眾多他汀中銷售額冠軍？輝瑞公司從其分子結構中找到了依據(jù)。
1. 立普妥快速起效的原因源于其結構中獨特的取代基
立普妥母體結構是由吡咯環(huán)與三個苯環(huán)相連的，脂溶性很強，因此，它進入肝細胞的速率相比較其他的他汀快，血藥濃度達峰的時間就最短，僅 1-2 小時，而舒降之是 4 小時，可定也要 3-5 小時。
依據(jù)這個特點，立普妥就開展了臨床上特別關注“快速起效”的 PCI 圍手術期用藥的研究，證實了他汀“快速獲益”的優(yōu)勢。比如，ARMYDA 研究中，立普妥干預組使心肌梗死下降 81%，主要不良心臟事件下降 88%。
2. 立普妥強效且作用時間長的原因源于其活性代謝產(chǎn)物
立普妥在體內(nèi)代謝時，三個苯環(huán)上的其中一個會生成對羥基苯和臨羥基苯，這兩個代謝產(chǎn)物功效更厲害。
第一，它們整體上降低 LDL-C 的能力與母體相當，都可以在血管壁和肝臟內(nèi)直接抑制膽固醇的合成，進一步研究證實，立普妥對 HMG-CoA 還原酶的循環(huán)抑制活性約 70% 歸功于其代謝產(chǎn)物。
第二，它們還能夠滅活細胞膜上的氧自由基，發(fā)揮抗氧化作用，這種功效是立普妥母體和其他他汀都不具備的能力，比如，可定以原形起降低 LDL-C 作用的，但原形抗氧化作用弱，而代謝產(chǎn)物基本上無活性。
第三，它們的半衰期更長，達 20-30 小時，這樣就使得立普妥的功效方面不僅起效快，而且作用時間長。一般的藥物通常是起效快，作用時間短，類似立普妥這種起效快，作用時間長的藥物，實屬罕見。
3. 立普妥安全性高源于其羥基活性代謝產(chǎn)物
與立普妥同一年上市的西立伐他汀 (拜斯亭) 因為出現(xiàn)多個橫紋肌溶解病例退市了，美國 FDA 也對某些他汀的肌肉安全性提出過警告。一般來說，脂溶性強的他汀肌肉安全性都存在問題，但立普妥卻表現(xiàn)良好的肌肉安全性，為什么呢?
這同樣與立普妥的苯環(huán)結構發(fā)生羥基化后，水溶性大大增加。水脂兼溶的特點使得立普妥堪稱完美。統(tǒng)計 44 項立普妥的研究，共 16500 例患者使用立普妥，肌痛發(fā)生率為 4%，且無 1 例肌炎或橫紋肌溶解病例出現(xiàn)。
抗高血壓藥銷量冠軍：絡活喜
盡管高血壓藥物的勢頭這些年來讓位給到 ARB 類，但在中國，CCB 類仍然獨領風騷，其中的絡活喜又是公認的降壓藥物的“東方不敗”，在與拜新同和波依定的競爭中，始終處于上風。
2012 年，輝瑞公司更是啟動了中國慢病管理質(zhì)量促進項目 (Great China)，宣傳高血壓是卒中、冠心病的重要危險因素，冠心病患者的血壓管理需要遵從“平穩(wěn)降壓，有效改善遠期預后”。這是治療理念的更新，輝瑞當然要在這個新治療理念下更加凸顯絡活喜的優(yōu)勢，讓其冠軍地位牢不可破。怎么做? 最佳的途徑是宣傳其獨特的分子結構。
1. 絡活喜的血管保護作用源于其獨特的分子結構
絡活喜是苯磺酸氨氯地平。在生理 pH 水平下，苯磺酸氨氯地平的二氫吡啶環(huán)帶正電荷，從而保證其不僅充分地與血管平滑肌細胞膜上鈣通道受體結合，更使得這個二氫吡啶環(huán)置于膽固醇的核心附近。
這有什么意義呢? 如此可以有效地抑制泡沫細胞形成的關鍵步驟，即低密度脂蛋白的聚集! 他汀可以降低低密度脂蛋白的合成，而絡活喜是抑制這些脂蛋白的聚集，它們在抗動脈粥樣硬化方面相得益彰。很重要的是，其他降壓藥物沒有這種獨特的分子結構，所以也不具備絡活喜這種血管保護作用 ---- 隔離了其他 CCB 的“類效應”。
2. 絡活喜抗動脈粥樣硬化的功效獨立于其降壓作用
高血壓是心血管疾病的危險因素之一，已經(jīng)患有心血管疾病如冠心病的患者，其治療需求不僅僅是降低血壓，還要穩(wěn)定斑塊，最終減少心血管事件，這是治療的根本目的。絡活喜帶正電荷的獨特分子結構，通過一系列的研究，證實其抗動脈粥樣硬化的功效包括如下的作用：
①增加脂質(zhì)的抗氧化能力;
②抑制平滑肌細胞增殖和遷移;
③抑制細胞因子誘導的內(nèi)皮細胞凋亡;
④調(diào)節(jié)血管細胞因子表達和細胞外基質(zhì)形成。更有意義的是，這些作用不是因為降壓產(chǎn)生的，而是獨立于降壓之外的功效，這些功效帶給心血管患者的利益是穩(wěn)定斑塊，并且最終減少心血管事件。
3. 絡活喜成為唯一具有最廣泛冠心病適應癥的長效 CCB
正因為絡活喜依據(jù)其分子結構中這種帶正電荷的獨特性具有的治療優(yōu)勢，2011 年，SFDA 更新了它的中文說明書，明確認可其在降壓外，還能夠應用于：
①慢性穩(wěn)定性心絞痛的對癥治療，可單獨應用或與其他抗心絞痛藥物聯(lián)合應用;
②確診或可疑的血管痙攣性心絞痛的治療，單獨應用或與其他抗心絞痛藥物聯(lián)合應用;
③經(jīng)血管造影證實為冠心病患者的治療。這種唯一性的分子結構引導出唯一的“最廣泛冠心病適應癥”，無疑為產(chǎn)品的臨床推廣奠定無與倫比的的優(yōu)勢。
ARB 集團的第七個新軍：傲坦
這些年，上市的 ARB 類降壓藥很多種了。根據(jù)品牌營銷專家的理論，市場競爭的結局，同類產(chǎn)品排名第四及之后的品種最終都很難生存。而敖坦 (奧美沙坦) 已經(jīng)是中國市場第七個沙坦了，它該如何加入到競爭行列中并最終贏得勝利呢?
同樣，輝瑞公司 2012 年接手這個品種的營銷代理權后，從其分子結構中的兩條側鏈入手，借助前些年紅火的王家衛(wèi)電影《2046》，也以 2046 作為產(chǎn)品的特征，讓人一目了然。
1. 傲坦的兩條側鏈使 AT1 受體 0 激活
這個概念的第一步，是闡明 AT1 受體的激活機制有兩個途徑，一是心臟局部產(chǎn)生的血管緊張素 II(AngII) 通過自分泌或旁分泌機制作用于 AT1 受體并使之激活 (俗稱化學激活); 二是心臟肌細胞的機械牽張也會直接激活 AT1 受體，介導心肌肥厚 (俗稱機械激活)。
第二步，明確 ACEI 的作用機制是第一條途徑的抑制，也是所有 ARB 的作用機制，即 ARB 共同的聯(lián)苯四咪唑環(huán)起到這種抑制化學激活的功效。
第三步，指出能夠抑制第二條途徑的 ARB，只有奧美沙坦、氯沙坦和坎地沙坦，因為這三個藥物結構中在聯(lián)苯四咪唑環(huán)上還有羧基側鏈，這個羧基側鏈抑制 AT1 受體的機械激活。
2. 傲坦的兩條側鏈有 4 個位點緊密結合 AT1 受體
理解這項內(nèi)容的步驟是：排除了其他成分后，剩下來就是比較奧美沙坦與與氯沙坦和坎地沙坦結構上的異同了。很明顯，奧美沙坦在聯(lián)苯四咪唑環(huán)上除了羧基側鏈外，還有羥基側鏈，這是其他 6 個 ARB 都沒有的。這種獨特雙鏈結構，可以跟 AT1 受體上的 4 個位點結合，產(chǎn)生對 AT1 受體化學激活和機械激活的完全抑制。也就是說，氯沙坦和坎地沙坦在機械激活方面，只有 2 個位點的結合，而奧美沙坦是 4 個位點的結合，其抑制能力大大超越它們。
3. 傲坦的兩條側鏈在臨床功效方面比其他 6 個 ARB 都具優(yōu)勢
我們再梳理下邏輯：如果只比較抑制化學激活的能力，這 6 個 ARB 都差不多; 如果再比較抑制機械激活的能力，就剩下奧美沙坦、氯沙坦和坎地沙坦了。
在這三個成分的化學結構中，因為只有奧美沙坦的聯(lián)苯四咪唑環(huán)上有兩條側鏈，而這兩條側鏈可以和 AT1 受體的 4 個側鏈牢固地結合，所以相比較其他 6 個 ARB 藥物，唯有傲坦能夠強力地完全阻斷機械激活的可能性，從而最大程度抑制了患者的心肌肥厚的進展。
事實上，從目前公布的偱證研究中，證實敖坦有以下功效：①明顯逆轉(zhuǎn)血管管壁肥厚;②有效逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化斑塊;③迅速降低血漿炎癥因子水平;④強力降低高血壓患者左室肥厚進展。
點評：這些年，處方藥營銷的焦點似乎都注重臨床偱證醫(yī)學研究的結果，認為那是最關鍵的競爭宣傳點。然而，不同的臨床研究方案、不同的事件終點選擇其實要真正比較出同類品種的差異，并不容易，所以治療指南上只有品類的推薦，做不到品種優(yōu)劣的評價。輝瑞公司 2012 年以“質(zhì)量源于結構”為主題的營銷宣傳，讓藥物之間的比較從最基本的分子結構入手，可謂“正本清源”之舉，回歸到競爭的基本點。
編輯： zhongguoxing
