眾所周知，急性腦梗死（Acute cerebral infarct）是指腦血供突然中斷后導(dǎo)致的腦組織壞死。通常主要是由于供應(yīng)腦部血液的動(dòng)脈出現(xiàn)粥樣硬化和血栓形成，使管腔狹窄甚至閉塞，局灶性急性腦缺血。也有因異常物體（固體、液體、氣體）沿血液循環(huán)進(jìn)入腦動(dòng)脈，造成血流阻斷或血流量驟減而產(chǎn)生腦組織軟化、壞死。
那么問題來了，上面說的概念我們都知道啊，不來點(diǎn)真的怎么行？好了，28個(gè)干貨問答夠不夠？還不夠請(qǐng)?jiān)诳赐旰罅粞越o我們具體問題~留言板等你~
問題1：腦血栓如何形成的？
血栓如何形成這個(gè)問題回答就不多廢話了，看圖理解（圖1）↓
圖1
問題2：現(xiàn)常用溶栓藥有哪些？有什么區(qū)別？
目前國(guó)內(nèi)常用的溶栓劑為尿激酶、阿替普酶和瑞替普酶。
1. 尿激酶為非特異性纖溶酶原激活劑，常導(dǎo)致全身性纖溶活性增高。
2. 阿替普酶及瑞替普酶為特異性纖溶酶原激活劑，可選擇性激活血栓中與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，主要降解血栓中的纖維蛋白，對(duì)全身纖溶活性影響較小，且半衰期長(zhǎng)，安全性高。
問題3：如何確定溶栓時(shí)間窗?
1. 起病時(shí)間應(yīng)以患者最后一次被發(fā)現(xiàn)沒有癥狀為準(zhǔn)，所以對(duì)睡眠中起病的患者，起病時(shí)間應(yīng)算作沒有癥狀開始休息時(shí)。
2. 如果患者有一個(gè)較輕的癥狀隨后逐漸加重，起病時(shí)間應(yīng)從癥狀首發(fā)開始算。
3. 如果患者有一次TIA發(fā)作但完全緩解，隨后又有第二次發(fā)作則起病時(shí)間應(yīng)從新癥狀出來時(shí)開始算。
問題4：急性期治療選擇？
1. 靜脈溶栓：仍是首選（I，A），IV禁忌的選介入可能合理（IIa，C）。
2. 血管內(nèi)治療7條適應(yīng)證：包括，4.5小時(shí)內(nèi)接受了靜脈溶栓，責(zé)任近端MCA（M1段）閉塞，能在6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。
3. 支架取栓優(yōu)于動(dòng)脈溶栓（I，E）。
4. 責(zé)任動(dòng)脈MCA的M2、M3、ACA等前循環(huán)，基底動(dòng)脈、VA，PCA等后循環(huán)閉塞的患者6小時(shí)內(nèi)動(dòng)脈支架取栓可能是合理的（IIb，C）。
最新靜脈溶栓的適應(yīng)證（3h內(nèi)）：①有神經(jīng)功能缺損癥狀的急性腦梗死；②發(fā)病3h以內(nèi)；③年齡18歲或以上；④簽署知情同意書；⑤NIHSS大于4分小于25分。
問題5：溶栓適合年齡？
小于18歲，無年齡高限。
問題6：腦缺血6min組織就出現(xiàn)不可逆壞死，為什么溶栓時(shí)間窗為3-4.5小時(shí)?
這個(gè)問題涉及到半暗帶（如圖2所示）紅色部分為不可逆梗死，幾乎100%缺血，但藍(lán)色部分可能只有50%的缺血程度，溶栓挽救的即藍(lán)色部分，所以時(shí)間就是大腦，務(wù)必爭(zhēng)分奪秒！
圖2
問題7：靜脈溶栓再通率多少？溶栓益處？
1. 基底動(dòng)脈的再通率只有30%左右。
2. 頸動(dòng)脈末端的病變只有6%的再通率。
3. 頸總動(dòng)脈只有27%左右的再通率。
4. 有些大血管的閉塞單用靜脈溶栓實(shí)際上是不夠的，單純的靜脈溶栓可能不足以使病人獲益溶栓益處：①血管再通；②防止進(jìn)展；③改善血液流變學(xué)。
問題8：動(dòng)靜脈溶栓再通率為什么不是100%
1. 超過時(shí)間窗3-4.5小時(shí)，時(shí)間越長(zhǎng)，血栓越難溶解。
2. 深穿支閉塞，側(cè)支循環(huán)差，血管細(xì)，溶栓藥物很難到達(dá)血栓部位。
3. 多血管狹窄，無可代側(cè)支血管。
4. 一些腦血栓形成是在動(dòng)脈斑塊狹窄90%以上，溶栓后再通10%無法滿足神經(jīng)功能恢復(fù)。
圖3
問題9：溶栓再通后為什么會(huì)出現(xiàn)再閉塞？
1. 再閉塞10-20% 。
2. 溶栓后破碎栓子向遠(yuǎn)方移動(dòng)。
3. 激活了血小板，導(dǎo)致高凝狀態(tài)。（這也是溶栓后抗凝的原因）原有斑塊存在處，再次成為血栓發(fā)源地。
問題10：溶栓后出血的危險(xiǎn)因素？
出血會(huì)有什么后果溶栓引起腦血管的主要危險(xiǎn)因素：①溶栓治療距離發(fā)生時(shí)間超過6~12小時(shí)；②溶栓治療前CT已經(jīng)顯示大片腦梗塞；③未控制的高血壓（BP>180-200/100mmHg）；④溶栓藥劑量過大；⑤臨床病情太重，NIHSS卒中評(píng)分＞25分（范圍0~43分，正常0分）。
問題11：溶栓后出血的機(jī)理 ？
機(jī)制主要有：①繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)和凝血障礙（蛇咬傷）；②缺血早期血管已受損，恢復(fù)血供后由于通透性增高而使血液滲出；③梗死后期血腦屏障通透性增高而伴有再灌注出血。
圖4
問題12：溶栓后出血的處置？
1. 脫水減輕腦水腫，甘露醇，白蛋白。
2. 輸血漿，血小板。
3. 開瓣減壓。
問題13：入院后病情為什么還會(huì)進(jìn)展？
進(jìn)展性腦卒中，指的是腦梗死發(fā)生后的一段時(shí)間內(nèi)，神經(jīng)功能缺損癥狀繼續(xù)加重的一種臨床過程。進(jìn)展的時(shí)間長(zhǎng)短不一，從數(shù)小時(shí)到十余天不等。發(fā)病率在20%-40%，致殘率、死亡率均較一般腦卒中高。造成進(jìn)展原因：①血栓的擴(kuò)展；②其他血管或側(cè)支血管阻塞；③腦水腫，高血糖高溫，感染，心肺功能不全。
問題14：溶栓治療延誤，會(huì)出現(xiàn)在哪些環(huán)節(jié)？
溶栓延誤時(shí)間環(huán)節(jié)：①院前急救、急診科、神經(jīng)內(nèi)科無交接或交接簡(jiǎn)單；②檢驗(yàn)、CT、醫(yī)師間交接醫(yī)療告知串聯(lián)模式；③門診交費(fèi)、住院交費(fèi)、記賬與醫(yī)療過程串聯(lián)模式；④rt-PA無藥或送藥延遲；⑤CT室、檢驗(yàn)科延遲（檢查、出具報(bào)告）；⑥各環(huán)節(jié)醫(yī)師對(duì)溶栓相關(guān)知識(shí)及流程不熟悉；⑦護(hù)士操作不熟悉；導(dǎo)診人員對(duì)工作重視程度不夠。
問題15：腦白質(zhì)脫髓鞘、腔梗是否影響溶栓決策
1.腦白質(zhì)脫髓鞘和腔梗都說明小血管有問題，意味著側(cè)支循環(huán)不佳，影響溶栓的效果不佳。
2.腦白質(zhì)脫髓鞘和腔梗是小血管病變，會(huì)造成缺血，對(duì)腦血管屏障造成破壞，溶栓易出現(xiàn)出血，需要與家屬交代清楚風(fēng)險(xiǎn)。
圖5
問題16 ：頸動(dòng)脈斑塊與腦梗死相關(guān)性？
1.頸動(dòng)脈硬化也可能存在顱內(nèi)血管動(dòng)脈硬化，頸動(dòng)脈是窗口。
2.頸動(dòng)脈狹窄可致腦灌注不夠。
3.頸動(dòng)脈斑塊可破裂、出血、夾層致，動(dòng)脈--動(dòng)脈栓塞。
圖6
問題17：腦栓塞能否溶栓？
心源性腦栓塞，無動(dòng)脈粥樣硬化狹窄表現(xiàn)，突發(fā)心源性栓子脫落堵塞血栓，灌注有好到無，波動(dòng)大，癥狀重，換言之出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)高。
常為陳舊性血栓，溶栓效果不佳，即使把核心栓子周圍的新鮮血栓溶解，血管再通，但因栓子前移，仍會(huì)堵塞遠(yuǎn)端血栓，出現(xiàn)癥狀緩解后復(fù)發(fā)甚至加重。
問題18：其他條件符合，頭CT排除出血就能溶栓？
CT分辨率較MRI低，CT腦干有偽影。小量出血一定要重視，多人閱片，不要輕信口頭回報(bào)少量蛛網(wǎng)膜下腔出血識(shí)別。查體與影像相結(jié)合，例如：伴有頭痛鑒別。
問題19：急性腦梗死多長(zhǎng)時(shí)間可開始康復(fù)？
1. 腦血栓形成可盡早下床活動(dòng)。
2. 心源性腦栓塞，動(dòng)脈-動(dòng)脈1周內(nèi)盡量休息。
問題20：不溶栓神經(jīng)功能就不會(huì)恢復(fù)？
1. 部分血栓會(huì)自溶，有自然再通可能。
2. 側(cè)支循環(huán)好，可代償。
3. 腦栓塞血栓可移動(dòng)，緩解血管閉塞。
4. 康復(fù)可促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。
問題21：昏迷如何區(qū)別半球梗死與腦干梗死
1. 瞳孔：針尖樣瞳孔，很可能是腦干梗死；瞳孔不等大，很可能是腦半球梗死。
2. 肢體癱瘓、病理征：給疼痛刺激，腦干梗死基本上是四肢體癱瘓、雙側(cè)病理征；腦半球梗死多是一側(cè)肢體癱瘓，一側(cè)病理征。
問題22：急性腦梗死易忽略癥狀有哪些？
1. 突然出現(xiàn)記憶力減退，常延誤就診。
2. 突然出現(xiàn)視物雙影，視力下降，多首選眼科就診。
3. 小腦、延髓梗死首選消化科就診。
4. 眩暈按腦供血不足治療。
問題23：腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性腦梗死三者治療有何區(qū)別？
1. 腦血栓形成：動(dòng)靜脈溶栓，動(dòng)脈取栓，抗血小板，調(diào)脂，腦保護(hù)。
2. 腦栓塞：動(dòng)脈取栓，動(dòng)靜脈溶栓，減輕腦水腫，抗血小板，調(diào)脂，預(yù)防感染，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，腦保護(hù)，急性期不抗凝。
3. 腔隙性腦梗死：不溶栓，不抗凝，抗血小板，調(diào)脂，控制基礎(chǔ)病變。
問題24：雙眼凝視，就應(yīng)該考慮大面積腦梗了？能說說病理機(jī)制嗎？
額中回后部病變：①刺激性病灶，引起雙眼向病灶對(duì)側(cè)凝視；②破壞性病灶：雙眼向病灶側(cè)凝視。
問題25：什么是無效再通？
時(shí)間窗大于4.5小時(shí)或6小時(shí)，溶栓后血栓沒了，血管通了，但己然造成不可逆改變，病灶和癥狀會(huì)持續(xù)存在。即使不溶栓，保守治療，在血流沖擊，自身保護(hù)性調(diào)節(jié)的作用下，血栓也有可能崩解，自溶。我們稱這個(gè)叫無效再通這也能解釋為什么我們?cè)跁r(shí)間窗內(nèi)動(dòng)脈，血管再通堪稱完美，明天一復(fù)查CT，還是大面積腦梗。
對(duì)于無效再通，因?yàn)榧航?jīng)造成不可逆改變，梗死區(qū)細(xì)胞電生理，細(xì)胞形態(tài)已經(jīng)破壞，這時(shí)血管再通，會(huì)顯著增加高灌注及出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)。
問題26：房顫腦栓塞未溶栓，多長(zhǎng)時(shí)間用華法林？
1. 對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期抗凝治療（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。
2. 關(guān)于特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)/效益比后慎重選擇（IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。
3. 特殊情況下溶栓還需抗凝的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。
4. 同側(cè)頸動(dòng)脈狹窄者，用抗凝劑待研究（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。
對(duì)需要抗栓治療的患者，可于出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后10天或數(shù)周后開始抗栓治療；對(duì)于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林。
問題27：溶栓前做不做上腹、肺CT？
1.可觀察肺部病變?nèi)缒[瘤，炎癥。
2.可觀察主動(dòng)脈情況↓
圖7
問題28：已口服阿司匹林、氯吡格雷是否可溶栓治療？
靜脈溶栓-禁忌證（3h內(nèi)）
1.近3個(gè)月內(nèi)有較重的頭顱外傷或腦梗死。
2.可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血。
3.近7天內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺。
4.既往有顱內(nèi)出血史。
5.有顱內(nèi)腫瘤，動(dòng)靜脈畸形，動(dòng)脈瘤。
6.近期顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)。
7.血壓過高：（收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg）。
8.活動(dòng)性內(nèi)出血。
9.急性出血傾向，包括血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L或其他情況。
10. 48小時(shí)內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍上限）。
11.已口服抗凝者，INR>1.7或PT>15秒。
12.目前正常使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查異常（APTT，INR，血小板數(shù)，ECT，TT或恰當(dāng)?shù)腦a活性測(cè)定等）。
13.血糖<2.7mmol 14.ct提示多腦葉梗死（低密度影="">1/3大腦半球）。
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