引用本文：陳路川. 以供應(yīng)血管為導(dǎo)向的結(jié)直腸癌根治術(shù)中系膜邊緣的探討[J]. 中華胃腸外科雜志, 2022, 25(11): 1029-1032. DOI: 10.3760/cma.j.cn441530-20220121-00030.
作者：陳路川
作者單位：福建醫(yī)科大學(xué)腫瘤臨床醫(yī)學(xué)院 福建省腫瘤醫(yī)院胃腸腫瘤外科
摘要
外科根治術(shù)中的理念經(jīng)歷了從血管解剖導(dǎo)向、淋巴結(jié)清掃導(dǎo)向到整塊切除導(dǎo)向的3個階段，而目前以系膜為導(dǎo)向的手術(shù)方式已經(jīng)發(fā)展為新的認(rèn)識層面。對于系膜的認(rèn)識，有很多經(jīng)典的理論，從“腸系膜是一個包裹的復(fù)合結(jié)構(gòu)”，到“腸系膜是一個器官”，再到“廣義系膜理論”，但都沒有明確提出系膜的界限標(biāo)志?；趪鴥?nèi)外各類膜解剖理論的基礎(chǔ)，我們總結(jié)定義了結(jié)直腸癌根治術(shù)中系膜切除的3個邊界，即系膜的側(cè)邊界是供應(yīng)血管為導(dǎo)向的腸管切除邊界及其系膜、底邊界是系膜床以及中央邊界是淋巴結(jié)根治程度。通過對切除系膜的細(xì)化闡述，有助于不同期別腫瘤根治術(shù)的系膜邊緣的準(zhǔn)確界定。
在胃腸外科手術(shù)中，術(shù)野直接決定手術(shù)的成敗和觀感。特別對于根治手術(shù)，錯誤的術(shù)野意味著出血、腫瘤殘留以及并發(fā)癥。那么究竟應(yīng)該如何進(jìn)入正確術(shù)野并在其中華麗轉(zhuǎn)身？血管解剖導(dǎo)向、淋巴結(jié)清掃導(dǎo)向和整塊切除導(dǎo)向都在胃腸癌根治術(shù)歷史上留下過濃重的一筆。隨著膜解剖理論的興起，膜解剖理論對于腫瘤根治程度的保障以及手術(shù)安全程度的提高，優(yōu)勢逐漸凸顯。1982年，Heald提出了全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）手術(shù)理論，實(shí)踐證明其可將患者局部復(fù)發(fā)率由30%降至5%~8%，各期的總體5年生存率由48%~50%提高到68%~74%[1]。2009年，Hohenberger等[2]提出了完整結(jié)腸系膜切除（complete mesorectal excision，CME）手術(shù)理論，實(shí)踐證明，其可使結(jié)腸癌的5年復(fù)發(fā)率由6.5%降低至3.6%，5年生存率由82.1%提升至89.1%。愛爾蘭的Coffey教授團(tuán)隊(duì)在2020年提出，對于消化器官惡性腫瘤的切除手術(shù)不是器官本身（或僅淋巴結(jié)切除術(shù)）的手術(shù)，而是連續(xù)系膜切除的手術(shù)[3]。以上理論都驗(yàn)證了系膜切除的重要性，但是對系膜邊界沒有明確認(rèn)識，因此，引申出一個重要的問題：腫瘤根治術(shù)要切除的系膜邊界究竟在哪里？
腹膜是由間皮細(xì)胞和結(jié)締組織組成；筋膜是增厚的疏松結(jié)締組織，沒有間皮細(xì)胞；腹膜下筋膜是包裹腹膜外脂肪組織的薄層結(jié)締組織，具有深淺兩葉，為胃結(jié)直腸癌手術(shù)不可破壞的層面。融合筋膜是相鄰的漿膜組織逐漸固定并融合，最終形成的薄層結(jié)締組織結(jié)構(gòu)，如著名的Toldt筋膜。融合具有不均一性，有的部位表現(xiàn)為漿膜猶存，有的部位漿膜融合成新的筋膜，有的部位則退化成疏松結(jié)締組織，比如常見的“天使發(fā)絲”[4]。
胚胎發(fā)育第4周末，包繞原腸的臟壁中胚層向中線靠攏、相貼形成雙層膜狀結(jié)構(gòu)，稱原始系膜[5]。之后由于腸系膜背面的臟腹膜與壁腹膜發(fā)生融合，間皮細(xì)胞消失，腸系膜的背側(cè)面變?yōu)榻钅?/span>[6]。典型的系膜具有包裹的復(fù)合結(jié)構(gòu)，即兩層臟層腹膜之間包裹血管、神經(jīng)、淋巴和脂肪組織。這樣的復(fù)合包裹結(jié)構(gòu)最早可追溯到1885年的Toldt，他推翻了前人的“腸系膜是由兩層致密排列的間皮細(xì)胞組成”這一觀點(diǎn)，通過解剖未經(jīng)防腐處理的新鮮尸體發(fā)現(xiàn)，腸系膜是由一些復(fù)合組織結(jié)構(gòu)組成的，比如血管和脂肪，還有神經(jīng)組織等[7]。而且腸系膜不會隨著人類的發(fā)育而逐漸退化和消失。自20世紀(jì)90年代起，以高橋孝為代表的日本學(xué)者在胚胎發(fā)育的理論基礎(chǔ)上，對筋膜結(jié)構(gòu)做了大量的研究，對原始系膜在整個胚胎發(fā)育時期體腔內(nèi)的旋轉(zhuǎn)融合定位有了更清晰的認(rèn)識[8]。而在西方，英國Heald[9]于1982年首次提出了直腸癌根治術(shù)的TME原則，該原則提出后術(shù)后局部復(fù)發(fā)率明顯降低，并由此出現(xiàn)直腸系膜、間隙和神圣層面（Holy plane）等解剖相關(guān)名詞。2009年，德國Hohenberger等[2]發(fā)文倡導(dǎo)結(jié)腸癌根治根治術(shù)的完整結(jié)腸系膜切除術(shù)（complete mesocolie excision，CME）原則，認(rèn)為除了完成傳統(tǒng)的淋巴清掃外，更要完整地切除腫瘤潛在轉(zhuǎn)移范圍內(nèi)的系膜。這兩位學(xué)者都將系膜結(jié)構(gòu)推向更加實(shí)際的應(yīng)用當(dāng)中去，而且取得了可信的腫瘤學(xué)獲益結(jié)果。
2017年，Coffey等[10]經(jīng)過長久的科學(xué)驗(yàn)證，提出了腸系膜是一個器官的觀點(diǎn)。2015年，龔建平[11-12]通過對各類膜解剖觀念進(jìn)行引進(jìn)和創(chuàng)新，提出了“系膜床”、“膜橋”等識別定位系膜結(jié)構(gòu)的重要概念，強(qiáng)調(diào)要在膜解剖指導(dǎo)下完整切除潛在轉(zhuǎn)移范圍內(nèi)的系膜，其主要臨床意義在于減少術(shù)中出血、有效避免神經(jīng)損傷等不良反應(yīng)，并減少“癌泄漏”，還以“第三間隙”、“第五轉(zhuǎn)移”等形象概念加以說明。此外，龔建平[13]還提出“廣義的系膜”定義，認(rèn)為“筋膜包繞著器官（或組織）及其供養(yǎng)系統(tǒng)，懸掛并通向體后壁的信封樣結(jié)構(gòu)”即可稱之為系膜。這其實(shí)與國外不少學(xué)者的觀念有著異曲同工之妙。1988年Heald[9]闡述的“直腸系膜”、1998年Matsubara等[14]闡述的“食管系膜”、2007年Gockel等[15]闡述的“胰腺系膜”、2018年H?ckel等[16]闡述的“子宮系膜”，都是從腫瘤學(xué)的角度將系膜擴(kuò)大定義，從而通過完整切除潛在轉(zhuǎn)移范圍內(nèi)的系膜達(dá)到進(jìn)一步的腫瘤根治目的。
在認(rèn)識到腫瘤根治術(shù)中需要完整切除系膜的重要性后，外科醫(yī)生們開始探索根治術(shù)中的系膜切除邊界。在以往學(xué)者的研究基礎(chǔ)上，我們團(tuán)隊(duì)總結(jié)出完整的系膜切除理論上應(yīng)具有3個邊界，即側(cè)邊界（近端和遠(yuǎn)端系膜范圍）、底邊界（系膜床）和中央邊界（中央側(cè)系膜切除位置）。Heald[9]提出的TME原則要求如下：（1）直視下銳性解剖直腸系膜周圍盆筋膜壁層和臟層之間的無血管界面；（2）切除腫瘤遠(yuǎn)端腸管>2 cm；（3）直腸系膜遠(yuǎn)切緣距離腫瘤>5 cm。這3條要求強(qiáng)調(diào)了直腸系膜的底邊界（系膜床）以及側(cè)邊界（遠(yuǎn)側(cè)邊界）。日本Shinohara等[17]認(rèn)為，胃的區(qū)域淋巴結(jié)鑲嵌在胃系膜內(nèi)，胃系膜通過疏松結(jié)締組織間隙附著于體壁或其他腸系膜上，形成切除胃系膜的解剖層面。這里強(qiáng)調(diào)了胃系膜的中央邊界（系膜根部）和底邊界（系膜床）。龔建平[18]的“胃背側(cè)系膜近胃端”理論指出：在胚胎發(fā)育過程中，胃的擴(kuò)張和胃大彎的延長導(dǎo)致胃背側(cè)系膜近胃端的劈裂，進(jìn)而延長和集束化，內(nèi)有胃的主要血管和淋巴系統(tǒng)，被固有筋膜和漿膜所包繞，從而使得胃背側(cè)系膜近胃端盤曲在系膜床上，強(qiáng)調(diào)的是系膜的底邊界（系膜床）、中央邊界（系膜根部）和側(cè)邊界（系膜膝部）。2017年，池畔等[19]通過手術(shù)觀察發(fā)現(xiàn)，圍繞盆底肛提肌裂孔出現(xiàn)了一個由盆筋膜圍繞而成的白色線狀結(jié)構(gòu)，由此設(shè)定為TME術(shù)中直腸系膜分離的“終點(diǎn)線”，這里強(qiáng)調(diào)的就是系膜的側(cè)邊界（遠(yuǎn)側(cè)邊界）?？梢姡R別系膜切除邊界的方法和角度是多種多樣的。
在總結(jié)歸納國內(nèi)外學(xué)者對系膜邊界相應(yīng)的觀點(diǎn)后，我們建議，以腫瘤供應(yīng)血管為導(dǎo)向來界定系膜切除的邊界，進(jìn)一步細(xì)化系膜的定義，如“回結(jié)腸血管系膜”、“右結(jié)腸血管系膜”和“中結(jié)腸血管系膜”等。這主要基于如下兩個重要原因：（1）從腸管的胚胎發(fā)育時期來看，腸管以及所屬系膜的旋轉(zhuǎn)始終以供應(yīng)血管為中心，如腸系膜上動脈，故供應(yīng)血管和腸管以及所屬系膜是天然的一脈相承，腸系膜是一個包裹血管、神經(jīng)和淋巴組織的復(fù)合結(jié)構(gòu)，唯有以供應(yīng)血管作為系膜的邊界，才能保證腫瘤引流的淋巴網(wǎng)絡(luò)被最大化切除。（2）日本大腸癌處理規(guī)約已經(jīng)明確提出了以腫瘤供應(yīng)血管為導(dǎo)向來指導(dǎo)切除腫瘤邊緣近、遠(yuǎn)端相應(yīng)長度的腸管，即我們所熟知的“10+5”原則[20]。由于系膜的切除具有3個邊界，我們對這3個邊界依次作出詳細(xì)界定。
1.系膜的側(cè)邊界：系膜的側(cè)邊界可以簡化闡述為“系膜的近側(cè)端和遠(yuǎn)測端分別需要切除多少”。TME原則是最早探討這個問題的系膜理論，因?yàn)樗謩e對遠(yuǎn)端的腸管切除距離和系膜切除距離作出了界定，從而明確了直腸系膜切除的遠(yuǎn)側(cè)邊界。日本大腸癌規(guī)約對于供應(yīng)血管導(dǎo)向的腸管切除范圍包括：（1）腫瘤由1支動脈供血且腫瘤位于供血動脈下方，應(yīng)切除腫瘤邊緣遠(yuǎn)、近端各10 cm腸管，見圖1A；（2）腫瘤由1支動脈供血且該動脈距腫瘤邊緣距離<10 cm，應(yīng)切除供血動脈側(cè)動脈邊緣遠(yuǎn)端5 cm、腫瘤另一側(cè)10 cm，見圖1B；（3）腫瘤由2支動脈供血，2支動脈距離腫瘤邊緣均<10 cm，應(yīng)切除2支供血動脈側(cè)動脈邊緣遠(yuǎn)端各5 cm，見圖1C；（4）腫瘤由2支動脈供血，供血動脈距腫瘤邊緣距離<10 cm一側(cè)，以超越動脈以遠(yuǎn)5 cm為界限，距離腫瘤邊緣>10 cm一側(cè)，應(yīng)于該側(cè)腫瘤邊緣遠(yuǎn)端10 cm處離斷腸管，見圖1D[20]。而對于直腸癌，腫瘤下緣位于腹膜反折以上，遠(yuǎn)端切緣距腫瘤下緣3 cm；腫瘤下緣位于腹膜反折以下，遠(yuǎn)端切緣距腫瘤下緣2 cm，見圖2[20]。因此，對于結(jié)腸根治術(shù)切除的系膜側(cè)邊界，我們源引日本大腸癌規(guī)約中腫瘤供應(yīng)血管的界定，先確定腸管切除范圍，從而將供應(yīng)血管所屬的系膜扇形切除。
圖2 日本大腸癌處理規(guī)約中的直腸腸管及系膜切除范圍[20] 2A.腹膜反折以上的直腸遠(yuǎn)側(cè)腸管切除范圍；2B.腹膜反折以下的直腸遠(yuǎn)側(cè)腸管切除范圍
2.系膜的底邊界：系膜的底邊界即“系膜床”，系膜的底邊界是近年來國內(nèi)外學(xué)者研究的重點(diǎn)。系膜旋轉(zhuǎn)融合臥倒等一系列生理現(xiàn)象的發(fā)生，使得系膜和系膜床之間的關(guān)系在不同部位，具有不同特點(diǎn)。突入腔內(nèi)的器官，其系膜在發(fā)育過程中倒臥于“系膜床”上，有的系膜以后腹壁為系膜床，有的以其他器官為系膜床，有的與其他系膜互為系膜床[4]。對于結(jié)直腸根治術(shù)，系膜床始終離不開Toldt筋膜的形成。胚胎發(fā)育時期，隨著升結(jié)腸和降結(jié)腸旋轉(zhuǎn)完成后，結(jié)腸系膜表面的臟層腹膜和后腹膜融合、固定，形成Toldt融合筋膜。Coffey等[21]把融合筋膜稱之為廣義的Toldt筋膜，并認(rèn)為Toldt筋膜依據(jù)部位而有性狀變化，由于系膜從十二指腸空腸曲到直腸的連續(xù)性，可以理解為系膜和腹膜的融合產(chǎn)生的Toldt筋膜也是連續(xù)的。Heald[9]認(rèn)為，筋膜是腫瘤擴(kuò)散幾乎難以穿透的屏障，是臟層和壁層之間難以穿透的無血管平面。因此，外科醫(yī)生的工作應(yīng)該致力于將系膜旋轉(zhuǎn)融合后形成的“底邊界”努力恢復(fù)到“原始狀態(tài)”。
3.系膜的中央邊界：系膜的中央邊界，即系膜切除的“根部”。系膜切除的“根部”是由腫瘤的根治程度決定的。腫瘤的不同根治程度包括D1、D1+、D2、D2+和D3，它們有著相應(yīng)的淋巴結(jié)清掃程度，根治程度的遞增則依次需要清掃腸周淋巴結(jié)、中間淋巴結(jié)和中央淋巴結(jié)。由于淋巴結(jié)以及相應(yīng)淋巴網(wǎng)絡(luò)必然被系膜所包裹，因此，清掃相應(yīng)站數(shù)的淋巴結(jié)則意味著要切除相應(yīng)程度的系膜。根治程度越大，則系膜切除的范圍越靠近中央根部；根治程度越小，則系膜切除范圍越靠近外側(cè)游離部（腸周）。所以在實(shí)際操作中，需要根據(jù)腫瘤的分期和分級，先確立淋巴結(jié)清掃程度，再決定系膜的中央邊界需要切除到哪里。
以右半結(jié)腸癌根治術(shù)為例，如果腫瘤為回盲部的cT2期右半結(jié)腸癌，腫瘤供應(yīng)血管為回結(jié)腸血管，那么系膜的側(cè)邊界依次為回腸末端10 cm范圍血管、回結(jié)腸血管、右結(jié)腸血管、中結(jié)腸血管左支，以及所屬邊緣血管弓和邊緣血管系膜；底邊界為Gerota筋膜；中央邊界為腸系膜上靜脈的右側(cè)（D2）。如果腫瘤為結(jié)腸肝曲的cT4a期結(jié)腸癌，腫瘤供應(yīng)血管為右結(jié)腸血管，那么系膜的側(cè)邊界則依次為回腸末端10 cm范圍血管、回結(jié)腸血管、右結(jié)腸血管、中結(jié)腸血管以及所屬邊緣血管弓及邊緣血管系膜；底邊界為Gerota筋膜；中央邊界為腸系膜上動脈的左側(cè)（D3）。
綜上所述，本文總結(jié)了結(jié)直腸癌根治術(shù)中系膜的3個邊界，系膜的側(cè)邊界是供應(yīng)血管為導(dǎo)向的腸管切除邊界及其系膜，底邊界是系膜床，中央邊界是淋巴結(jié)根治程度。通過對根治術(shù)切除系膜的細(xì)化闡述，有助于不同期別腫瘤根治術(shù)的系膜邊緣的準(zhǔn)確界定。當(dāng)然，本文的理論體系來源于國內(nèi)外學(xué)者既往研究總結(jié)，缺乏細(xì)致的解剖驗(yàn)證，有待后續(xù)研究深入開展進(jìn)一步驗(yàn)證系膜邊界理論。
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