病例概要
21歲的年輕女孩小王不愛(ài)運(yùn)動(dòng)，愛(ài)吃高糖的飲料和零食，體重噌噌往上漲。有段時(shí)間小王時(shí)常感覺(jué)口渴想喝水，小便次數(shù)也不斷增多，偶爾還感到隱隱的腹痛。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查后，發(fā)現(xiàn)她血糖增高、尿糖陽(yáng)性，診為'1型糖尿病'。這讓家里人大吃一驚，家人很不解∶'她才21歲，怎么可能有糖尿病?'醫(yī)生說(shuō)∶'自身免疫系統(tǒng)的缺陷、遺傳因素、病毒感染以及不良的生活飲食習(xí)慣，都會(huì)導(dǎo)致糖尿病。糖類(lèi)積累在身體內(nèi)，會(huì)導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，高血壓病、糖尿病、血脂紊亂、冠心病、惡性腫瘤等，都會(huì)排著隊(duì)來(lái)找你。'
接下來(lái)的日子小王的生活就離不開(kāi)胰島素，然而更糟糕的事情接踵而至。某天，小王下班后吃了一個(gè)蘋(píng)果，2小時(shí)后感覺(jué)腹部疼痛難忍，情緒煩躁，很快神志不清，家屬得知后第一時(shí)間把小王送進(jìn)了急診。急診護(hù)士一邊通知醫(yī)生，一邊查看小王的生命體征。值班醫(yī)生做了初步檢查∶體溫 36.8℃，心率102次/分，呼吸頻率24次/分，血壓80/40 mmHg。精神萎靡，呼之可睜眼;不能完成指令動(dòng)作;不能回答問(wèn)題。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑 2.5 mm，對(duì)光及壓眶反射均靈敏。皮膚黏膜干燥，四肢涼。呼吸較深，頻率增快，呼出氣有異味，SpO2 96%，雙肺聽(tīng)診呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率102次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，全腹輕壓痛，無(wú)肌緊張和反跳痛，腸鳴音3次/分。肌力檢查不配合，肌張力減低，病理征未引出。醫(yī)生根據(jù)既往病史，結(jié)合癥狀和體征，立刻把診斷治療的焦點(diǎn)集中在'糖尿病酮癥酸中毒'上，和家屬談話(huà)，交代病情，決定收住ICU搶救治療。
入ICU時(shí)
入ICU時(shí)，患者淺昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑 2.0mm，光反射存在，鼻導(dǎo)管吸氧，呼吸深大，SpO2 98%，心率112次/分，血壓 86/45 mmHg，腹部未查見(jiàn)明顯異常。
隨機(jī)血糖檢測(cè)為30 mmol/L。尿常規(guī)示尿酮體3+，尿糖3+。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪?pH6.96，PaO2 85 mmHg，PaCO2 24 mmHg，BE-19 mmol/L，HCO3- 56.5mmol/L，Lac 3.2 mmol/L。電解質(zhì)檢查示K+3.2 mmol/L，Na+128mmol/L，血氯103 mmol/L。血常規(guī)白細(xì)胞10.6×109/L，中性粒細(xì)胞65%，血細(xì)胞比容54%;血淀粉酶檢測(cè)為42U/L。頭顱CT未見(jiàn)明顯異常。
問(wèn)題 1 根據(jù)以上信息，該患者最可能的診斷及診斷依據(jù)是什么?
根據(jù)患者病史、癥狀和體征，最可能的診斷是糖尿病酮癥酸中毒、分布性休克。
診斷依據(jù)如下∶①1型糖尿病病史。②急性起病、不當(dāng)飲食、惡心嘔吐、腹痛、意識(shí)改變。③脫水貌、皮膚干燥、呼吸深快、呼出氣有異味。④循環(huán)功能不全。
問(wèn)題 2如何明確糖尿病酮癥酸中毒的診斷?
糖尿病酮癥酸中毒的診斷需要在病史、癥狀和體征的基礎(chǔ)上完善以下檢查。
1.血糖測(cè)定：血糖升高，通常波動(dòng)在27.8～44.4 mmol/L（500～800 mg/dL），但不是所有患者都有嚴(yán)重的高血糖。
2.尿常規(guī)測(cè)定：尿糖和尿酮體陽(yáng)性。
3.血酮體測(cè)定：血酮體水平增高，總酮體水平平均為10～20 mmol/L。
4.血?dú)夥治鰷y(cè)定：由于酮體增高，出現(xiàn)高 AG代謝性酸中毒，休克患者常伴乳酸酸中毒，嚴(yán)重嘔吐患者并發(fā)代謝性堿中毒。
5.電解質(zhì)測(cè)定：嚴(yán)重高血糖引起尿糖增高，產(chǎn)生滲透性利尿，導(dǎo)致液體和電解質(zhì)丟失。常見(jiàn)輕度低鈉血癥，血鉀正?；蛏撸s 20%的患者出現(xiàn)血鉀降低，氯離子濃度一般正?；?yàn)檎５拖蕖?/p>
問(wèn)題 3 需要和哪些疾病進(jìn)行鑒別?
患者既往有1型糖尿病病史，出現(xiàn)腹痛伴嘔吐、意識(shí)障礙和休克，應(yīng)與以下疾病相鑒別。
1.急腹癥：急性胃腸炎、急性胰腺炎、消化道穿孔等。
2.導(dǎo)致意識(shí)障礙的其他疾?。旱脱腔杳?、高滲性昏迷、腦血管病等（表1）。
3.其他酮癥：如饑餓性酮癥，熱量攝入不足，體內(nèi)脂肪大量分解所造成的酮癥;酒精性酮癥，大量飲酒而碳水化合物攝入過(guò)少，出現(xiàn)難治性嘔吐導(dǎo)致的酮癥。
4.休克的血流動(dòng)力學(xué)鑒別：與心源性、梗阻性和感染性休克鑒別。
表1
問(wèn)題 4 糖尿病酮癥酸中毒有哪些誘發(fā)因素?
糖尿病酮癥酸中毒患者最常見(jiàn)的誘發(fā)因素包括停止胰島素治療、感染、未診斷的早期糖尿病和飲食不當(dāng)。當(dāng)患者出現(xiàn)胰島素抵抗、對(duì)胰島素的需求增加時(shí)，如未適當(dāng)增加胰島素劑量，可出現(xiàn)急性胰島素缺乏;應(yīng)激又使反向調(diào)節(jié)激素分泌增加，也是導(dǎo)致糖尿病酮癥酸中毒的重要誘因（表2）。
表2
問(wèn)題 5 糖尿病酮癥酸中毒發(fā)生機(jī)制是什么?
糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)生過(guò)程，與正常禁食時(shí)激素水平改變導(dǎo)致的代謝改變類(lèi)似，可以看作是禁食的一種極端異常形式。
正常進(jìn)食時(shí)胰島素為體內(nèi)主要的血糖調(diào)節(jié)激素，參與攝取的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝及儲(chǔ)存。禁食時(shí)機(jī)體需要?jiǎng)訂T內(nèi)源性能源物質(zhì)進(jìn)行能量代謝，導(dǎo)致激素水平發(fā)生改變，即胰島素水平下降而胰高血糖素升高。胰島素/胰高血糖素的變化使肝糖原成為禁食時(shí)葡萄糖的主要來(lái)源。同時(shí)，胰島素水平下降導(dǎo)致儲(chǔ)存的脂肪釋放和分解增加;脂肪分解產(chǎn)生的甘油和肌肉蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)生的丙氨酸，可作為肝臟糖異生的底物。而釋放的游離脂肪酸一方面成為能量代謝底物;以保證腦代謝的需要;另一方面在胰高血糖素作用下，在肝臟生成酮體，可作為大腦和肌肉組織的非葡萄糖能量底物來(lái)源。
糖尿病患者在胰島素用量減少、感染、創(chuàng)傷等急性疾病狀態(tài)下，胰島素水平不足和胰高血糖素升高更為顯著，導(dǎo)致上述代謝紊亂進(jìn)一步加劇，血糖升高和酮體產(chǎn)生進(jìn)一步增加。同時(shí)，上述各種誘因下，皮質(zhì)醇、生長(zhǎng)激素和兒茶酚胺等應(yīng)激激素水平明顯升高;促進(jìn)高血糖和酮血癥的發(fā)生，兩者均參與糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)生和發(fā)展。皮質(zhì)醇通過(guò)促進(jìn)生糖底物向肝臟轉(zhuǎn)運(yùn)和轉(zhuǎn)氨基作用，增加糖異生;其持續(xù)過(guò)度分泌還可降低胰島素敏感性。生長(zhǎng)激素除參與脂肪動(dòng)員外，還增加胰島素抵抗;而兒茶酚胺則通過(guò)促進(jìn)脂肪分解代謝而提供酮體生成的底物，并促進(jìn)肝糖原分解和糖異生。
問(wèn)題 6 糖尿病酮癥酸中毒有哪些病理生理改變?
糖尿病酮癥酸中毒的病理生理改變?nèi)鐖D 1所示。
圖1
1.高血糖：升糖激素過(guò)多而胰島素嚴(yán)重不足導(dǎo)致肝臟葡萄糖生成顯著增加，盡管葡萄糖利用有所增加，但總體清除降低，最終導(dǎo)致血糖明顯升高。
2.高血酮和代謝性酸中毒 ：酮體產(chǎn)生增加。超過(guò)肝外組織的利用。導(dǎo)致體內(nèi)蓄積，產(chǎn)生代謝性酸中毒。
3. 嚴(yán)重脫水：高血糖、高血酮的利尿作用;蛋白質(zhì)及脂肪的分解加速使酸性產(chǎn)物排出增多;厭食、惡心、嘔吐使脫水加重。
4.電解質(zhì)紊亂：大量滲透性利尿使體內(nèi)丟失大量的電解質(zhì)，造成缺鈉、鉀、氯、磷等，但由于嚴(yán)重脫水導(dǎo)致血液濃縮，反而會(huì)出現(xiàn)電解質(zhì)濃度假性正常甚至升高，若治療過(guò)程中補(bǔ)充不及時(shí)會(huì)顯示出電解質(zhì)濃度下降。
5.攜氧系統(tǒng)功能異常：酸中毒致血紅蛋白氧釋放增多有利于組織供氧;但酸中毒使2，3-DPG（2，3-二磷酸甘油酸）降低，又降低氧釋放。
6.周?chē)h(huán)系統(tǒng)衰竭與急性腎損傷：脫水致有效循環(huán)血量不足，導(dǎo)致循環(huán)衰竭和腎臟等器官灌注不足，產(chǎn)生急性腎損傷。
7.中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能異常：患者易出現(xiàn)意識(shí)障礙，主要與血漿滲透壓增高有關(guān)。另外，糖利用障礙，腦細(xì)胞依靠酮體氧化，導(dǎo)致供能不足;酸中毒產(chǎn)生腦細(xì)胞功能的抑制;有效循環(huán)血量不足導(dǎo)致腦灌注減少加重神經(jīng)系統(tǒng)功能損害。
問(wèn)題7 該患者需要緊急處理哪些問(wèn)題? 為什么?
維持生命體征是重癥患者早期處理的關(guān)鍵?；颊呷朐簳r(shí)血壓 80/40 mmHg，血乳酸升高，提示出現(xiàn)低血容量性休克，處于休克失代償期，產(chǎn)生明顯組織缺氧。需要緊急處理，改善組織灌注和組織缺氧。結(jié)合病理生理改變可知休克的血流動(dòng)力學(xué)分型為嚴(yán)重脫水導(dǎo)致的低血容量性休克，應(yīng)給予積極液體復(fù)蘇，必要時(shí)給予血管活性藥物提高血壓。同時(shí)，患者存在嚴(yán)重酸中毒（血 pH 7.09），嚴(yán)重酸中毒可導(dǎo)致心肌收縮力降低、血管擴(kuò)張、腦功能抑制、胰島素抵抗及酶活性降低，需要緊急處理。
問(wèn)題 8 糖尿病酮癥酸中毒緊急處理時(shí)，補(bǔ)液、糾正酸中毒的原則是什么?
答成年糖尿病酮癥酸中毒患者液體丟失量平均為5～7L，達(dá)體重的 10%～15%。確診后應(yīng)立即給予積極液體復(fù)蘇，防止組織灌注不足進(jìn)一步惡化。液體復(fù)蘇原則如下。
（1）最初2小時(shí)補(bǔ)液2L左右。
（2）前4小時(shí)內(nèi)輸入所計(jì)算失水量1/3的液體。
（3）之后的8小時(shí)再輸注0.9%或0.45%NaCl溶液2 L。液體復(fù)蘇的過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)患者的容量反應(yīng)性，尤其對(duì)老年患者和既往心功能不全病史的患者，須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，防止復(fù)蘇不當(dāng)引起心功能不全和肺水腫。如果存在嚴(yán)重低血壓，輸注白蛋白有助于增加容量復(fù)蘇的效果。
酸中毒時(shí)并不需要常規(guī)使用碳酸氫鹽治療。多數(shù)患者隨著胰島素治療和酮體代謝，酸中毒能緩解。碳酸氫鹽治療可導(dǎo)致氧離曲線(xiàn)左移后氧釋放減少、低血鈣性手足抽搐、腦脊液 pH反常下降、反跳性堿中毒、鉀需要量增加及鈉過(guò)負(fù)荷等不良影響。因此，只有當(dāng) pH過(guò)低、酸血癥的危害超過(guò)堿治療的危害時(shí)才進(jìn)行碳酸氫鈉的補(bǔ)充。pH<7.0時(shí)，尤其是在危重患者中，主張給予碳酸氫鹽治療。
入 ICU3小時(shí)后
患者入院后迅速按上述原則開(kāi)始處理∶首先給予5%碳酸氫鈉100 mL 靜脈滴注;同時(shí)快速補(bǔ)液（第1 小時(shí)補(bǔ)液1200 mL）;并啟用靜脈泵入胰島素5 U/h 降低血糖;靜脈補(bǔ)鉀1g/h。處理后患者血壓逐漸回升至 90/60 mmHg，復(fù)測(cè)血糖為24.3 mmol/L，第1小時(shí)尿量增加到 50 mL，復(fù)查血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)示 pH 7.15，Lac 1.8mmol/L，K+3.4 mmol/L。第 2小時(shí)，患者意識(shí)逐漸轉(zhuǎn)清，對(duì)答切題，反復(fù)訴口干。再次復(fù)查血?dú)馐舅嶂卸久黠@改善，，pH7.21，組織氧代謝恢復(fù)正常，Lac 1.2mmol/L，血糖降至19.8 mmol/L。入院3 小時(shí)，患者液體總?cè)肓?2500 mL，心率逐漸下降至 80次/分，尿量繼續(xù)增多至 100 mL/h，口干明顯改善;pH 7.27，血糖漸降至 15.9 mmol/L，共靜脈補(bǔ)鉀3 g，K+3.8 mmol/L。
問(wèn)題 9 糖尿病酮癥酸中毒高血糖如何處理?
四種方法可緩解和糾正高血糖。①補(bǔ)充液體，擴(kuò)大細(xì)胞外液容量;通過(guò)稀釋而降低細(xì)胞外血糖的濃度。②隨著血管內(nèi)容量恢復(fù)及腎灌注改善，可以經(jīng)尿液持續(xù)排出更多的葡萄糖。③胰島素可以減少肝臟葡萄糖產(chǎn)生的速度，因?yàn)檫@是糖尿病酮癥酸中毒產(chǎn)生高血糖的重要的病理生理機(jī)制之一，所以抑制該過(guò)程是治療的主要目標(biāo)之一。④通過(guò)胰島素的應(yīng)用增加葡萄糖利用，降低血糖。
高血糖一旦診斷后，應(yīng)在液體復(fù)蘇、糾正酸中毒的同時(shí)立即以0.1 U/（kg·h）的速度開(kāi)始持續(xù)靜脈輸注胰島素。每小時(shí)1次床旁血糖監(jiān)測(cè)，根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量，使血糖以3.9~～6.1 mmol/（L·h）的速度下降;當(dāng)血糖達(dá)13.9 mmol/L時(shí)，開(kāi)始輸注5%葡萄糖，輸注葡萄糖的同時(shí)應(yīng)持續(xù)給予胰島素輸注。治療過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)血酮體、尿酮體及 pH水平。
問(wèn)題 10 糖尿病酮癥酸中毒如何糾正血鉀的異常?
糖尿病酮癥酸中毒由于腎臟滲透性利尿使鉀經(jīng)腎臟丟失，另外，酸中毒時(shí)鉀離子從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，鉀經(jīng)腎臟丟失的量進(jìn)一步增加。因患者脫水嚴(yán)重，多數(shù)患者最初血鉀正?；蛏撸?20%的患者開(kāi)始時(shí)表現(xiàn)為低血鉀。
如果患者就診時(shí)血鉀降低，在胰島素治療開(kāi)始時(shí)就應(yīng)補(bǔ)鉀。低血鉀患者只輸注胰島素而不補(bǔ)充鉀，會(huì)加重低鉀血癥，并有導(dǎo)致嚴(yán)重后果的潛在風(fēng)險(xiǎn)。如開(kāi)始血鉀在正常范圍，可暫不補(bǔ)鉀，但需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，如果尿量>40 mL/h，應(yīng)開(kāi)始補(bǔ)鉀;尿量<30 mL/h，暫緩補(bǔ)鉀;如果血鉀增高，應(yīng)在胰島素治療開(kāi)始后、輸注第二升液體、尿量>40 mL/h 時(shí)，復(fù)查血鉀，如降低則開(kāi)始補(bǔ)鉀治療。隨著胰島素的輸注、水分向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移及 pH升高，給正常血鉀或高血鉀患者補(bǔ)鉀的危害得以減輕。但補(bǔ)充過(guò)程中需監(jiān)測(cè)心電圖，防止血鉀增高。
入 ICU6小時(shí)后
患者病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，神志清，能正確回答問(wèn)題，可少量飲水。心電監(jiān)護(hù)示∶心率75次/分，血壓 91/62 mmHg。復(fù)測(cè)血?dú)鈖H 7.29，Lac 1.2mmol/L，K+ 3.9 mmol/L，血糖12 mmol/L。將血糖測(cè)量頻率減為每4小時(shí)1次。次日患者開(kāi)始恢復(fù)正常飲食，按照其既往胰島素應(yīng)用方案皮下給藥，血糖控制良好。第3日轉(zhuǎn)內(nèi)分泌科。
問(wèn)題 11 患者生命體征穩(wěn)定后還應(yīng)兼顧哪些方面的治療? 為什么?
答：在穩(wěn)定生命體征的同時(shí)，應(yīng)兼顧以下方面的治療。
1.明確并治療誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒的病因。感染是最多見(jiàn)的誘因，一旦明確感染源，則應(yīng)積極有效控制感染。對(duì)該患者而言，明確誘因?yàn)轱嬍巢划?dāng)。原因在于∶該患者存在腹痛、嘔吐、血白細(xì)胞升高等疑似胃腸炎表現(xiàn)，但是患者無(wú)發(fā)熱，腹痛嘔吐易于緩解，而糖尿病酮癥酸中毒本身可引起白細(xì)胞上升，無(wú)法明確存在腸源性感染。故該患者可暫不應(yīng)用抗生素，繼續(xù)嚴(yán)密觀察病情變化.同時(shí)留取糞便檢查，并在 24小時(shí)后復(fù)查血常規(guī)等炎癥指標(biāo)，以指導(dǎo)是否需要藥物抗感染。
2.重視防治腦水腫。本病一旦繼發(fā)腦水腫，住院病死率明顯增高，因此應(yīng)著重預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療。腦水腫可能與腦缺氧、補(bǔ)堿不當(dāng)、血糖下降過(guò)快等有關(guān)。如經(jīng)治療后血糖有所下降。酸中毒改善，但昏迷反而加重，或曾有一過(guò)性好轉(zhuǎn)復(fù)又昏迷，或出現(xiàn)煩躁、心率慢而血壓高、肌張力高，應(yīng)警惕腦水腫可能?？山o予地塞米松、味塞米、白蛋白。慎用甘露醇。
3.急性腎損傷。是糖尿病酮癥酸中毒主要死因之一。需高度警惕。急性腎損傷與有無(wú)腎基礎(chǔ)病變、失水、休克程度及持續(xù)時(shí)間、有無(wú)延誤治療等密切相關(guān)。治療過(guò)程中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量，一旦患者經(jīng)過(guò)大量補(bǔ)液或已數(shù)小時(shí)尿量持續(xù)低于0.5mL/（kg·h），應(yīng)想到急性腎損傷可能。無(wú)尿時(shí)應(yīng)注意除外有無(wú)膀胱擴(kuò)張、尿潴留，可進(jìn)行膀胱區(qū)叩診或膀胱超聲檢查以協(xié)助判斷。
4.防止吸入性肺炎。酸中毒引起嘔吐或伴有急性胃擴(kuò)張，必要時(shí)可給予1.25%碳酸氫鈉溶液洗胃，清除殘留食物，防止吸入性肺炎。
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