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動靜脈畸形（arteriovenous malformations，AVMs）屬于脈管畸形的一類，以往稱為蔓狀血管瘤，為高血流血管畸形，是由于胚胎期脈管系統(tǒng)發(fā)育異常而導(dǎo)致動、靜脈直接吻合所形成的血管團塊，內(nèi)含不成熟的動脈和靜脈，沒有毛細血管，動、靜脈之間存在不同程度的直接交通。動靜脈畸形通常為單發(fā)，可見于全身各個部位，如腦、脊髓、內(nèi)臟、骨、皮膚及皮下軟組織等。其中，口腔頜面部是最好發(fā)的部位，占所有動靜脈畸形的50％，其次是四肢、軀干等重要臟器。介入栓塞為當(dāng)前治療動靜脈畸形的首選方案，手術(shù)切除或刮治僅作為介入栓塞的補充治療手段。

動靜脈畸形是否存在遺傳性，目前尚未有明確報道，但在某些遺傳性疾病中，卻發(fā)現(xiàn)動靜脈畸形的表現(xiàn)。在這些綜合征中，動靜脈畸形可位于腦、脊髓、胃腸道、頭頸部及四肢等部位。本文根據(jù)動靜脈畸形的特征，選取2種最常見和2種有典型癥狀、與動靜脈畸形相關(guān)的遺傳性綜合征，針對這些綜合征的臨床表現(xiàn)、發(fā)病機制、診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療方法作一綜述。

遺傳性出血性毛細血管擴張癥（hereditary hemorrhagic telangiectasia，HHT）也稱Osler-Rendu-Weber病，是一種常染色體顯性遺傳性血管發(fā)育異常性疾病，以出血和血管擴張為主要表現(xiàn)。HHT的發(fā)生主要與位于9號染色體的Endoglin（ENG）基因突變及12號染色體的活化素受體樣激酶1（activin receptor-like kinase1，ALK1）基因突變引起，兩者分別引起I型與II型HHT。ENG和ALK1分別編碼轉(zhuǎn)化生長因子β（transforming growth factor-β，TGF-β）家族的受體蛋白：ENG蛋白和ALK1蛋白，這2種受體蛋白主要在血管內(nèi)皮細胞表面表達，調(diào)節(jié)細胞分化與生長。ENG基因和ALK-1基因突變，導(dǎo)致TGF-β受體蛋白突變，影響TGF-β介導(dǎo)的信號通路的正常傳導(dǎo)，從而導(dǎo)致血管發(fā)育不良而出現(xiàn)HHT。

HHT兒童期可發(fā)病，出血癥狀隨年齡增長而逐漸加重。根據(jù)HHT病變累及部位不同，其臨床表現(xiàn)具有多樣性。具體可為：①受累血管反復(fù)難治性出血，以鼻出血最常見；②部分患者伴胃腸道毛細血管擴張、肝動靜脈畸形、肺動靜脈畸形、眼底血管擴張以及腦動靜脈畸形等多臟器毛細血管擴張；③出現(xiàn)咯血、黑便、血尿、眼底出血等；④嚴重者出現(xiàn)腦出血。

2000年，國際HHT基金科學(xué)顧問委員會制定了HHT的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，具體包括①鼻出血：反復(fù)自發(fā)性鼻出血；②皮膚黏膜毛細血管擴張：如口腔黏膜、手指和鼻部等處的多發(fā)毛細血管擴張；③內(nèi)臟受累：包括胃腸毛細血管擴張（伴或不伴出血）、肺動靜脈畸形、肝臟動靜脈畸形、腦動靜脈畸形和脊椎動靜脈畸形等；④家族史：根據(jù)上述診斷，患者一級親屬中，至少有1例被診斷為HHT。符合以上3條或3條以上條件者可確診為HHT，符合其中2條者為疑似病例，少于2條者暫不考慮HHT。

目前，對于HHT患者，臨床治療為對癥處理：①針對出血部位采用激光、手術(shù)、硬化劑治療；②嚴重頻繁出血導(dǎo)致貧血患者，采用輸血和補充鐵劑治療；③肺、腦動靜脈畸形患者采用經(jīng)導(dǎo)管血管栓塞治療；④肝臟動靜脈畸形患者采用保守治療或肝移植，禁用經(jīng)導(dǎo)管血管栓塞術(shù)，否則可導(dǎo)致致死性肝臟壞死。

毛細血管畸形-動靜脈畸形（capillary malformation-arteriovenous malformation，CM-AVM）是一種新近發(fā)現(xiàn)的血管病變，由Eerola等首先描述并命名，為常染色體顯性遺傳病，好發(fā)于嬰幼兒，表現(xiàn)為家族性卵圓形毛細血管紅斑，10%的家族成員中出現(xiàn)動靜脈畸形或動靜脈瘺。研究表明，CMAVM的發(fā)生與5號染色體上RASA1基因（RAS p21 protein activator 1）的雜合失活性突變（heterozygous inactivating mutations）相關(guān)。RASA1基因編碼RasGTP酶啟動蛋白（Ras-GTPase-activating protein，p120RasGAP），該蛋白負調(diào)節(jié)Ras相關(guān)的血管生成，使血管內(nèi)皮細胞生長因子（vascular endothelial growthfactor，VEGF）生成減少，微血管形成障礙。

臨床上，CM-AVM具有毛細血管畸形和動靜脈畸形的表現(xiàn)，好發(fā)于顱頜面、耳、胸、四肢的皮膚及肌肉組織，腦內(nèi)及脊柱也可發(fā)病。典型表現(xiàn)為皮膚出現(xiàn)粉紫色或紅褐色斑點，病損外周圍繞蒼白色光暈。

目前相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未明確，Orme等推薦通過臨床表現(xiàn)、家系分析及基因分析進行診斷（表1），也可輔以MRI、多普勒超聲等檢查。

目前尚無具體的CM-AVM治療標(biāo)準(zhǔn)，臨床醫(yī)師根據(jù)CM-AVM的臨床表現(xiàn)，一般采用經(jīng)導(dǎo)管血管栓塞術(shù)加局部硬化劑治療，并對治療效果進行評估，再決定是否行手術(shù)切除病灶組織。

Parkes-Weber綜合征（Parkes-Weber syndrome，PWS）是一種少見的先天性疾病，以患肢肌肉、血管增生肥大為典型表現(xiàn)，兒童時期即可發(fā)病，1907年由Frederick Parkes Weber首次報道。

PWS的病因一般認為與胎兒期胚層發(fā)育異常相關(guān)，常伴其他中胚層先天性病變，具有遺傳傾向。最近的研究發(fā)現(xiàn)，其發(fā)病機制可能也與RASA1基因的移碼突變或插入突變相關(guān)，但存在爭議，Revencu等認為PWS的發(fā)病機制與CV-AVM發(fā)病機制雖都與RASA1基因相關(guān)，但兩者的機制不同，具體有待進一步研究證實。

PWS典型的臨床表現(xiàn)為：①患肢增長、腫脹，伴肌肉或軟組織肥大；②皮溫增高；③靜脈曲張，常偏于下肢內(nèi)側(cè)或廣泛分布；④皮膚改變，地圖樣靜脈畸形色斑；⑤局部壞死或潰瘍；⑥嚴重者可伴代償性心動過速或高血壓病。

典型的臨床表現(xiàn)與體格檢查即可診斷PWS，必要時通過輔助檢查確診，并確定病變的范圍、軟組織改變程度等。計算機斷層掃描血管造影術(shù)（computed tomographic angiography，CTA）及三維血管重建是目前敏感度較高的影像學(xué)檢查。近年來有學(xué)者研究以生物標(biāo)志物（biomarkers）及抗體檢測為基礎(chǔ)的蛋白質(zhì)組檢測，從遺傳學(xué)角度對PWS進行診斷。

由于PWS的瘺口微小而又廣泛分布，目前的治療多為對癥治療，主要方法有：①彈性繃帶加壓包扎是目前手術(shù)前首選的姑息治療方案；②手術(shù)治療仍為目前重要的治療方案，可行周圍曲張靜脈剝脫、經(jīng)導(dǎo)管栓塞治療、深靜脈下交通支結(jié)扎術(shù)或病灶切除術(shù)等；③骨骺抑制術(shù)，在骨骺尚未閉合時，可防止骨骼繼續(xù)增長而造成下肢跛行；④最近有研究發(fā)現(xiàn)撒利多胺（thalidomide）對治療初期PWS有效，但仍需進一步研究確認。

Cobb綜合征（Cobb syndrome）又稱體節(jié)性椎管血管瘤?。╩etameric spinal arteriovenous malformation），是椎體節(jié)段性多組織受累的血管畸形，表現(xiàn)在同一椎體節(jié)段皮膚、椎骨、脊髓甚至內(nèi)臟同時受累，多在青年期開始出現(xiàn)臨床癥狀，大多數(shù)緩慢起病，主要臨床表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)上、下肢麻木、無力伴肌肉萎縮，并逐漸加重，少部分由于血管畸形破裂出血導(dǎo)致急性脊髓功能障礙。

多數(shù)學(xué)者認為Cobb綜合征的發(fā)病與胚胎期節(jié)段性后外側(cè)動脈發(fā)育異常有關(guān)，并非遺傳性疾病。但也有研究者報道Cobb綜合征患者有多個近親發(fā)生皮膚血管瘤，從而推測該病可能是一種遺傳性脈管畸形，有待進一步研究證實。

Cobb綜合征的臨床癥狀包括在同一椎體節(jié)段內(nèi)出現(xiàn)脊髓癥狀、椎管內(nèi)硬膜外血管瘤表現(xiàn)、椎體及椎旁癥狀及表皮癥狀4個方面，具體表現(xiàn)為：①脊髓病變，如下肢肌力減退、感覺障礙、麻木甚至癱瘓，還可有腸道和膀胱功能喪失等；②皮膚或皮下組織毛細血管瘤或靜脈畸形、褐色痣或片狀咖啡色斑；③其他病變，如脊膜膨出、巨大蛛網(wǎng)膜囊腫、“蝴蝶椎”畸形、雙干脊髓等。

輔助檢查可通過MRI檢查椎體、脊髓和椎旁組織病變，DSA可顯示畸形血管的部位、范圍、性質(zhì)、來源及回流情況。診斷須滿足以下2項或2項以上。①髓內(nèi)AVM：有時可以很小或無癥狀；②脊膜和神經(jīng)根血管瘤：可有多個AVM；③椎體血管瘤：多為動靜脈交通型；④椎旁動靜脈畸形；⑤相應(yīng)節(jié)段皮膚軟組織血管瘤；⑥內(nèi)臟血管瘤：如肺-支氣管、消化道和泌尿系統(tǒng)的血管瘤等。

Cobb綜合征的治療比較困難，治療的目的在于：①恢復(fù)脊髓功能；②減少出血等損害脊髓神經(jīng)功能病理變化的發(fā)生；③維持脊柱穩(wěn)定。由于Cobb綜合征病變范圍廣泛且血供豐富，手術(shù)完全切除病變區(qū)畸形血管團存在巨大風(fēng)險。因此，臨床上主要以針對引起癥狀的病變部位進行治療，首選介入栓塞治療，再根據(jù)栓塞結(jié)果決定是否需再次介入栓塞或選擇手術(shù)治療。

血管瘤與脈管畸形是口腔頜面外科常見病，動靜脈畸形是脈管畸形中最危險的一型，初期可在患者耳、鼻、口腔、四肢患處出現(xiàn)高血流量病損，如界限不清的軟組織膨隆，表面皮膚正常或伴毛細血管擴張，鄰近下方有擴張的淡藍色靜脈，病灶及周圍區(qū)域內(nèi)可見念珠狀或條索狀迂曲粗大且有搏動的血管，可聞及連續(xù)性吹風(fēng)樣雜音。若不能早期診斷并予以治療，局部病灶組織可明顯擴張增大，患者外觀遭到完全性破壞；同時，還伴發(fā)組織壞死、感染、出血、頸靜脈怒張，甚至可能因回心血量增加，導(dǎo)致心臟容量負荷增加，甚至造成心功能衰竭，危及生命。有的動靜脈畸形病損，不僅僅單獨發(fā)生，還可能為某些綜合征的臨床表現(xiàn)之一。認識動靜脈畸形相關(guān)的綜合征表現(xiàn)，有利于提高臨床醫(yī)師的診治水平。本文綜述了4種與動靜脈畸形相關(guān)的遺傳性綜合征的臨床表現(xiàn)與治療，但目前針對該類綜合征均以對癥治療為主，尚無根治性治療手段，有待進一步研究。

中國口腔頜面外科雜志  2015年9月第13卷第5期

作者：黃子賢  黃志權(quán)（中山大學(xué)孫逸仙紀念醫(yī)院口腔頜面外科）