今日練習(xí)
鄧鐵濤醫(yī)案
王某，男，54歲。2000年9月21日初診。
患肝硬化已4年余，近檢驗(yàn)：乙肝兩對(duì)半示“大三陽(yáng)”，肝功能示TLT: 16U/L，ALT: 70U/L，余正常。B超示肝硬化。癥見(jiàn)右肋下時(shí)有脹痛不適，下肢乏力，雙下肢脛前浮腫，肝掌，舌體胖嫩、舌邊尖布滿(mǎn)紅點(diǎn)、苔薄白，脈沉弱，形體豐，其他無(wú)不適。
予___湯加減。(留言處寫(xiě)下您的答案)
囑先服7~10劑，如水腫好轉(zhuǎn)，再換方。
2000年10月31日二診：按9月22日初診處方，各藥按比例加大劑量，制成蜜丸90粒，每丸約9g，每次1粒，日服3次。
服藥1個(gè)月，胚脹疼基本消失，近日因陰雨天氣，又開(kāi)始腹脹，仍下肢乏力，畏寒，二便正常，苔薄白舌稍赤，尖邊紅點(diǎn)、邊有齒痕、舌體胖嫩，脈稍弦滑。前方加，繼服。
答案下期公布
上期答案：柴胡加龍骨牡蠣湯
上一期：治宜和解表里，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，方予柴胡桂枝湯【103期】
上期原醫(yī)案
張燦玾醫(yī)案
劉某，女，老年。
猝發(fā)發(fā)熱惡寒，周身不適，時(shí)覺(jué)惡心煩悸，二便不利，食欲不振，舌紅苔微黃，脈數(shù)大有力。此少陽(yáng)與陽(yáng)明熱盛，熱邪循經(jīng)，內(nèi)結(jié)于府，導(dǎo)致下則二便不利，上則厭食，必當(dāng)清瀉少陽(yáng)與陽(yáng)明之熱，則寒熱可解，二便可通。
處方如下：
柴胡三錢(qián) 黃芩二錢(qián) 制半夏二錢(qián) 茯苓二錢(qián)
澤瀉二錢(qián) 生龍骨二錢(qián) 生牡蠣二錢(qián) 黨參二錢(qián)
桂枝二錢(qián) 大黃三錢(qián) 生姜三片 大棗三枚（去核）
水煎，溫服。
復(fù)診：服上方1劑后，大便略通，小便亦稍利，病人稍安。此少陽(yáng)與陽(yáng)明之熱，有所緩解，脈中取見(jiàn)數(shù)，已有緩和之意。然二便尚未暢通，可依前方繼服。
復(fù)診：用前方繼服3劑后，寒熱盡退，二便亦盡通，病去身安，遂囑飲食調(diào)養(yǎng)，避風(fēng)寒之襲擾。
按語(yǔ)
（引原按）此案初起似由外感引起，然不見(jiàn)太陽(yáng)之表證，而逕發(fā)太陽(yáng)與陽(yáng)明之腑證者，實(shí)因膀胱與大腸二腑，郁熱在里，故一旦有外邪誘發(fā)，立現(xiàn)二便不利之里證，此證若不急為治，常易導(dǎo)致二便閉結(jié)不通之重證，下竅一閉，上竅則難啟，關(guān)格之證作，則險(xiǎn)情頓生，尤其是老年人患此證，必當(dāng)早醫(yī)為是。此方乃仲景先生柴胡加龍骨牡蠣湯加減而咸。若傷寒治法，當(dāng)先少陽(yáng)后陽(yáng)明，然本案以二便不暢，恐形成內(nèi)閉之證，故特加大黃，兩陽(yáng)鼻治可也。故法據(jù)病定，非病隨法生。張老治病，遵經(jīng)方而不泥古，隨證加減實(shí)為經(jīng)方活用也。
（張燦玾。張燦玾醫(yī)論醫(yī)案纂要，北京：科學(xué)出版社，2009）
柴胡加龍骨牡蠣湯
本方由小柴胡湯去甘草，加桂枝、大黃、龍骨、牡蠣、鉛丹而成。為傷寒誤下，病人少陽(yáng)，邪氣彌漫，煩驚譫語(yǔ)等病癥而設(shè)。因病人少陽(yáng)，故治以小柴胡湯，以和利樞機(jī)、扶正祛邪為主；一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)，乃陽(yáng)氣內(nèi)郁，不得宣達(dá)于外，故加桂枝通陽(yáng)和表；大黃除熱清里；龍骨、牡蠣、鉛丹重鎮(zhèn)理怯而安神明，以治煩躁驚狂；茯苓寧心安神并可通利小便，因邪熱彌漫于全身，故去甘草之緩，以專(zhuān)除熱之力，使表里錯(cuò)雜之邪，得以速解；半夏、生姜和胃降逆；大黃瀉里熱，和胃氣；人參、大棗益氣養(yǎng)營(yíng)，扶正祛邪。共成和解清熱，鎮(zhèn)驚安神之功。應(yīng)該注意的是，鉛丹有毒，用量切勿過(guò)大，而且不要連續(xù)長(zhǎng)期服用，以免造成蓄積性鉛中毒。
此方在《傷寒論》中用以治療胸滿(mǎn)、煩、驚、小便不利、譫語(yǔ)，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)。此外還可見(jiàn)不寐、煩躁、譫語(yǔ)、驚恐、心悸、抑郁、發(fā)狂、易怒、抽搐等癥。其他常見(jiàn)癥狀有頭暈、便秘、胸脅滿(mǎn)、口苦、納差、目眩、頭痛等。
[方藥]
柴胡四兩 龍骨、黃芩、生姜（切）、鉛丹、 人叁、桂枝（去皮）、茯苓各一兩半夏二合半（洗） 大黃二兩 牡蠣一兩半（熬） 大棗六枚（擘）
[用法]
上十二味，以水八升，煮取四升，內(nèi)大黃切如棋子，更煮一兩沸，去滓，溫服一升。（現(xiàn)代用法：水煎兩次溫服，先煎龍骨、牡蠣、鉛丹）。
[原文]
傷寒八九日，下之，胸滿(mǎn)煩驚，小便不利，譫語(yǔ)，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者柴胡加龍骨牡蠣湯主之。(107)
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