抗高血壓藥
概述
（1）利尿降壓藥：氫氯噻嗪
（2）β－R阻斷藥：普萘洛爾等?！?/u>
（3）鈣通道阻滯藥：硝苯地平等。
（4）RAAS抑制藥：
①血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）：卡托普利
②AT1受體阻斷藥（ARB）：氯沙坦
③腎素抑制藥：阿利吉侖。
（5）交感神經(jīng)抑制藥：
①中樞性交感神經(jīng)抑制藥：可樂定、甲基多巴等。
②交感神經(jīng)末梢阻滯藥：利血平等。
③α1－R阻斷藥：哌唑嗪等。
（6）血管擴(kuò)張藥：肼屈嗪、硝普鈉等。
第一亞類 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）
常用藥物：卡托普利、依那普利、貝那普利、賴諾普利、雷米普利、培哚普利、福辛普利、咪達(dá)普利、西拉普利等。
一、藥理作用與臨床評價
（一）作用特點
（1）抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的活性，抑制血管緊張素I轉(zhuǎn)換成血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）。
抑制緩激肽降解：
①擴(kuò)張血管，降低血壓，減輕心臟后負(fù)荷，保護(hù)靶器官功能。
②是唯一具有干預(yù)RAAS和激肽釋放酶激肽系統(tǒng)的雙系統(tǒng)保護(hù)藥。
（2）延緩血管壁和心室壁肥厚，改善左心室功能。
（3）擴(kuò)張動靜脈，使回心血量進(jìn)一步減少，心臟前負(fù)荷降低。
（4）調(diào)節(jié)血脂和清除氧自由基。
（5）保護(hù)腎功能，但又可能引起急性腎衰竭和高鉀血癥?？赏瑫r改善糖尿病患者多蛋白尿或微量蛋白尿，延緩腎臟損害。
（二）典型不良反應(yīng)
1.常見，刺激性干咳（約20%）；
2.胸痛、上呼吸道癥狀（鼻炎）；
3.血肌酐和尿素氮及蛋白尿高；
4.血管神經(jīng)性水腫；（少見但嚴(yán)重）。
5.味覺障礙（有金屬味）。
6.首劑低血壓反應(yīng)。
7.高血鉀。
（三）禁忌證
妊娠期、高鉀血癥、雙側(cè)腎動脈狹窄者、有血管神經(jīng)性水腫史者。
血鉀升高到＞6.0mmol/L或者血肌酐增加＞50%或高于265μmol/L（3mg/dl）提示腎缺血，應(yīng)停用。
二、用藥監(jiān)護(hù)
（一）注意首劑低血壓反應(yīng)
對已接受多種或大劑量利尿劑，對伴低鈉血癥、脫水、低血容量、嚴(yán)重心力衰竭者在首劑治療時可能出現(xiàn)低血壓反應(yīng)。對已知的腎血管病首劑也可引起低血壓。
（二）注意監(jiān)護(hù)腎毒性
選用ACEI降低腎小球內(nèi)壓力，延緩腎功能減退。但應(yīng)用ACEI者可出現(xiàn)快速、大幅度的血壓下降或急性腎衰竭。
用藥初始2個月血肌酐可輕度上升（升幅＜30%）不需停藥。如升幅＞30%～50%，提示腎缺血，應(yīng)停用。
避免同時使用含鉀鹽的食鹽替代品。一般也不與留鉀利尿劑合用。
（三）監(jiān)護(hù)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑所引起的干咳
緩激肽增多，咳嗽、血管性水腫等。
處理：血栓素拮抗劑、阿司匹林或鐵劑能減少咳嗽。
三、主要藥品
卡托普利
適應(yīng)證：
1.各型高血壓具有良好的降壓效果。
伴糖尿病（增強(qiáng)胰島素的敏感，降糖）及糖尿病腎病（降低外周阻力增加腎血流）的高血壓患者首選藥物。
2.可逆轉(zhuǎn)心肌肥厚治療心力衰竭。
第二亞類 血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑（ARB）
一、藥理作用與臨床評價
（一）作用特點
常用藥物：纈沙坦、厄貝沙坦、坎地沙坦、替米沙坦、氯沙坦等，以及復(fù)方制劑，如氯沙坦氫氯噻嗪、厄貝沙坦氫氯噻嗪等。
作用特點：血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑（ARB）通過拮抗血管緊張素Ⅱ與AT1受體結(jié)合，松弛血管平滑肌、對抗醛固酮分泌、減少水鈉潴留、阻止成纖維細(xì)胞的增殖和內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，平穩(wěn)有效降壓。有效降低心腦血管事件的危險。
（一）作用特點
藥理作用
1.降壓作用
2.逆轉(zhuǎn)心肌肥厚
3.腎保護(hù)，增加腎血流，促進(jìn)尿酸排泄。
4.腦血管保護(hù)
臨床應(yīng)用：
1.降壓：ARB尤其適用于高血壓伴糖尿病腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左心室肥厚患者。以及使用ACEI的干咳患者。
2.慢性心力衰竭：減輕左室心肌肥厚，抑制心肌細(xì)胞增生，延遲或逆轉(zhuǎn)心肌肥厚。用于ACEI不能耐受者。
（二）典型不良反應(yīng)：心悸、心動過速、妊娠毒性、水腫、類流感樣綜合征及血肌酐、尿素氮及蛋白尿高。
（三）禁忌證：雙側(cè)腎動脈狹窄、孕期高血壓患者。
（四）藥物相互作用：
1.與鉀劑或留鉀利尿劑（螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等）合用，可能引起血鉀增高。
2.麻黃堿可以降低抗高血壓藥的療效。
第三亞類 腎素抑制劑－阿利吉侖
一、藥理作用與臨床評價
（一）作用特點
（1）作用于RASS的初始環(huán)節(jié)，減少血管緊張素Ⅱ的生成。
（2）直接抑制腎素，降低腎素活性。
（3）降低血漿和尿液中的醛固酮的水平。
（4）促進(jìn)尿鈉的排泄。
（5）顯著升高血漿腎素的濃度。
（二）典型不良反應(yīng)
嚴(yán)重低血壓、皮疹、高鉀血癥。
（三）禁忌證
嚴(yán)重肝或腎功能不全者、腎動脈狹窄者、腎病綜合征者、腎性高血壓患者。
第四亞類 其他抗高血壓藥
一、藥理作用與臨床評價
（一）作用特點
1.交感神經(jīng)末梢抑制劑：利血平。
（1）作用機(jī)制：使交感神經(jīng)末梢囊泡內(nèi)的去甲腎上腺素釋放增加，又阻止其再入囊泡，逐漸減少或耗竭，沖動傳導(dǎo)受阻，降壓。輕度降壓，作用緩慢而持久。
（2）藥物缺點：單用療效不佳、停藥后有反跳現(xiàn)象、不良反應(yīng)顯著。
（3）臨床應(yīng)用：與雙肼屈嗪、氫氯噻嗪等組成復(fù)方制劑，輕、中度早期高血壓。
2.中樞神經(jīng)α2受體激活劑：可樂定和甲基多巴
作用特點：激活血管運(yùn)動神經(jīng)中樞α2受體，減少交感神經(jīng)沖動傳出，降壓。
甲基多巴
（1）妊娠高血壓首選藥；
（2）不降低腎小球濾過率，特別適用于腎功能不良的高血壓患者；
（3）長期使用可逆轉(zhuǎn)左心室心肌肥厚。
3.α1受體阻斷劑：哌唑嗪
作用特點：
（1）小動脈小靜脈舒張而降壓
（2）改善胰島素抵抗，并能降低
（3）還可以減輕前列腺增生
（4）與β受體阻斷劑或利尿劑聯(lián)合，用于重度頑固性高血壓效果好。
4.血管擴(kuò)張藥：硝普鈉，肼屈嗪
硝普鈉（亞硝基鐵氰化鈉）作用快、強(qiáng)、短。擴(kuò)張小動脈、小靜脈血管平滑肌。肼屈嗪僅擴(kuò)張小動脈對腎臟影響較小。
硝普鈉臨床用于：
1.高血壓危象、高血壓腦病、惡性高血壓等急癥；
2.高血壓合并急性心肌梗死或冠狀動脈功能不全者
3.嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)前后陣發(fā)性高血壓；
4.麻醉時產(chǎn)生控制性低血壓；
5.急性心力衰竭，急性肺水腫。
作用時間很短，必須靜滴。
（二）典型不良反應(yīng)
1.利血平作用于中樞：鎮(zhèn)靜、嗜睡、大劑量可出現(xiàn)抑郁癥。
2.甲基多巴：口干、便秘、發(fā)熱。
3.可樂定：最常見：口干、嗜睡、頭暈、便秘和鎮(zhèn)靜。
4.硝普鈉：
（1）急性過量反應(yīng)：血壓過低,、惡心、嘔吐、出汗和頭痛、心悸、胸骨后壓迫感覺。
（2）毒性反應(yīng)：硝普鈉代謝產(chǎn)物引起，發(fā)生高鐵血紅蛋白血癥；硫氰酸鹽濃度過高產(chǎn)生乏力、厭食等，重者可致死亡。
5.哌唑嗪：體位性低血壓、首劑低血壓反應(yīng)、眩暈、心悸和頭痛等。
（三）禁忌證
1.利血平：
（1）活動性胃潰瘍者。潰瘍性結(jié)腸炎者。
（2）抑郁癥（尤其是有自殺傾向者）。
（3）妊娠期。
2.可樂定：貼片禁用于對黏合劑過敏者。
3.甲基多巴：
（1）亞硫酸鹽過敏。
（2）活動性肝?。毙愿窝住⒒顒有愿斡不?。
4.硝普鈉：
（1）代償性高血壓（如伴動靜脈分流或主動脈縮窄的高血壓）。
（2）先天性視神經(jīng)萎縮。
二、用藥監(jiān)護(hù)
（一）監(jiān)護(hù)體位性低血壓的相關(guān)藥物
（1）α受體阻斷劑：哌唑嗪、酚妥拉明。
（2）β受體阻斷劑：阿替洛爾、卡維地洛。
（3）血管擴(kuò)張劑：甲基多巴、硝普鈉。
（4）交感神經(jīng)遞質(zhì)耗竭劑：利血平。
（5）單胺氧化酶抑制劑：帕吉林。
（二）滴注硝普鈉宜監(jiān)測血壓和血硫氰酸鹽水平
（1）硝普鈉溶液須臨用前配制并于12h內(nèi)用畢；溶液遇光易變質(zhì)，滴注瓶應(yīng)用黑紙遮住。
（2）大量輸注硝普鈉期間，血中氰化物水平可能增高。
（3）硝普鈉不可靜脈推注，應(yīng)緩慢靜滴或使用微量輸液泵。
（4）如靜脈滴注已達(dá)每分鐘10μg/kg，經(jīng)10min降壓仍不滿意，應(yīng)考慮停用。
（三）監(jiān)護(hù)藥品對性功能的影響
1.氫氯噻嗪、普萘洛爾、哌唑嗪、肼曲嗪、可樂定、甲基多巴、依那普利、硝苯地平可使患者性欲減退并發(fā)生陽痿；
2.甲基多巴：男性乳房增大；
3.利血平：停藥后仍可出現(xiàn)陽痿、性欲減退。
抗高血壓藥小結(jié)★
