電子病歷“信息孤島”現(xiàn)象明顯
[導(dǎo)讀]不同醫(yī)院根據(jù)其信息化水平不同，對(duì)電子病歷的理解也不盡相同。各大醫(yī)院往往根據(jù)自己的機(jī)構(gòu)特點(diǎn)和規(guī)范抱團(tuán)發(fā)展，發(fā)展自己“體系內(nèi)”的電子病歷系統(tǒng)。要實(shí)現(xiàn)整個(gè)城市、乃至整個(gè)國(guó)家的電子病歷信息整合與共享，難度很大?！靶畔⒐聧u”現(xiàn)象明顯，主要表現(xiàn)在流程標(biāo)準(zhǔn)化環(huán)節(jié)。
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電子病歷信息化衛(wèi)生信息化三個(gè)重要的產(chǎn)業(yè)目標(biāo)方案中心頻道——最新熱文推薦
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X射線在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像診斷中大展拳腳標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一導(dǎo)致滬上醫(yī)院成“信息孤島”
在不久的將來(lái)，看病的人可以拋開(kāi)那些潦草如“天書(shū)”的紙質(zhì)病歷，攜一張就診卡或社保卡，即能輕松就診、配藥、付費(fèi)；可以在A醫(yī)院求醫(yī)，再到B醫(yī)院復(fù)診；敲擊鍵盤(pán)就能查看個(gè)人病歷，各種檢驗(yàn)報(bào)告一目了然，不用再勞命傷財(cái)重復(fù)檢查……近日，衛(wèi)生部下發(fā)通知，在北京、上海等22個(gè)省(區(qū)、市)部分區(qū)域和醫(yī)院開(kāi)展電子病歷試點(diǎn)工作，探索建立適合我國(guó)國(guó)情的電子病歷系統(tǒng)。一石激起千層浪。新政的推出，讓滬上一些醫(yī)院和業(yè)內(nèi)專家議論紛紛。雖然申城醫(yī)院“電子病歷”的試點(diǎn)在數(shù)年前就已拉開(kāi)帷幕，但大多是單兵作戰(zhàn)，各大醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)壁壘高筑，標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，發(fā)展緩慢。
“天書(shū)病歷”讓病人傻眼
衛(wèi)生部印發(fā)的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》從今年3月就開(kāi)始實(shí)施，但是截至目前，上海大小醫(yī)院醫(yī)生撰寫(xiě)“天書(shū)病歷”現(xiàn)象仍然屢見(jiàn)不鮮，不僅常常讓病人看得傻眼，醫(yī)生看了也常?！霸评镬F里”。
今年74歲的市民張女士向《IT時(shí)報(bào)》記者反映，今年夏天她到長(zhǎng)寧區(qū)某醫(yī)院看病，又是做心電圖、又是驗(yàn)血，醫(yī)生在病歷上寫(xiě)診斷結(jié)果、開(kāi)藥方，由于字跡潦草，竟然沒(méi)幾個(gè)字看得懂。更令人郁悶的是，幾個(gè)月后張女士到另一家醫(yī)院復(fù)診，醫(yī)生自稱看不懂病歷，讓張女士又把所有檢查做了一遍?！斑@不是折騰人嘛，每一次看病都要從頭來(lái)起，既浪費(fèi)了病人的時(shí)間，也白白花了冤枉錢(qián)?！?div style="height:15px;">
而市民楊先生也反映，現(xiàn)在不少醫(yī)院看病，光排隊(duì)付費(fèi)、取藥就要花費(fèi)大量時(shí)間。有時(shí)候看一個(gè)小病就要一天時(shí)間，讓人難以接受。
用信息手段實(shí)現(xiàn)醫(yī)患“雙贏”
電子病歷不僅僅是用電腦輸入病歷，它還是一個(gè)現(xiàn)代化的信息管理系統(tǒng)。電子病歷實(shí)時(shí)采集病人在整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中所產(chǎn)生的各類原始記錄，包含病案首頁(yè)、首次病程錄、各種病程記錄及手術(shù)記錄等20多種病歷文書(shū)、各種醫(yī)囑、檢查與檢驗(yàn)結(jié)果等。
岳陽(yáng)醫(yī)院是滬上首批采用電子病歷系統(tǒng)的醫(yī)院之一，主持系統(tǒng)建設(shè)的原信息科主任宮克奇對(duì)《IT時(shí)報(bào)》記者說(shuō)，岳陽(yáng)醫(yī)院從2002年起就推行電子病歷，存儲(chǔ)量大，信息完整，且避免了手寫(xiě)病歷潦草難懂的情況?！澳壳?，我們醫(yī)生書(shū)寫(xiě)住院病人病史的時(shí)間從原來(lái)的2~3小時(shí)縮減到30分鐘左右。系統(tǒng)自動(dòng)生成的病歷模板，不僅幫助醫(yī)生減少重復(fù)勞動(dòng)，也可以實(shí)現(xiàn)病歷文本的規(guī)范化，便于醫(yī)生調(diào)用和查詢病人資料，同時(shí)也利于醫(yī)院對(duì)醫(yī)生的管理和考核?！?div style="height:15px;">
而在曙光醫(yī)院，醫(yī)生可以通過(guò)工作站軟件方便地查詢病人的歷史病歷、檢驗(yàn)結(jié)果等信息，軟件還能幫醫(yī)生分辨病人的在院狀況，便于對(duì)病人的管理。目前曙光醫(yī)院的設(shè)備大多能識(shí)別條形碼，并能在檢驗(yàn)結(jié)束后自動(dòng)根據(jù)條碼將檢驗(yàn)結(jié)果發(fā)回到醫(yī)生手中，從而實(shí)現(xiàn)了信息流的暢通。
隨著“上海申康中心”的建立，電子病歷的發(fā)展進(jìn)入了一個(gè)快車道。申康中心成立于2005年9月，負(fù)責(zé)23家市級(jí)醫(yī)院的投資、運(yùn)營(yíng)和管理。2006年10月，申康中心率先啟動(dòng)醫(yī)聯(lián)工程系統(tǒng)的建設(shè)。目前，醫(yī)聯(lián)工程覆蓋了申康中心所屬的23家市級(jí)醫(yī)院及所屬6家分院。
申康發(fā)展中心醫(yī)療事業(yè)部主任、醫(yī)聯(lián)中心主任于廣軍介紹，23家聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的電子病歷已實(shí)現(xiàn)互通共享，病人就醫(yī)時(shí)，醫(yī)生能查詢到該病人過(guò)去在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院內(nèi)就診的信息，包括處方、檢驗(yàn)報(bào)告、住院病案、影像和診斷報(bào)告等等，不僅免去了病人可能再次化驗(yàn)、檢查所支付的多余費(fèi)用，也為醫(yī)生繼續(xù)診治病人提供詳細(xì)信息。此外，市民還可以通過(guò)醫(yī)聯(lián)網(wǎng)查詢自己的化驗(yàn)報(bào)告等資料。
醫(yī)院信息化水平參差不齊
盡管電子病歷在滬上已似雨后春筍，也有醫(yī)聯(lián)這樣的聯(lián)合體可以實(shí)現(xiàn)資源共享，但其余各大醫(yī)院往往根據(jù)自己的機(jī)構(gòu)特點(diǎn)和規(guī)范抱團(tuán)發(fā)展，發(fā)展自己“體系內(nèi)”的電子病歷系統(tǒng)。要實(shí)現(xiàn)整個(gè)城市、乃至整個(gè)國(guó)家的電子病歷信息整合與共享，難度很大?！靶畔⒐聧u”現(xiàn)象明顯，主要表現(xiàn)在流程標(biāo)準(zhǔn)化環(huán)節(jié)。
大多數(shù)醫(yī)療單位都有自己的流程標(biāo)準(zhǔn)，掛號(hào)、門(mén)診、手術(shù)、住院、健康體檢等方面多少有些差異，在病歷書(shū)寫(xiě)上，也會(huì)有各自的術(shù)語(yǔ)和習(xí)慣，影響信息交流和互通；國(guó)家對(duì)于醫(yī)院電子化相關(guān)的流程、規(guī)章、制度等并沒(méi)有相應(yīng)的統(tǒng)一規(guī)范，各地區(qū)、各醫(yī)院的信息化水平存在很大差異，如何統(tǒng)籌平衡也是擺在眼前的難題。
宮克奇對(duì)《IT時(shí)報(bào)》記者說(shuō)道，上海醫(yī)聯(lián)內(nèi)的23家成員單位，之所以能做到信息互聯(lián)、資源共享，原因在于申康中心對(duì)其的投資、運(yùn)營(yíng)和管理。雖然各單位采用不同的信息系統(tǒng)，但都使用規(guī)定的數(shù)據(jù)接口，如字段名、長(zhǎng)度都有相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，確保上下線傳輸?shù)慕y(tǒng)一性。但要在其他醫(yī)院都實(shí)現(xiàn)這樣的標(biāo)準(zhǔn)，還有很長(zhǎng)的路要走。
據(jù)記者了解，不同醫(yī)院根據(jù)其信息化水平不同，對(duì)電子病歷的理解也不盡相同，如有些醫(yī)院在醫(yī)生完成手寫(xiě)病歷后，再將其內(nèi)容重新輸入電腦并存檔，該醫(yī)院就將此稱為“電子病歷”。其實(shí)不然，真正的電子病歷系統(tǒng)不僅可以進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量跟蹤研究、治療與操作的監(jiān)測(cè)，為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、政府機(jī)構(gòu)和基金組織提供信息，還可以支持政府部門(mén)制定衛(wèi)生政策，如衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)分析、趨勢(shì)分析、病歷組合分析，協(xié)助政府部門(mén)做好衛(wèi)生服務(wù)管理和大病防控等工作。
利益不均 醫(yī)院缺乏動(dòng)力
駐滬全國(guó)政協(xié)委員、上海中山醫(yī)院心內(nèi)科主任葛均波則認(rèn)為，醫(yī)院的水平存在差異性，在醫(yī)院之間完全實(shí)現(xiàn)資源互通，涉及到醫(yī)院利益不均的問(wèn)題，這需要在政府層面進(jìn)行大范圍的統(tǒng)籌和協(xié)調(diào)。
據(jù)一位不愿透露姓名的業(yè)內(nèi)人士稱，醫(yī)院為了防止病患流失到其他地方通常會(huì)用盡各種方法，如果病人信息共享，許多慢性病病患可能就不再會(huì)舍近求遠(yuǎn)看病了。另外，醫(yī)院花大價(jià)錢(qián)買來(lái)的設(shè)備，利用率不高就代表賺錢(qián)少，所以一般其他醫(yī)院的檢測(cè)報(bào)告都不被認(rèn)可，要求病人重復(fù)檢查是常有的事情。
除了信息共享的問(wèn)題外，電子病歷所涉及的個(gè)人隱私和資料安全性，也使一些病人憂心忡忡。對(duì)于個(gè)人信息和病情資料，有些病人不愿對(duì)外公開(kāi)。但是資料一旦進(jìn)入信息網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行流傳，很有可能“覆水難收”。此外，電子病歷的信息分布高度集中，調(diào)看、查詢手段快捷，在網(wǎng)絡(luò)環(huán)境中傳播和存儲(chǔ)，如果出現(xiàn)數(shù)據(jù)丟失或遭到黑客攻擊，信息被盜，后果將不堪設(shè)想。
醫(yī)生擔(dān)心醫(yī)術(shù)被“偷師”
在電子病歷的推廣過(guò)程中，除了病人的各種信息，醫(yī)生對(duì)病人診療的信息、所開(kāi)的藥方、各類檢查報(bào)告也會(huì)同時(shí)上網(wǎng)。醫(yī)生有自己獨(dú)到的治療方式，如果公開(kāi)共享，是否會(huì)侵犯醫(yī)生的知識(shí)產(chǎn)權(quán)？
岳陽(yáng)醫(yī)院的宮克奇醫(yī)生介紹說(shuō)，這個(gè)問(wèn)題目前仍處在探索階段。上海申康中心各聯(lián)網(wǎng)單位目前的操作方式是，只將病人的檢驗(yàn)報(bào)告、住院病案、診斷報(bào)告等基本診療信息上網(wǎng)，而醫(yī)生使用的處方用代號(hào)表示，處方內(nèi)容只能在本醫(yī)院查看，其他醫(yī)院無(wú)法查閱。
傳統(tǒng)的病歷需要有醫(yī)生簽名，才具有權(quán)威性和法律效力。醫(yī)生的簽名也是電子病歷中必不可少的一個(gè)環(huán)節(jié)?！坝捎陔娮硬v與電子簽名相匹配，在發(fā)展電子病歷的同時(shí)，普及和推廣電子簽名，也是值得行政主管部門(mén)重視的問(wèn)題。”宮克奇說(shuō)，“目前，在岳陽(yáng)醫(yī)院內(nèi)，只能將電子病歷打印出來(lái)，由醫(yī)生簽字備案。但這種方式畢竟不是長(zhǎng)久之計(jì)?！?div style="height:15px;">
目前，我國(guó)法規(guī)還沒(méi)有對(duì)電子病歷的規(guī)范性、有效性和法律作用做出具體統(tǒng)一的明文規(guī)定。一旦遇上醫(yī)療糾紛，電子病歷很難作為呈堂證供。在和紙質(zhì)病歷共處的日子里，電子病歷仍處于尷尬的位置。
駐滬全國(guó)政協(xié)委員、復(fù)旦大學(xué)免疫生物學(xué)研究所所長(zhǎng)熊思東說(shuō)，國(guó)家首先要將電子病歷法制化、規(guī)范化，確保電子病歷的權(quán)威性，確保公平、公正。此外，電子病歷系統(tǒng)必須具備完善的監(jiān)管體系來(lái)保證病歷不被刪改，其真實(shí)性、合法性才能得到患者的認(rèn)可和社會(huì)的信賴。
諸如隱私性、安全性等問(wèn)題也可以逐步解決。熊思東說(shuō)，“國(guó)家對(duì)于電子病歷要制定規(guī)范化流程，個(gè)人隱私應(yīng)該如何保護(hù)？什么部門(mén)擁有怎樣的權(quán)限？信息加密、備份如何操作和管理？這一切需要在試點(diǎn)工作中摸索道路、尋找問(wèn)題，才能最終將電子病歷工程做好?！?
