【編者按】：樊尚榮，男，博士生導(dǎo)師，三級教授。從事婦產(chǎn)科臨床、教學(xué)、科研工作二十余年。擅長生理妊娠和病理妊娠如妊娠期糖尿病和妊娠高血壓疾病等的處理和婦產(chǎn)科感染性疾病如梅毒、淋病和衣原體感染等的診治。有豐富的產(chǎn)科手術(shù)和危重癥搶救經(jīng)驗(yàn)，任深圳市重癥孕產(chǎn)婦搶救小組專家。任中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組委員、中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會新生兒復(fù)蘇學(xué)組委員等。本次采訪中樊教授圍繞妊娠期梅毒的診斷與規(guī)范化治療進(jìn)行了深入講解。 樊教授,您好,感謝您接受中國婦產(chǎn)科在線記者的采訪！近年來, 我國妊娠期梅毒發(fā)病率逐年升高，您作為中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會感染性疾病學(xué)組委員，請您談?wù)剬?dǎo)致該現(xiàn)狀的原因主要有哪些，該如何進(jìn)行早期的預(yù)防與宣傳。 跟據(jù)國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，我國妊娠合并梅毒的發(fā)病率一般為2~5‰。梅毒的感染是全球性問題，其傳播主要與性開放相關(guān)。90年代初只有關(guān)于梅毒感染的個(gè)案報(bào)道，然而近年來梅毒的發(fā)病率逐漸升高。除了母胎傳播，梅毒的感染途徑主要是性行為感染，預(yù)防梅毒首先要做到潔身自好，避免進(jìn)行沒有保護(hù)的性行為。預(yù)防妊娠期梅毒，主要強(qiáng)調(diào)進(jìn)行規(guī)范產(chǎn)檢。如果不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和診斷梅的感染，甚至到妊娠晚期才發(fā)現(xiàn)，則錯(cuò)失了最佳的治療時(shí)間而導(dǎo)致胎兒感染梅毒。強(qiáng)調(diào)進(jìn)行規(guī)范產(chǎn)檢對預(yù)防妊娠期梅毒母嬰傳播有重要意義。1、中國婦產(chǎn)科在線：
妊娠期梅毒可通過母嬰傳播, 對母嬰健康均具有較大的危害，請您談?wù)勅焉锲诿范緦a(chǎn)兒會產(chǎn)生哪些影響？圍產(chǎn)兒的預(yù)后又與哪些因素關(guān)系較為密切。
妊娠期梅毒對母嬰健康均具有較大的危害。具體而言，對母體的影響與其他感染性疾病相同，對胎兒的影響主要包括以下四點(diǎn)：首先，妊娠期梅毒可以導(dǎo)致死胎，這也是最嚴(yán)重的后果，其發(fā)生的原因主要是胎盤感染梅毒后，胎盤氧交換減少，胎兒因缺氧死胎；第二，發(fā)生先天性梅毒，這是全世界共同關(guān)注的問題，梅毒透過胎盤感染胎兒，導(dǎo)致胎兒先天梅毒，若不能及時(shí)有效的治療，可引起胎兒骨骼發(fā)育異常等一系列危害；第三，發(fā)生胎膜早破、早產(chǎn)等。以上幾個(gè)方面的影響中，最主要的是先天梅毒和死胎。
對圍產(chǎn)兒產(chǎn)生影響的相關(guān)因素主要與梅毒期別有關(guān)。早期梅毒包括一期梅毒和二期梅毒，其中一期梅毒可以概括為“硬下疳”，即生殖道出現(xiàn)潰爛；二期梅毒表現(xiàn)為全身的皮疹或者在肛門周圍出現(xiàn)扁平疣。早期梅毒血液中梅毒螺旋體的含量較高，容易發(fā)生母胎傳染。其次，非螺旋體試驗(yàn)（RPR）高滴度抗體是傳染胎兒的重要因素。非螺旋體試驗(yàn)高滴度抗體說明屬于感染梅毒早期；而在治療好轉(zhuǎn)之后非螺旋體試驗(yàn)抗體滴度下降；第三，治療時(shí)間也是影響圍產(chǎn)兒預(yù)后的重要因素之一。如果早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療，一般可以獲得理想的治療效果，避免胎兒感染梅毒。孕產(chǎn)婦進(jìn)行規(guī)范化的產(chǎn)檢是診治梅毒的前提，如果患者在妊娠晚期才進(jìn)行梅毒的篩查，則胎兒可能已經(jīng)感染了梅毒，導(dǎo)致先天性梅毒、死胎的發(fā)生。此外，治療方法不當(dāng)也是導(dǎo)致因素之一。
總之，在梅毒的防治中，規(guī)范產(chǎn)檢、早期發(fā)現(xiàn)以及及早正確治療具有重要的意義。
您在此次會議當(dāng)中講授妊娠期梅毒的治療，請您談一下妊娠期梅毒干預(yù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是什么，不同的干預(yù)時(shí)機(jī)對妊娠不良結(jié)局和胎傳梅毒的發(fā)生率有什么影響。
妊娠期梅毒干預(yù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是早診斷，規(guī)范治療以及隨訪。首先，大部分早期梅毒患者沒有臨床表現(xiàn)，主要依靠在孕早期進(jìn)行篩查發(fā)現(xiàn)。國內(nèi)目前進(jìn)行的妊娠早期三聯(lián)篩查項(xiàng)目包括梅毒、艾滋病、乙型肝炎，如果在妊娠早期發(fā)現(xiàn)梅毒和艾滋病感染，及時(shí)進(jìn)行有效的治療，可以避免99%的胎兒發(fā)生感染；第二，發(fā)現(xiàn)感染梅毒后應(yīng)進(jìn)行規(guī)范化治療。梅毒螺旋體耐藥非常罕見，青霉素治療有效。需要強(qiáng)調(diào)的是治療中使用長效青霉素，通常使用240萬單位的卞星青霉素，其可以殺滅梅毒螺桿體的有效濃度可以持續(xù)3~4周。根據(jù)感染梅毒的不同期別選用不同的治療方案：早期梅毒或者病期在一年之內(nèi)的潛伏梅毒，使用同一方案：即非孕婦使用卞星青霉素240萬單位，治療一次；孕婦推薦卞星青霉素240萬單位，治療兩次，以加強(qiáng)治療；三期梅毒和潛伏期不清的梅毒患者，治療方案為卞星青霉素240萬單位肌注，每周一次，共三次。治愈率一般較高。治療8~12周后隨訪滴度下降2~4個(gè)稀釋度，即為下降滿意，否則需要接受重復(fù)治療。2012年中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會婦產(chǎn)科感染性疾病協(xié)作組結(jié)合國內(nèi)外資料發(fā)表了關(guān)于妊娠期梅毒感染的共識，提出個(gè)體化治療，強(qiáng)調(diào)治療后隨訪；不推薦在規(guī)范治療后仍舊在晚孕期對患者常規(guī)重復(fù)治療。非螺旋體試驗(yàn)抗體低滴度梅毒患者傳染性低，更不必要進(jìn)行孕晚期常規(guī)重復(fù)治療。此外，還需要對性伴侶進(jìn)行治療。
妊娠期梅毒當(dāng)中有很大一部分為潛伏梅毒，臨床表現(xiàn)不明顯，具有較強(qiáng)的隱秘性，請您談一下臨床醫(yī)生該如何進(jìn)行早期的診斷與篩查，以減少母嬰傳播，降低新生兒感染率, 提高患者生存質(zhì)量。
妊娠期梅毒90%無臨床表現(xiàn)，在早孕期（即懷孕三個(gè)月內(nèi)）進(jìn)行梅毒篩查非常重要。強(qiáng)調(diào)規(guī)范產(chǎn)檢，及時(shí)篩查，正確治療，治療后按時(shí)隨訪，對非螺旋體試驗(yàn)滴度抗體下降不滿意患者需要重復(fù)治療。妊娠梅毒孕婦所分娩的嬰兒通常包括四種情況：
第一，胎兒確定為先天性梅毒，出現(xiàn)肝大、腹水甚至死胎，患兒血清非梅毒螺旋體滴度高于母體者四倍以上，通常見于孕期母體未進(jìn)行任何治療，對這些患兒需要住院使用先天梅毒治療方案治療。
第二，可疑為先天梅毒，治療晚期或者治療不當(dāng)導(dǎo)致的，按先天梅毒治療方案治療或選擇卞星青霉素方案單次治療，按每公斤體重5萬單位治療，例如嬰兒體重是3公斤，則需要15萬單位卞星青霉素治療。治療后仍需進(jìn)行密切觀察，如果感染仍按先天性梅毒治療。
第三，對于發(fā)現(xiàn)梅毒感染后及時(shí)進(jìn)行治療，且梅毒螺旋體的滴度下降，一般不要治療，如果父母擔(dān)心，可選擇卞星青霉素方案單次治療，按每公斤體重5萬單位治療，例如嬰兒體重是3公斤，則需要15萬單位卞星青霉素治療。
第四，前一次妊娠過程中進(jìn)行了梅毒的有效治療，本次一般不需要再次進(jìn)行過度治療，如果患者要求治療，一般不要治療，如果父母擔(dān)心，可選擇卞星青霉素方案單次治療，按每公斤體重5萬單位治療，例如嬰兒體重是3公斤，則需要15萬單位卞星青霉素治療。
胎兒梅毒螺旋體滴度必須高于母體四倍才可以診斷為先天梅毒，以前對于新生兒RPR陽性者即診斷為患有先天梅毒，這是基于過去認(rèn)識不夠?qū)е碌腻e(cuò)誤診斷，最終導(dǎo)致過度治療。我們應(yīng)該避免過度、錯(cuò)誤診斷先天性梅毒以及對新生兒的過度治療，因?yàn)檫@種過度診斷和治療會給孕產(chǎn)婦的家庭帶來壓力。此外，兒科、產(chǎn)科醫(yī)生需要不斷更新知識，認(rèn)識先天性梅毒的正確診斷和治療方案，讓孕產(chǎn)婦分娩一個(gè)健康的嬰兒。最后強(qiáng)調(diào)治療方案中使用的不是普通青霉素，而是長效青霉素，現(xiàn)在美國、英國等均推薦使用卞星青霉素每周240萬單位，連續(xù)治療2~3周。
