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作者：蘭莉

單位：唐都醫(yī)院

來源：醫(yī)學(xué)界兒科頻道

小兒腹瀉是兒科常見病，是由多因素、多病原引起的疾病，可根據(jù)病程時(shí)間分為急性、遷延性和慢性，病因可分為感染性和非感染性。那么兒童腹瀉嘔吐時(shí)，液體療法怎么做？

體液一般占體重的60%，其中細(xì)胞內(nèi)液約占40%，細(xì)胞外液包括組織間液和血漿，共占約20%。

圖1.一般體液分布情況

而不同年齡的兒童體液分布有各自的特點(diǎn)，即隨著年齡的增大，體液占體重的百分比減少，其中細(xì)胞內(nèi)液變化不大，而細(xì)胞外液中的組織間液所占百分比明顯減少。

圖2.不同年齡兒童及成人體液分布情況

脫水是指水分?jǐn)z入不足或丟失過多引起的體液總量、尤其是細(xì)胞外液總量的減少，除了喪失水分外，還有電解質(zhì)的丟失。

• 根據(jù)水分的喪失情況，從程度上分為輕度、中度、重度；

• 根據(jù)電解質(zhì)的丟失情況，從性質(zhì)上分為低滲、等滲、高滲。

▎脫水性質(zhì)的區(qū)分

圖3.等滲、低滲、高滲性脫水時(shí)體液分布情況

等滲性脫水，以失水與失鈉成比例為特點(diǎn)，血鈉水平在130~150mmol/L范圍，機(jī)體處于細(xì)胞外液等滲、循環(huán)容量和間質(zhì)液減少、細(xì)胞內(nèi)液無變化的狀態(tài)。

低滲性脫水，以失鈉大于失水為特點(diǎn)，血鈉水平低于130mmol/L，機(jī)體處于細(xì)胞外液低滲、水從細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移的狀態(tài)，一般脫水癥狀嚴(yán)重，容易出現(xiàn)低血容量休克。

高滲性脫水，以失水大于失鈉為特點(diǎn)，血鈉水平高于150mmol/L，機(jī)體處于細(xì)胞外液高滲、水從細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移、細(xì)胞內(nèi)液丟失更明顯的狀態(tài)，一般可出現(xiàn)口渴、脫水熱、驚厥、頭痛等癥狀。

圖4.等滲、低滲、高滲性脫水的對(duì)比

▎脫水程度的判斷

脫水常見的體征有皮膚彈性的變化、眼窩/前囟凹陷、少淚或無淚、口唇干燥、肢端涼、少尿或無尿等。

圖5.脫水的常見體征

可以從丟失體液量及臨床表現(xiàn)和生命體征等方面來判斷脫水的程度。

• 輕度脫水時(shí)丟失體液量約50mL/kg、占體重的5%以下。

• 中度脫水時(shí)丟失體液量約50~100mL/kg、占體重的5%~10%。

• 重度脫水時(shí)丟失體液量約100~120mL/kg、占體重的10%以上。

從臨床表現(xiàn)如精神狀態(tài)、皮膚彈性、黏膜干燥程度、前囟及眼窩凹陷程度、肢端溫度、尿量情況，以及脈搏、血壓等生命體征也可以判斷脫水的程度。具體可見下表。

圖6.輕度、中度、中度脫水的辨別

針對(duì)兒童脫水的補(bǔ)液治療可分為口服補(bǔ)液和靜脈補(bǔ)液。

1.口服補(bǔ)液

口服補(bǔ)液是一種有效、性價(jià)比最高的治療方法，能夠預(yù)防脫水并治療輕、中度脫水，循證證據(jù)顯示口服補(bǔ)液鹽方法與靜脈輸液一樣有效。

WHO推薦的最佳低滲補(bǔ)液鹽即臨床中常用的口服補(bǔ)液鹽III（ORS III），滲透壓屬于較適合的245Osm/L、張力僅1/2張，適用于輕中度的脫水，同時(shí)補(bǔ)充鈉鉀氯。

相較于前兩代的口服補(bǔ)液鹽，ORS III能夠快速補(bǔ)液、安全止瀉，減少高鈉血癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，且口感微甜易于入口。

口服補(bǔ)液鹽的用量應(yīng)根據(jù)患兒的脫水程度、年齡及體重決定，糾正輕-中度脫水時(shí)可根據(jù)以下公式計(jì)算用量：用量（mL）=（50~70）（mL）×體重（kg），在4小時(shí)內(nèi)服完，后應(yīng)密觀患兒病情，4小時(shí)后再次評(píng)估脫水情況。

圖7.針對(duì)脫水程度及患兒年齡，口服補(bǔ)液鹽的使用劑量及方法

圖8.口服補(bǔ)液可能失敗的情況及處理

針對(duì)中重度脫水及口服補(bǔ)液失敗的患兒，在沒有靜脈補(bǔ)液條件的情況下可使用鼻飼補(bǔ)液：以20mL/(kg·h)的速度補(bǔ)充，總量不超過80mL/kg，并且每1~2小時(shí)評(píng)估脫水情況。

在補(bǔ)液量以80mL/kg計(jì)算時(shí)，應(yīng)先補(bǔ)充總量的2/3，嬰幼兒在5小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完、兒童在2.5小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完，同時(shí)每1~2小時(shí)評(píng)估，根據(jù)脫水糾正情況調(diào)整補(bǔ)液速度。

2.靜脈補(bǔ)液

在出現(xiàn)以下情況時(shí)，可視為靜脈補(bǔ)液的指征：

①休克（循環(huán)衰竭）；

②脫水導(dǎo)致意識(shí)水平的變化或嚴(yán)重酸中毒；

③脫水情況惡化，口服或腸內(nèi)補(bǔ)液治療無進(jìn)展；

④口服或鼻飼補(bǔ)液時(shí)仍持續(xù)嘔吐；

⑤嚴(yán)重腹脹或腸梗阻。

靜脈補(bǔ)液的原則：定量-定性-定速三步走。

首先根據(jù)脫水的程度決定補(bǔ)液量，再根據(jù)脫水的性質(zhì)決定液體種類（等滲性脫水使用1/2張液體，低滲性脫水使用2/3張液體，高滲性脫水使用1/3~1/4張液體），最后確定補(bǔ)液速度及步驟。

應(yīng)遵循“三先兩補(bǔ)”和“三觀察”原則：

• 三先兩補(bǔ)：是指先快后慢、先鹽后糖、先濃后淡、見尿補(bǔ)鉀、見驚補(bǔ)鈣；

• 三觀察：應(yīng)觀察尿量3~4小時(shí)后是否增多、酸中毒6~12小時(shí)后是否糾正、皮膚彈性12小時(shí)后是否恢復(fù)。

圖9.常用混合溶液的成分及簡(jiǎn)易配制方法

在明確了補(bǔ)液原則后，下一步便是落實(shí)具體的補(bǔ)液方法。

首先應(yīng)確認(rèn)第一天補(bǔ)液的總量，由累積損失量、繼續(xù)損失量和生理維持量組成，具體可見下表：

圖10.第一天補(bǔ)液定量方法

第一天補(bǔ)液可分為擴(kuò)容、補(bǔ)充累積損失量、維持補(bǔ)液3個(gè)階段。

擴(kuò)容階段的目的是快速補(bǔ)充循環(huán)血量、恢復(fù)或改善腎功能，在這個(gè)階段應(yīng)使用2：1的等張含鈉液或1.4%的碳酸氫鈉溶液20mL/kg（總量不超過300mL），在30~60分鐘內(nèi)靜滴完畢。

補(bǔ)充累積損失量階段的目的是在8~12小時(shí)內(nèi)糾正脫水，不需要擴(kuò)容者可直接從本階段開始，在這個(gè)階段的液體選擇取決于脫水的性質(zhì)，補(bǔ)充量取決于脫水的程度，在8~12小時(shí)內(nèi)靜滴完畢（滴速約8~10mL/kg·h），在高滲性脫水時(shí)補(bǔ)液速度宜稍慢。

維持補(bǔ)液階段的目的是補(bǔ)充生理和繼續(xù)損失量，一般選擇1/4~1/5張的含鈉液，補(bǔ)充量為總量減去累計(jì)損失量，在余下的12~16小時(shí)內(nèi)靜滴完畢（滴速約5mL/kg·h）。

第二天補(bǔ)液主要補(bǔ)充生理維持量和繼續(xù)損失量。

其中生理維持量可使用1/5張液體60~80mL/kg，繼續(xù)損失量應(yīng)根據(jù)丟失隨時(shí)補(bǔ)充1/2~1/3張液體，在12~24小時(shí)內(nèi)勻速滴入。

同時(shí)，應(yīng)注意維持酸堿平衡及補(bǔ)充電解質(zhì)的丟失。在糾正酸中毒時(shí)，可根據(jù)以下計(jì)算公式，先給予半量后，根據(jù)血?dú)夥治鲈傩姓{(diào)節(jié)，緊急情況下可以給予5%碳酸氫鈉溶液 5mL/kg或1.4%碳酸氫鈉溶液20mL/kg，均可提高 HCO₃^- 5mmol/L。

圖11.糾正酸中毒的簡(jiǎn)易計(jì)算公式

在糾正低鉀血癥時(shí)，應(yīng)根據(jù)患兒的低鉀程度來決定補(bǔ)鉀量。

• 輕度低鉀血癥應(yīng)補(bǔ)鉀200~300 mg/(kg·d)，即10% 氯化鉀2~3mL/(kg·d)，可口服補(bǔ)鉀；

• 嚴(yán)重低鉀血癥應(yīng)補(bǔ)鉀300~450 mg/(kg·d)，即10% 氯化鉀3~4.5mL/(kg·d)。

應(yīng)注意以下原則：

①見尿補(bǔ)鉀，或確認(rèn)患兒在就診前6小時(shí)內(nèi)曾排尿；

②補(bǔ)鉀濃度應(yīng)小于0.3%；

③禁忌靜推補(bǔ)鉀，避免引起心肌抑制、心跳驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥；

④每日補(bǔ)鉀總量的補(bǔ)充時(shí)間不能少于6~8個(gè)小時(shí)；

⑤靜脈補(bǔ)鉀時(shí)間在4~6天。

在出現(xiàn)驚厥時(shí)，可予補(bǔ)鈣：靜脈推注10%葡萄糖酸鈣 10mL 10%葡萄糖 10mL，同時(shí)監(jiān)測(cè)心率。在驚厥無好轉(zhuǎn)時(shí)，還可予補(bǔ)鎂：靜脈滴注25% 硫酸鎂0.2~0.4mL/kg。補(bǔ)充鈣鎂時(shí)應(yīng)注意與洋地黃類藥物間隔使用，同時(shí)監(jiān)測(cè)心率不低于80次/分；不可漏到血管外，不可皮下或肌肉注射。