原創(chuàng) 2017-03-12 蘇國彬 腎內(nèi)時間
殘余腎功能（RRF）是指正在進行血液透析（HD）或腹膜透析（PD）的終末期腎臟?。‥SRD）患者中，其自體腎臟對水和尿毒癥毒素的清除能力。RRF 是一個預(yù)后相關(guān)指標，保護 RRF 與 HD 或 PD 患者更長的生存期、更少的合并癥和更好的生存質(zhì)量密切相關(guān)。
因此，保護 RRF 是 ESRD 患者治療的首要目標之一。來自南京醫(yī)科大學(xué)的劉欣等對透析患者 RRF 的影響因素進行了綜述，發(fā)表在最近一期的 Kidney disease 雜志上。四川省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎內(nèi)科楊蘭
影響 RRF 的因素
1. 腎臟原發(fā)病及合并癥：
不同的原發(fā)病常常與慢性腎臟病（CKD）的進展密切相關(guān)。有研究提示糖尿病腎病患者比小管間質(zhì)性腎病患者的 RRF 下降更快。也有研究提示腎臟囊性疾病、糖尿病腎病和腎小球腎炎患者的 RRF 每年下降平均速率分別為 3.8 、2.5 和 1.9 mL/min。不同的合并癥，如腎動脈狹窄、慢性心衰、肥胖和高尿酸血癥均與 RRF 密切相關(guān)。
2. 開始透析的時間：
以往認為早透析對 RRF 的保護更好，預(yù)后更好。然而，來自一項隨機對照試驗 IDEAL 研究的結(jié)果提示，與晚透析 (eGFR 在 5~7 mL/min) 相比，早透析（eGFR 在 10~14 mL/min）并不會降低死亡率。
3. 透析模式：
普遍認為 HD 患者（0.18～0.33 mL/min/month）比 PD 患者（0.05~0.303 mL/min/month）的 RRF 下降更快。
對 PD 患者而言，IPD（間歇性腹膜透析）患者比持續(xù)不臥床腹膜透析（CAPD）患者的 RRF 下降更快。雖然也有研究提示兩者在 RRF 保護上無差別。PH 中性、低葡萄糖降解產(chǎn)物的腹透液可能有助于保護 RRF，但其對遠期預(yù)后仍需進一步研究。與其他常規(guī)腹透液相比，麥考糊精腹透液可能有助于保護腹透患者 RRF。
對于 HD 患者，高通聚砜膜透析器比纖維素性透析器可能有更好的保護 RRF 作用。
4. 飲食干預(yù)：
與給透析前的 CKD 患者推薦的低蛋白飲食（0.6~0.75 g/kg）不同，對于透析患者，通常蛋白攝入的推薦量為 1.2 g / kg。有研究提示極低蛋白飲食（0.28 g/kg/d 和 0.28 g/kg/d 酮酸）并不延緩 CKD4-5 期患者的腎功能下降，反而增加死亡率。因此，對于透析患者的最佳蛋白攝入量仍需進一步研究。
5. 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）阻滯劑和血壓控制：
已有大部分研究支持血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體阻斷劑（ARB）對 PD 患者殘余腎功能的保護作用。但考慮 ACEI/ARB 可能增加 HD 患者透析間期低血壓發(fā)生，ACEI/ARB 對 HD 患者殘余腎功能的保護作用仍需進一步研究。
6. 容量狀態(tài)及利尿劑的使用：
低容量常常被認為是 RRF 丟失的危險因素。但也有研究提示通過體表電阻抗測量細胞外液量高也是 RRF 快速丟失的危險因素。為保護 RRF，如何平衡低容量與高細胞外液量仍需進一步研究。另外，在透析患者中使用利尿劑平衡患者容量，對保護透析患者 RRF 的作用有待進一步探討。
托伐普坦作為一種血管加壓素 V2 受體拮抗藥，通過控制心衰患者容量負荷，可能有助于保護 PD 患者的 RRF。
7. 腎毒性藥物：
透析患者，尤其是 PD 患者，避免使用非甾體類抗炎藥、氨基糖甙類抗生素和造影劑。對于 HD 患者，在使用造影劑前口服乙酰 N-乙酰半胱氨酸可能有助于保護 RRF。
總的來說，RRF 與 PD 和 HD 患者的生存預(yù)后相關(guān)。因此，保護 RRF 是 ESRD 患者的首要目標之一。合并癥、容量超負荷等危險因素影響 RRF 的下降。雖然既往研究提示 ACEI/ARB 有助于保護 RRF，對于如何保護 PD 和 HD 患者的 RRF 的內(nèi)在機制仍需進一步探討。
