1-AS & ASCVD的概念和意義
定義：動(dòng)脈粥樣硬化（Atherosclerosis, AS) 是增齡性慢性炎癥性疾病，動(dòng)脈管壁增厚變硬、失去彈性和動(dòng)脈血管內(nèi)膜下粥樣斑塊形成或破裂，管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致動(dòng)脈供血功能降低，并形成動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病。
ASCVD：動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病 (AS Cardio-Vascular Disease, ASCVD)是2013年提出的 一個(gè)新概念，是AS導(dǎo)致的缺血性或內(nèi)皮功能障礙-炎癥性的各種臨床疾病；包括危害人類最嚴(yán)重的冠心病、腦卒中、糖尿病、頸動(dòng)脈-主動(dòng)脈-腎動(dòng)脈-四肢動(dòng)脈等各種常見的動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病 ；
其危險(xiǎn)因素包括：老齡、高血壓、高脂血癥、高血糖、抽煙、肥胖代謝綜合征、家族史和不良生活方式等。
病因: 多因素共同作用，遺傳為基礎(chǔ)。
危險(xiǎn)因素（risk factor）：包括1-年齡、2-性別、3-血脂異常、4-高血壓、5-糖尿病和糖耐量異常、6-吸煙、7-肥胖、活動(dòng)少、高熱量和高脂飲食、8-CHD家族史等，其他如精神壓力、緊張、性格急躁；同型半胱胺酸-、胰島素抵抗、纖維蛋白原-、病毒和衣原體感染等。
發(fā)病機(jī)制：
有脂質(zhì)浸潤、血小板聚集血栓形成、內(nèi)皮損傷反應(yīng)和慢性炎癥學(xué)說：100多年來冠心病動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制不斷發(fā)展演變，形成今天的認(rèn)識(shí)：脂質(zhì)LDL 經(jīng)損傷的內(nèi)皮細(xì)胞裂隙進(jìn)入內(nèi)膜下和中膜，形成氧化修飾的毒性oxLDL，刺激巨噬細(xì)胞吞噬該脂質(zhì)，產(chǎn)生AS初始的泡沫細(xì)胞，脂蛋白又降解而釋出各種脂質(zhì)，刺激纖維組織增生，共同構(gòu)成粥樣斑塊。脂質(zhì)LDL是物質(zhì)基礎(chǔ)，1993年 Ross提出
內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說，核心觀點(diǎn)是脂質(zhì)LDL顆粒，如果沒有內(nèi)皮細(xì)胞損傷是不可能進(jìn)入內(nèi)膜下的，實(shí)驗(yàn)證明各種危險(xiǎn)因素?fù)p傷內(nèi)膜，才為LDL進(jìn)入內(nèi)膜產(chǎn)生泡沫細(xì)胞創(chuàng)造了條件。1999年，Ross 根據(jù)肺炎衣原體致內(nèi)皮損傷并產(chǎn)生動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的實(shí)驗(yàn)研究（Muhlestein,1992,），提出內(nèi)皮細(xì)胞為什么會(huì)損傷呢？是因?yàn)楦鞣N危險(xiǎn)因素產(chǎn)生慢性炎癥導(dǎo)致內(nèi)皮損傷，形成了慢性炎癥學(xué)說。
AS & ASCVD 的意義：
是人類健康的最大危險(xiǎn)，是致死致殘的最重要疾病，ASCVD包括冠心病、腦卒中、糖尿病、頸動(dòng)脈-主動(dòng)脈-腎動(dòng)脈-四肢動(dòng)脈粥樣硬化疾病等和其危險(xiǎn)因素高血壓、高血脂、高血糖、肥胖代謝綜合征、吸煙等，都是慢性病防治的重點(diǎn)。
（以病史查體為主，結(jié)合必要的檢查）
AS的診斷要點(diǎn)
1- 年齡：AS是增齡性慢性炎癥性疾病,年齡是關(guān)鍵因素：
男 35-40y開始增加 ，60y 老年常有，75-80y 老老年幾乎都有；
女 45-50y開始增加 ，60y 老年常有，75-80y 老老年幾乎都有；
2-危險(xiǎn)因素：1年齡，2性別，3高血壓，4高脂血，5吸煙，6糖尿病，7肥胖，8家族史等
3-病史體征特殊檢查（AS最常受累的6個(gè)器官部位）：
腦AS: 頭昏頭暈、記憶力降低 ；計(jì)數(shù)試驗(yàn)、平衡試驗(yàn)；頭CT可見腔梗、萎縮、脫髓鞘 ;
頸AS: 頭暈；頸動(dòng)脈心音(輕)、雜音（重）；頸動(dòng)脈超聲可見內(nèi)膜增厚和粥樣斑塊；
主AS： 肢指麻木；A2 亢進(jìn)-金屬音、雜音；心X線片、UCG 可見主動(dòng)脈增寬、主動(dòng)脈結(jié)突；
冠狀A(yù)S-CHD: 心絞痛的病史診斷 70％;ECG-EXECG-Holter 30-80％; CTA-CAG 90-95％;
腎AS： 夜尿增加；血肌酐增加、eGFR /同位素GFR減少等腎功能不全；
四肢AS：肢無力、撥行、疼痛；單肢血壓 降低，無脈搏 , 脈搏摸診； PWV, ABR等;
ASCVD 的診斷要點(diǎn)
ASCVD 的診斷=AS的診斷要點(diǎn)+CVD的診斷標(biāo)準(zhǔn)
冠心病的診斷要點(diǎn)：
急性冠脈綜合癥：癥狀 +STE+cTnT(+)=STEMI
癥狀+NSTE+cTnT(+)=NSTEMI
癥狀+NSTE+cTnT(- )= US
穩(wěn)定型冠心?。?/strong> 癥狀穩(wěn)定2月以上的 SA, OMI, PCI/CABG 后的病人；
腦卒中的診斷要點(diǎn)：
腦卒中：失語、運(yùn)動(dòng)障礙； 時(shí)間＞ 24h；缺血70-80％，出血20％，混合型
缺血性卒中病因：1-心源性栓塞20％，2-頸AS 30％, 3-顱內(nèi)AS40％，4-其他10％；
一過性腦缺血發(fā)作（TIA）：失語、運(yùn)動(dòng)障礙； 時(shí)間＜ 1h 內(nèi)恢復(fù)正常,且CT無梗死；
糖尿病的診斷要點(diǎn)：
2型糖尿病：多飲、多尿、口渴、皮膚癤腫；尿糖+、空腹血糖?。?.0 mmol/L
隨機(jī)或餐后血糖 ＞11.1mmol/L，或糖化血紅蛋白 ＞ 6.5％ ;
糖耐量受損（IGT): 空腹血糖≥6.1 ＜7.1mmol,或餐后2h血糖 ≥7.8＜11mmol/L
主動(dòng)脈夾層的診斷要點(diǎn)：
癥狀：胸部背部劇烈疼痛； 關(guān)鍵是警惕性，考慮到夾層的可能！！
診斷依據(jù)： UCG或CT或MR顯示夾層
AS & ASCVD 的防治原則；
1-預(yù)防為主: AS和ASCVD 的預(yù)防，從小孩抓起，尤其防止肥胖，培養(yǎng)良好的生活方式；
2-良好的生活方式是關(guān)鍵、最重要：對防治AS大約占70％左右重要性； 維多利亞宣言：心態(tài)平衡，合理飲食，適量運(yùn)動(dòng)，控制體重！
3-預(yù)防和治療各種危險(xiǎn)因素： 1-高血壓達(dá)標(biāo)、血壓低一點(diǎn)好 ； 2-血脂TC-LDL-TF達(dá)標(biāo)，低一點(diǎn)好，他丁藥有效； 3-戒煙， 4-控制血糖 ， 5-控制體重-肥胖，等
4- ABCDE治療 ： A:應(yīng)用ASA, ARB-ACEI; B: 控制Bp, 應(yīng)用BB; C:戒煙,應(yīng)用他丁藥; D:控制血糖，合理飲食; E:運(yùn)動(dòng),教育
3- 主要ASCVD的處理要點(diǎn)；
冠心病社區(qū)治療要點(diǎn)：
穩(wěn)定性冠心?。?/strong>包括心絞痛穩(wěn)定2月以上，OMI, PCI/CABG后穩(wěn)定者；
1-生活方式調(diào)理是關(guān)鍵---心態(tài)平衡、合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)、控制體重；
2-認(rèn)真藥物治療 ： 1ASA 100mg QN; 2LBGL 75mg Qd; 3Statin,包括血脂正常者4ARB-ACEI (SBp90-130 mmHg) ；5CCB, PRN；6B-B , HR維持在55-60bpm；
3-認(rèn)真檢查和觀察病情：BP，bid； HR，bid；心絞痛等癥狀，心功能等；ECG、UCG、X片、化驗(yàn)等
4- 心絞痛加重或需要冠脈造影檢查者，及時(shí)聯(lián)系轉(zhuǎn)有條件醫(yī)院診治 ！
急性冠脈綜合征(Acute Coronary Syndrome, ACS)：包括STEMI, NSTEMI 和UA; 及時(shí)處理并聯(lián)系轉(zhuǎn)有條件醫(yī)院診治 ！
1- 血管再通:
急癥介入治療 ?。?0分/12-24小時(shí), 轉(zhuǎn)院問題
擇期介入治療 ?。?4-72 小時(shí),或溶栓后病人
溶栓治療 ＜90分/＜3小時(shí)
2- 藥物治療:
1- 抗凝抗血小板治療
阿司匹林 300 /100 mg 立即/長期
氯吡格雷 3-600 /75mg 12月 +
LMWH 0.4ml老年人-比伐盧啶
IIb/IIa受體拮抗劑 高危者
2- B受體拮抗劑 無禁忌者-低血壓,竇緩-傳導(dǎo)阻,心衰/ 口服- 靜脈
3- 他汀類 立普妥等
4- ARB/ACEI
5- 控制血糖?。?1.0mmol/L者,用 Insulin 控制至5.6-7.0mmol/L
6- 抗缺血：氧氣-硝酸鹽、CCB/抗心律失常 等
腦卒中社區(qū)治療要點(diǎn)：
缺血性卒中( Strock)的急性期治療：
1-積極支持治療：1- 心臟：心電圖，治療心律失常和心衰； 2- 呼吸血氧血?dú)鈾z測；３- 血壓：維持血壓在卒中前水平或稍高，最初6h 如果Bp ＞ 200/110時(shí)，可以 降壓至180/100mmHg左右； 4- 血糖：發(fā)病后24-48h, 應(yīng)用10％高滲糖，以利降腦壓，如血糖 ＞8.4mmol/L， 可加胰島素；5- 腦水腫：20％甘露醇100-200ml, I.V; Q6-8h X 3-5d, 配合利尿藥；
2-腦缺血的特殊治療：1-溶栓治療：發(fā)病后90‘-3h 內(nèi)的 無禁忌癥（1大面積梗死，2腦出血病史，3腦瘤、動(dòng)靜脈瘺等先天性畸形，4近3月心梗-腦卒中，5近2周大手術(shù)，6近3周大出血， 7血壓≥ 180/120mmHg, 8血小板低等出血可能，9年齡＞75歲 ）者， rt-PA 0.9mg/Kg, 1h 內(nèi)靜滴； 2- 抗栓治療：阿司匹林100-300mg X 7d, 100mg維持; 氯吡格雷 75mg 長期； 3- 頸動(dòng)脈支架 – 頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)；４- 栓塞或梗死可以合并出血：一般＜ 20 ml, 不需要手術(shù)清除，降低血壓（180/100）,降低腦壓；
缺血性卒中( Strock)的恢復(fù)期治療: 針灸、理療、按摩、和認(rèn)真地護(hù)理等。
2型糖尿病社區(qū)治療要點(diǎn)：
1- 嚴(yán)格的糖尿病飲食：
2- 降糖口服藥：
3- 胰島素應(yīng)用：
4- 合并癥治療：
主動(dòng)脈夾層社區(qū)治療要點(diǎn)：
?。保幬锉Ｊ刂委?/p>
?。玻D(zhuǎn)院介入治療或手術(shù)治療
2015/4/10 13:04:38 訪問數(shù)：6330
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