我相信臨床工作中,我們或多或少都接觸過血?dú)夥治?。無論考慮患者是否存在呼吸衰竭、酸堿失衡、離子紊亂、亦或是術(shù)前評估,都離不開血?dú)夥治?。但是,我們真的會看血?dú)夥治鰡幔科綍r看到大佬瞟了一眼血?dú)夥治龅膯巫?,就能明確存在什么問題。而臨床小白看了半天,也沒看出來有問題。真是被血?dú)夥治鰵獾臍庋蛔?,大腦缺氧、兩眼發(fā)懵。一旦我們碰到危重患者的時候,可能每個小時都需要做血?dú)夥治?。那么我們能夠看出患者血?dú)夥治龅淖兓瘑??能從中判斷出患者的病情變化嗎?這篇文章簡單地介紹下血?dú)夥治?,讓我們在工作中也能像大神一樣,精通血?dú)?。那么就開始今天的學(xué)習(xí)吧。
一、血?dú)夥治鍪鞘裁矗?/strong>
血?dú)夥治鍪菓?yīng)用血?dú)夥治鰞x,通過測定人體動脈血的H+濃度和溶解在血液中的氣體(主要指CO2、O2),來了解人體呼吸功能與酸堿平衡狀態(tài)的一種手段,它能直接反映肺換氣功能及其酸堿平衡狀態(tài)。
二、血?dú)夥治龅倪m應(yīng)癥有哪些?
1.低氧血癥和呼吸衰竭的診斷;
2.呼吸困難的鑒別診斷;
3.昏迷的鑒別診斷;
4.手術(shù)適應(yīng)證的選擇;
5.呼吸機(jī)的應(yīng)用、調(diào)節(jié)、撤機(jī);
6.呼吸治療的觀察;
7.酸堿失衡的診斷等。
三、血?dú)夥治龅囊饬x有哪些?
用于判斷機(jī)體是否存在酸堿平衡失調(diào)、離子紊亂以及缺氧和缺氧程度等。
四、血?dú)夥治鲋械某S帽O(jiān)測指標(biāo)有哪些?
我們不打無準(zhǔn)備的杖,學(xué)好血?dú)夥治鲋?,要熟悉這些指標(biāo),明確他們的意義,正常值。
指標(biāo) | 正常值 | 意義 |
動脈氧分壓(PaO2) | 95-100mmHg | 物理溶解在血液中的O2所產(chǎn)生的壓力。隨著年齡的增大而降低。依據(jù)PaO2可將缺氧分為三個程度:輕度(89-60mmHg)、中度(60-40mmHg)、重度(<40mmHg)。 |
二氧化碳分壓(PaCO2) | 34-45mmHg | 溶解在血液中二氧化碳產(chǎn)生的壓力。 |
pH | 7.35-7.45 | 表示體液的酸、堿性。如果血液的PH值大于7.45,表現(xiàn)出堿中毒。當(dāng)血液的PH值小于7.35時,則表現(xiàn)出酸中毒。 |
實際碳酸氫鹽(AB) | 22-27mmol/L | 是指隔絕空氣的全血標(biāo)本,在實際狀況下測得的血漿碳酸氫鹽的量。既是反映代謝因素的指標(biāo),又是反映呼吸因素的指標(biāo)。 |
標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(AB) | 22-27mmol/L | 是指全血在標(biāo)準(zhǔn)條件(即溫度在38℃,血紅蛋白氧飽和度為100%,用PaCO2 40mmHg的氣體平衡)下測得的血漿HCO3-含量。僅是反映代謝性因素的指標(biāo)。 |
剩余堿(BE) | ±3mmol/L | 標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下將血液標(biāo)準(zhǔn)滴定至pH=7.40時候所需要加的酸或堿的量,不受呼吸的影響,只反應(yīng)代謝性因素。正值增加堿過剩,負(fù)值增加堿缺失。 |
動脈血氧飽和度(SaO2) | 95%-98% | 每克血紅蛋白可結(jié)合1.34mlO2,一般情況下為95%-98%。動脈血氧飽和度和脈搏血氧飽和度意義接近。 |
陰離子間隙(AG) | 8-16mmol/l | 未測定陰離子和未測定陽離子的差值,簡化的公式為:Na-CL-HCO3。是代謝性酸堿失衡的指標(biāo)。 |
氧合指數(shù)(OI) | 400-500mmHg | (PaO2)/FiO2,其中PaO2為動脈氧分壓,F(xiàn)iO2為吸入氧濃度百分比。氧合指數(shù)小于300mmHg,提示肺呼吸功能障礙。氧合指數(shù)小于200 mmHg,提示急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。 |
五、根據(jù)動脈氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、氧合指數(shù)(OI)判斷是否存在呼吸衰竭。
呼吸衰竭是呼吸功能嚴(yán)重?fù)p害,導(dǎo)致缺氧伴有或不伴有二氧化碳儲留的綜合征。
診斷:在海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣的條件下,PaO2<60mmHg和/或PaCO2>50mmHg時可確診為呼吸衰竭。分為Ⅰ型和Ⅱ型。
1.不吸氧:
類型 | 標(biāo)準(zhǔn) | 含義 | 機(jī)制 |
Ⅰ型呼衰 (低氧血癥型) | PaO2<60mmHg;PaCO2正?;蛳陆?/p> | 缺氧不伴CO2潴留; 或伴CO2降低 | 換氣功能障礙 |
Ⅱ型呼衰 (高碳酸血癥型) | PaO2<60mmHg;PaCO2>50mmHg | 缺氧伴CO2潴留 | 單純肺泡通氣不足 |
2.吸氧時:
PaO2>60mmHg、PaCO2>50 mmHg→吸氧條件下→Ⅱ型呼吸衰竭;
PaO2>60mmHg、PaCO2<50 mmHg→計算氧合指數(shù)OI<300 mmHg→呼吸衰竭。
3.處理:
Ⅰ型呼衰:予高濃度(35%<吸氧濃度<50%)或短時間內(nèi)間歇高濃度氧(>50%)氣吸入;Ⅱ型呼衰:予低流量(1~2L/min)或低濃度(<35%)持續(xù)吸氧。
六、根據(jù)pH 值、二氧化碳分壓(PCO2)、碳酸氫根(HCO3-)、剩余堿(BE)判斷酸堿失衡。
碳酸氫根(HCO3-)和碳酸(H2CO3)的不解之緣:碳酸氫根(HCO3-)和碳酸(H2CO3)之間如膠似漆,像是一對夫妻一樣。而pH 就像是他們的孩子一樣。
為了讓“孩子”(pH 值)維持在“氣傷我”(7.35)和“氣死我”(7.45)之間。這對“夫妻”( 碳酸氫根(HCO3-)和碳酸(H2CO3))的比例就要維持在20:1。
還有愛的公式可以讓多余的那一方向少的那一方轉(zhuǎn)換。H2CO3= HCO3-+H+。如果 H2CO3 和 HCO3- 有一方減少或增多,另一方也會出現(xiàn)一樣的反應(yīng)。其目的就是為了維持 20:1 這樣一個比例,足以保證 pH 值在正常范圍?;诖宋覀兙涂梢詠矸治龈鞣N酸堿平衡紊亂的走向。
(1)單純酸堿平衡紊亂
① 代謝性酸中毒:始發(fā)因素 HCO3-↓,夫唱婦隨,H2CO3 也下降(也就是 PCO2↓),如果 pH 值還能維持在正常范圍,則為代償性。如果 pH 值下降了則為失代償性。
② 代謝性堿中毒:始發(fā)因素 HCO3-↑,接著 PCO2↑,pH 值維持在正常范圍則為代償性,pH 值上升了則為失代償性。
③ 呼吸性酸中毒:始發(fā)因素 CO2 潴留(PCO2↑),婦唱夫隨,HCO3-↑,如果 pH 值還能維持在正常范圍,則為代償性。如果 pH 值下降了則為失代償性。
④ 呼吸性堿中毒:始發(fā)因素為通氣過度,CO2 排出過多(PCO2↓),繼而 HCO3-↓,pH 值正常,則為代償性。如果 pH 值下降了則為失代償性。
總結(jié):代謝性酸堿平衡紊亂中 pH 值與 PCO2、HCO3- 方向是相同的、而呼吸性酸堿平衡紊亂中 pH 值與 PCO2、HCO3- 方向是相反的。PH值如果正常,提示代償性
pH 值 | HCO3- | PCO2 | 類型 |
↓ | ↓ | ↓ | 代謝性酸中毒(失代償性) |
- | ↓ | ↓ | 代謝性酸中毒(代償性) |
↑ | ↑ | ↑ | 代謝性堿中毒(失代償性) |
- | ↑ | ↑ | 代謝性堿中毒(代償性) |
↓ | ↑ | ↑ | 呼吸性酸中毒(失代償性) |
- | ↑ | ↑ | 呼吸性酸中毒(代償性) |
↑ | ↓ | ↓ | 呼吸性堿中毒(失代償性) |
- | ↓ | ↓ | 呼吸性堿中毒(代償性) |
(2)加重型二重酸堿平衡紊亂(同時存在兩種性質(zhì)的酸、堿中毒。)
pH 值變化明顯,但是 HCO3- 和 PCO2 變化不大。
例如:代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒
pH 值 | HCO3- | PCO2 | |
代謝性酸中毒 | ↓ | ↓ | ↓ |
呼吸性酸中毒 | ↓ | ↑ | ↑ |
最終結(jié)果 | 明顯下降 | 變化不大 | 變化不大 |
再比如:代謝性堿中毒合并呼吸性堿中毒
pH 值 | HCO3- | PCO2 | |
代謝性堿中毒 | ↑ | ↑ | ↑ |
呼吸性堿中毒 | ↑ | ↓ | ↓ |
最終結(jié)果 | 明顯升高 | 變化不大 | 變化不大 |
(3)相反型二重酸堿平衡紊亂
例如:代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒
pH 值 | HCO3- | PCO2 | |
代謝性酸中毒 | ↓ | ↓ | ↓ |
呼吸性酸中毒 | ↑ | ↓ | ↓ |
最終結(jié)果 | 變化不大 | 明顯下降 | 明顯下降 |
……以此類推。
七、根據(jù)碳酸氫根濃度(AB、SB)判斷酸堿失衡紊亂。
SB 排除了呼吸因素影響,是反映代謝性酸、堿中毒的可靠指標(biāo),升高為代堿、降低為代酸。
AB是指隔絕空氣的全血標(biāo)本,在實際狀況下測得的血漿碳酸氫鹽的量。既是反映代謝因素的指標(biāo),又是反映呼吸因素的指標(biāo)。
如果不存在呼吸因素的影響,應(yīng)該是 AB = SB。
如果AB>SB,證明實際測得HCO3-比較多,比標(biāo)準(zhǔn)情況下多。多出來的HCO3-是哪里來的呢?根據(jù)H2CO3= HCO3-+H+。說明是因為多出來的 HCO3- 可能來自 CO2 的轉(zhuǎn)換,所以實際上的 PCO2 應(yīng)該高于標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下的 40 mmHg,可判斷存在呼吸性酸中毒。
如果,AB<SB,可以推導(dǎo)出來,存在呼吸性堿中毒。
例如:
AB=SB(↓) | 排除了呼吸因素影響,碳酸氫根濃度下降了。 | 單純代酸 |
AB=SB(↑) | 排除了呼吸因素影響,碳酸氫根濃度下降了。 | 單純代堿 |
AB>SB(↓) | 存在呼吸因素影響,AB>SB,呼酸;SB低于正常,存在代酸 | 代酸合并呼酸 |
AB>SB(↑) | 存在呼吸因素影響,AB>SB,呼酸;SB高于正常,存在代堿 | 代堿合并呼酸 |
AB<SB(↓) | 存在呼吸因素影響,AB<SB,呼堿;SB低于正常,存在代酸 | 代酸合并呼堿 |
AB<SB(↑) | 存在呼吸因素影響,AB<SB,呼堿;SB高于正常,存在代堿 | 代堿合并呼堿 |
AB>SB(-) | 存在呼吸因素影響,AB>SB,呼酸;SB正常,沒有代謝性酸堿失衡。 | 呼酸 |
AB<SB(-) | 存在呼吸因素影響,AB<SB,呼堿;SB正常,沒有代謝性酸堿失衡。 | 呼堿 |
八、根據(jù)BE判斷酸堿失衡紊亂。
不受呼吸的影響,只反應(yīng)代謝性因素。正值增加堿過剩(堿中毒),負(fù)值增加堿缺失(酸中毒)。
BE | >3 | 堿中毒 |
<-3 | 酸中毒 |
九、實例
首先:根據(jù)PaO2、PaCO2,都在正常范圍,氧合指數(shù)基本正常,沒有呼吸衰竭。
其次:PH在正常范圍,可能存在失代償?shù)乃釅A失衡,或沒有酸堿失衡。
然后,PaCO2正常,不存在呼吸性酸堿失衡。
AB≈SB,整體下降,證明存在代謝性酸中毒。
BE<-3. 證明存在代謝性酸中毒。
結(jié)果:代謝性酸中毒
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