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在中國腎臟病專家共識(shí)中，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)與血管緊張素受體拮抗劑（ARB）被推薦后廣泛應(yīng)用于腎臟病治療。
如此“神藥”，秘密何在？
其藥物機(jī)理為：
ACEI與ARB可通過血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)及非血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)兩個(gè)途徑發(fā)揮腎臟保護(hù)作用。
血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)是指改善腎小球內(nèi)“三高”(高壓、高灌注及高濾過)狀態(tài)而發(fā)揮的腎保護(hù)效應(yīng)。
早在上世紀(jì)80年代初即已證實(shí)，腎小球內(nèi)“三高”能加速殘存腎單位的腎小球硬化，所以降低球內(nèi)“三高”即能有效延緩腎損害進(jìn)展。ACEI與ARB可調(diào)整系統(tǒng)血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)與調(diào)整局部血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)：
①慢性腎臟病時(shí)腎小球入球小動(dòng)脈常處于擴(kuò)張狀態(tài)，如果存在臨床高血壓（測(cè)血壓≥140/90mmHg），那么系統(tǒng)高血壓很容易傳入腎小球，導(dǎo)致腎小球內(nèi)的“三高”，由于ACEI與ARB能降低系統(tǒng)高血壓，故能通過降壓而間接改善腎小球“三高”狀態(tài)；
②ACEI與ARB能擴(kuò)張腎小球人、出球小動(dòng)脈，且擴(kuò)張出球小動(dòng)脈作用強(qiáng)于擴(kuò)張入球小動(dòng)脈，因此即使不存在臨床高血壓癥狀，也能應(yīng)用ACEI/ARB直接使腎小球內(nèi)“三高”降低，起到腎保護(hù)作用。
另一個(gè)非血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)的腎保護(hù)功能，主要包括：
①改善腎小球?yàn)V過膜選擇通透性，血管緊張素II能使腎小球?yàn)V過膜上小孔變大，導(dǎo)致濾過膜選擇通透性變差，ACEI與ARB阻斷了血管緊張素II的作用，可使尿蛋白排泄減少；
②保護(hù)腎小球足細(xì)胞，血管緊張素II能損傷足細(xì)胞功能，ACEI與ARB阻斷了該從而保護(hù)了足細(xì)胞；
③減少腎小球內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)積聚，血管緊張素II能刺激腎小球細(xì)胞增加細(xì)胞外基質(zhì)合成（中重度的細(xì)胞外基質(zhì)積聚就形成了腎小球的硬化），ACEI與ARB阻斷了血管緊張素II的作用，就減少了腎小球內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)的積聚，從而延緩腎小球硬化進(jìn)展。
代表藥物：
普利類：依那普利10mg，西拉普利2.5mg，奎那普利15mg，雷米普利 2.5mg，貝那普利7.5mg，培哚普利4mg，螺普利 6mg，福辛普利15mg均相當(dāng)于卡托普利50mg。
沙坦類：氯沙坦：商品名為科素亞；纈沙坦：商品名為代文；依貝沙坦：商品名為安搏維，國產(chǎn)者為伊太青（膠囊）；替米沙坦，商品名為美卡素；厄貝沙坦。
'神藥'的副作用：
1.對(duì)有些患者可能會(huì)引起血肌酐上升
在治療初期，剛加藥或者加量時(shí)，這類藥物可引起血肌酐輕微升高，但一般來說，只升高20~30%的范圍是可以接受的，隨著時(shí)間的推移，血肌酐慢慢會(huì)回落。
但是因?yàn)椴簧倩颊咭驗(yàn)楦鞣N各樣的誤解，而拒絕或者擅自停用醫(yī)生開的這類藥物，確實(shí)很可惜。
不過，如果用藥過程中Sc:上升過高(升幅>30%.-50% )，則為異常反應(yīng)，提示腎缺血。出現(xiàn)后一情況時(shí)應(yīng)停用ACEI，并努力尋找腎缺血病因設(shè)法解除，假若腎缺血能被糾正且Scr恢復(fù)正常，則可再用ACEI，否則，不宜再用。
2.咳嗽
此可能與激肽酶被抑制相關(guān)，使緩激肽及前列腺素濃度增高引發(fā)咳嗽。嚴(yán)重者應(yīng)停服ACEI，改用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。
3.血鉀升高
此與醛固酮被抑制相關(guān)，腎功能不全時(shí)尤易發(fā)生。血鉀過高即應(yīng)停用ACEI，并按高鉀癥處理原則及時(shí)治療。
4.其它:
偶有過敏反應(yīng)(神經(jīng)血管性水腫、皮疹)及血像異常(白細(xì)胞減少等)，出現(xiàn)時(shí)應(yīng)停用ACEI.
應(yīng)用注意事項(xiàng)：
1.服用ACEI期間應(yīng)密切監(jiān)測(cè)Scr及血鉀變化。用藥頭兩個(gè)月，宜每1-2周檢測(cè)1次;若無異常變化，以后可酌情延長監(jiān)測(cè)時(shí)間。發(fā)現(xiàn)Scr或血鉀異常增高，需及時(shí)處理。
2. Scr < 265="" umol/l(3="" mg/dl)的腎功能不全患者，可以應(yīng)用acei，但宜選用雙通道(腎及肝)排泄藥物，并據(jù)腎功能不全程度適當(dāng)減量。scr=""> 265 mol/L時(shí)，是否仍能應(yīng)用ACEI認(rèn)識(shí)尚未統(tǒng)一，有資料報(bào)道，此時(shí)應(yīng)用(尤其原已用ACEI者繼續(xù)應(yīng)用)ACEI仍能有效地延緩腎損害進(jìn)展，不過，ACEI用量需相應(yīng)減少，必需高度警惕高鉀血癥發(fā)生。
3.雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁用ACEI;單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄對(duì)側(cè)腎功能正?；颊呖捎肁CEI，但需從最小量用起，并應(yīng)密切檢測(cè)血壓及Scr變化。
4.脫水患者禁用ACEI。并用利尿劑時(shí)，應(yīng)避免過度利尿脫水導(dǎo)致Scr異常升高。
5.孕婦禁用ACEI，以免影響胎兒發(fā)育。
6.血液透析患者用ACEI治療高血壓時(shí)，需注意所用ACEI藥物的蛋白結(jié)合率及表觀分布容積，蛋白結(jié)合率低及表觀分布容積小者易被透析清除，需透析后給藥。此外，用某些透析器(如AN69中空纖維透析器等)進(jìn)行透析時(shí)，服用ACEI可能誘發(fā)過敏反應(yīng)，也應(yīng)注意。
7. ACEI與紅細(xì)胞生成素(EPO)并用時(shí)，有可能影響EPO療效;非甾體類抗炎藥與ACEI并用，可能影響ACEI降壓療效，并導(dǎo)致Scr:異常升高，均需注意。
上面的知識(shí)太專業(yè)，對(duì)于一些患者的疑問：下面再“科普”一下
1不只是用來降壓的“降壓藥”
降壓藥有很多種，其中有一類很特殊，對(duì)于腎病患者來說，它們不只具有降壓的功能，還有降低尿蛋白、保護(hù)腎功能的作用。這類藥就是我們今天要講的主角---普利和沙坦類降壓藥。
關(guān)于這類藥，雖然就連說明書也只寫著：適用于輕中度高血壓。然而事實(shí)上，說明書沒有提及的是，他們還具有降低尿蛋白、保護(hù)腎功能這一強(qiáng)大功能。
腎友們都知道，尿蛋白是引起腎功能惡化的一個(gè)極其重要的因素。有持續(xù)的尿蛋白存在，就有可能持續(xù)傷害我們的腎功能。不管有沒有高血壓，醫(yī)生常常會(huì)給患者用到這類藥降低蛋白尿。
2用了會(huì)不會(huì)產(chǎn)生依賴？
我們很多患者，最怕吃藥的一個(gè)原因就是怕對(duì)藥物“產(chǎn)生依賴”，停不下來！并且因?yàn)檫@個(gè)原因拒絕服藥，因此，在這里很有必要對(duì)大家解釋一下。
普利和沙坦并不會(huì)導(dǎo)致依賴。
但確實(shí)有些患者需要終身服藥，這是因?yàn)槭裁茨?？不是因?yàn)樗幬镆蕾?，而是病情本身需要?/p>
慢性腎病患者中的腎友很多人的尿蛋白是持續(xù)存在的，沒有藥物控制就降不下來，我們剛才已經(jīng)說了，持續(xù)的尿蛋白是損害腎功能的罪魁禍?zhǔn)?，它的危害不知道比大家總?dān)心的潛血大多少倍。因此，有一部分的患者會(huì)需要終身服用這類藥來控制尿蛋白。只要能把24小時(shí)尿蛋白下降到1g以下，腎功能就有望保持長期穩(wěn)定。有的人甚至控制得更好，24小時(shí)尿蛋白持續(xù)維持到0.3g以下，那么對(duì)腎臟的影響就會(huì)很小了。
而對(duì)于患者擔(dān)心的“是藥三分毒”，怕長期吃藥傷身體，其實(shí)大可不必有這樣的擔(dān)心。這類藥的長期副作用是很小的，可以終身服用。反而是不遵醫(yī)囑，擅自停服，才是真的傷。
藥物有正作用，就有副作用，普利和沙坦類的副作用都有哪些？
3普利和沙坦，有什么副作用呢？
因?yàn)檫@是降壓藥，首先就是要關(guān)注是不是會(huì)導(dǎo)致血壓偏低的問題。這類藥的劑量越大，降低尿蛋白的效果也越好，因此，通常醫(yī)生會(huì)在血壓可以承受的范圍和尿蛋白的多少來決定使用的劑量是多少。
通常腎病患者為了達(dá)到很好的降低尿蛋白的效果，使用的劑量會(huì)偏大。因此，當(dāng)醫(yī)生給你用這類藥的時(shí)候，你一定要記得量血壓！
不要指望著每次復(fù)診時(shí)醫(yī)生或者護(hù)士給你量的那一次血壓，一方面次數(shù)太少，另一方面很多人到醫(yī)院就莫名緊張，反應(yīng)不了血壓的真實(shí)情況。最好的辦法就是在家里自己買一個(gè)血壓計(jì)，沒事的時(shí)候量量，是高了是低了心里得有數(shù)！
腎病患者血壓130/80mmHg以下最好，但也不要低于90/60mmHg。在拉肚子、脫水等情況，需要停用普利和沙坦類降壓藥，怕引起血壓太低，引發(fā)腎臟血流不足。
第二個(gè)問題就是會(huì)引起血肌酐升高，只要血肌酐升高在20~30%左右的范圍，都可以接受。不是用藥后引起腎功能惡化，而是因?yàn)檫@類藥影響了腎臟的血流動(dòng)力，而產(chǎn)生的血肌酐變化。所以如果用藥后肌酐比以前輕微升高，不要緊張，只要不是持續(xù)升高，不需要停藥。一般來說，這種升高通常是暫時(shí)性的，在初期升高明顯，隨著時(shí)間的推移，血肌酐慢慢會(huì)回落。
第三個(gè)問題就是引起血鉀高，這在大部分的患者中都不會(huì)出現(xiàn)，只有一部分患者，特別是腎功能不全的患者使用時(shí)需要關(guān)注。只要監(jiān)測(cè)血鉀沒事，也無需擔(dān)心這個(gè)副作用。
以上三點(diǎn)就是使用這類藥最可能出現(xiàn)的和需要關(guān)注的三個(gè)副作用，一般來說，大部分長期使用的患者在醫(yī)生的指導(dǎo)下用藥不會(huì)有什么問題，把需要注意的問題注意好就可以了。
4那是用普利還是沙坦好呢？
兩者都有降蛋白、保護(hù)腎功能的作用，因此，通常情況下都可以選擇，也可以互換。
從研究角度來說，因?yàn)槠绽愃恪袄献痔?hào)”了，而沙坦類相對(duì)來說屬于新藥，因此在藥物研究證據(jù)上，普利類藥物對(duì)腎臟的保護(hù)和心臟保護(hù)比沙坦類的研究更多更充分。又鑒于普利類的藥物總體比沙坦類的便宜，從經(jīng)濟(jì)角度來說可以優(yōu)選普利類。但有的患者因?yàn)槌云绽麜?huì)出現(xiàn)咳嗽，而沙坦不會(huì)，選擇沙坦也可以。
5最后補(bǔ)充一點(diǎn)小常識(shí)
普利和沙坦類藥物，如果想要發(fā)揮它的療效，一方面是劑量的問題，另外還有一個(gè)方面，就是控鹽！
為了盡可能降低尿蛋白，除了使用患者最大能承受的劑量，控制飲食中的鹽也很重要。高鹽飲食會(huì)導(dǎo)致藥物抵抗，從而使得普利和沙坦發(fā)揮不了充分降尿蛋白效果。因此，如果你想藥效好，就不能再重口味了，要清淡一些，鹽少吃一點(diǎn)，一天3克鹽（半個(gè)啤酒瓶蓋）就可以了，不要超過6克。
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