跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，通俗來說，就是參?；颊呷⒈５刂獾牡貐^(qū)就醫(yī)，結(jié)算時只需要支付自費的部分，醫(yī)保保障范圍內(nèi)的費用可以直接報銷，實現(xiàn)醫(yī)保待遇隨著人員流動而流動起來，方便異地就醫(yī)。
目前的醫(yī)保基金還是地方統(tǒng)籌為主，由于地區(qū)間的醫(yī)保政策不同，異地就醫(yī)報銷繁瑣，且待遇存在落差，這就導(dǎo)致跨省異地就醫(yī)結(jié)算存在著“腸梗阻”，比如住院部分的費用能報銷，但門診不能報銷。
近日，國家醫(yī)保局會同財政部共同印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》。《通知》統(tǒng)一了全國跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的有關(guān)政策，并且提出了到“十四五”末相關(guān)工作的目標(biāo)和任務(wù)。
跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算基金支付政策是什么？
跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的住院、普通門診和門診慢特病醫(yī)療費用，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)用耗材等支付范圍），執(zhí)行參保地規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關(guān)政策。簡單地講就是就醫(yī)地目錄、參保地政策。
例：河北省廊坊市某退休職工，2022年7月1日在北京跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算門診慢特病費用。費用總額64.29元，基金支付48.89元。此筆費用共兩個藥，按照就醫(yī)地目錄支付范圍具體為：甲類藥品阿卡波糖片32.52元，全部符合基金支付范圍；乙類藥品瑞格列奈片31.77元，其中28.59元符合基金支付范圍，3.18元為乙類先行自付。按照就醫(yī)地支付范圍，符合基本醫(yī)?；鹬Ц斗秶鷥?nèi)費用共計61.11（32.52+28.59）元，乙類先行自付金額3.18元，按照參保地的支付比例80%，基金支付48.89（61.11×80%）元。
五種門診慢特病費用直接結(jié)算何時能統(tǒng)一？
門診慢特病比如惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等疾病，雖然可以在門診治療，但是費用相對較高，保障報銷的比例也比較高；各地對慢特病的認(rèn)定范圍也有很大的差異，是群眾異地就醫(yī)的“痛點”所在，也是跨省直接結(jié)算的一塊“硬骨頭”。那么，這一部分的跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作進(jìn)展如何呢？
近些年，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算政策從住院，到普通門診，進(jìn)而拓展到門診慢特病，全國一半地區(qū)已啟動了高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療等5種門診慢特病費用跨省直接結(jié)算試點。當(dāng)前，各地的門診慢特病的病種范圍差異比較大，少的只有幾種，多的有幾十種甚至上百種。
本次《通知》對以往政策進(jìn)行了系統(tǒng)性梳理和整合，統(tǒng)一了全國編碼，隨著各地門診慢特病病種的逐步統(tǒng)一和規(guī)范，今年年底，這5種門診慢特病異地直接結(jié)算將在全國所有統(tǒng)籌地區(qū)展開。未來，也會有更多的全國普遍開展的門診慢特病，納入到跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的范圍。
參保人員如何跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算？
簡單地說就是先備案、選定點、持碼卡就醫(yī)。
一是先備案。參保人員跨省異地就醫(yī)前，可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、國家異地就醫(yī)備案小程序、國務(wù)院客戶端小程序或參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口等線上線下途徑辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。
二是選定點。參保人員完成異地就醫(yī)備案后，在備案地開通的所有跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可享受住院費用跨省直接結(jié)算服務(wù)；門診就醫(yī)時，需先了解參保地異地就醫(yī)管理規(guī)定，如果參保地要求參保人員選擇一定數(shù)量或在指定級別的跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥的，按照參保地規(guī)定執(zhí)行。
三是持碼卡就醫(yī)。參保人員在入院登記、出院結(jié)算和門診結(jié)算時均需出示醫(yī)保電子憑證或社會保障卡等有效憑證?？缡÷?lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對符合就醫(yī)地規(guī)定門（急）診、住院患者，提供合理、規(guī)范的診治及醫(yī)療費用的直接結(jié)算服務(wù)。
哪些人可以申請異地就醫(yī)備案？
既往跨省異地就醫(yī)備案人員，只有異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員、異地轉(zhuǎn)診人員4種人員，此次《通知》根據(jù)基本醫(yī)保參保人員異地就醫(yī)行為發(fā)生的原因?qū)惖鼐歪t(yī)備案人員分為跨省異地長期居住人員和跨省臨時外出就醫(yī)人員兩類，并進(jìn)一步細(xì)分為6種人員。其中跨省異地長期居住人員包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員等長期在參保省外工作、居住、生活的人員；跨省臨時外出就醫(yī)人員包括異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員，因工作、旅游等原因異地急診搶救人員以及其他跨省臨時外出就醫(yī)人員。
隨著人口流動更頻繁，異地就醫(yī)的場景會越來越多。在這個前提下，打通跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的所有堵點，讓醫(yī)保待遇可以隨時“跟人走”，就更加具有緊迫性了?！锻ㄖ返某雠_標(biāo)志著跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算邁入新階段，跨省異地就醫(yī)結(jié)算的政策更加統(tǒng)一，流程更加規(guī)范，服務(wù)更加便捷。2025年底前，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算制度體系和經(jīng)辦管理服務(wù)體系將更加健全，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺支撐作用將持續(xù)強(qiáng)化，國家異地就醫(yī)結(jié)算能力將顯著提升。
