高滲性高血糖狀態(tài)
要點提示：
1.補液是治療HHS的首要措施，原則上先快后慢。（A）
2.補液首選0.9%氯化鈉，當(dāng)血糖下降至16.7mmol/L時，需補充5%含糖液。（B）
3.HHS治療中應(yīng)適時評估有效血漿滲透壓以監(jiān)測治療反應(yīng)。（B）
高滲性高血糖狀態(tài)（HHS）是糖尿病的嚴(yán)重急性并發(fā)癥之一，臨床以嚴(yán)重高血糖而無明顯DKA、血漿滲透壓顯著升高、脫水和意識障礙為特征。
（一）臨床表現(xiàn)
HHS起病隱匿，一般從開始發(fā)病到出現(xiàn)意識障礙需要1~2周，偶爾急性起病，約30%~40%無糖尿病病史。常先出現(xiàn)口渴、多尿和乏力等糖尿病癥狀，或原有癥狀進一步加重，多食不明顯，有時甚至表現(xiàn)為厭食。病情逐漸加重出現(xiàn)典型癥狀，主要表現(xiàn)為脫水和神經(jīng)系統(tǒng)兩組癥狀和體征。
通?；颊叩难獫{滲透壓>320mOsm/L時，即可以出現(xiàn)精神癥狀，如淡漠、嗜睡等；
當(dāng)血漿滲透壓>350mOsm/L時，可出現(xiàn)定向力障礙、幻覺、上肢拍擊樣粗震顫、癲癇樣發(fā)作、偏癱、偏盲、失語、視覺障礙、昏迷和陽性病理征。
（二）診斷
HHS的實驗室診斷參考標(biāo)準(zhǔn)是：
（1）血糖≥33.3mmol/L；
（2）有效血漿滲透壓≥320mOsm/L；
（3）血清HCO-3≥18mmol/L或動脈血pH≥7.30；
（4）尿糖呈強陽性，而血酮體及尿酮陰性或為弱陽性；
（5）陰離子間隙<12mmol/L。
（三）治療
HHS病情危重、并發(fā)癥多，病死率高于DKA，強調(diào)早期診斷和治療。治療原則同DKA，主要包括積極補液，糾正脫水；小劑量胰島素靜脈輸注控制血糖；糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡以及去除誘因和治療并發(fā)癥。
1.補液：HHS失水比DKA更嚴(yán)重，24h總的補液量一般應(yīng)為100~200ml/kg。
推薦0.9%氯化鈉溶液作為首選.
補液速度與DKA治療相仿，第1小時給予1.0~1.5L，隨后補液速度根據(jù)脫水程度、電解質(zhì)水平、血滲透壓、尿量等調(diào)整。
治療開始時應(yīng)每小時檢測或計算血有效滲透壓，血有效滲透壓=2×（［Na+］+［K+］）（mmoL/L）+血糖（mmol/L），并據(jù)此調(diào)整輸液速度以使其逐漸下降，速度為3~8mOsm·L?1·h?1。
當(dāng)補足液體而血漿滲透壓不再下降或血鈉升高時，可考慮給予0.45%氯化鈉溶液。HHS患者補液本身即可使血糖下降，
當(dāng)血糖下降至16.7mmol/L時需補充5%含糖液，直到血糖得到控制。
HHS常合并血鈉異常，高血糖造成高滲透壓，使細(xì)胞內(nèi)水轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外導(dǎo)致血鈉稀釋性下降，胰島素治療后，隨著血糖下降，水從細(xì)胞外重新回到細(xì)胞內(nèi)，如果補液不充分，此時血鈉測定值可能比治療前更高。
為了確定體內(nèi)脫水程度，應(yīng)計算校正后血鈉。血糖超過5.6mmol/L時，按血糖每升高5.6mmol/L，血鈉下降1.6mmol/L。校正后的血鈉>140mmol/L提示嚴(yán)重脫水。
也可通過公式進行糾正假性低鈉血癥，糾正的［Na+］=測得的［Na+］（mmol/L）+1.6×［血糖（mg/dl）-100］/100。
2.胰島素治療：胰島素使用原則與治療DKA大致相同，一般來說HHS患者對胰島素較為敏感，胰島素用量相對較小。
推薦以0.1U·kg?1·h?1持續(xù)靜脈輸注。
當(dāng)血糖降至16.7mmol/L時，應(yīng)減慢胰島素的滴注速度至0.02~0.05U·kg?1·h?1，同時續(xù)以葡萄糖溶液靜滴，并不斷調(diào)整胰島素用量和葡萄糖濃度，使血糖維持在13.9~16.7mmoL/L，直至HHS高血糖危象緩解。
HHS緩解主要表現(xiàn)為血滲透壓水平降至正常、患者意識狀態(tài)恢復(fù)正常。
3.補鉀：HHS患者存在缺鉀，補鉀原則與DKA相同。
4.連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）：早期給予CRRT治療，能有效減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，減少住院時間，降低患者病死率，其機制為CRRT可以平穩(wěn)有效地補充水分和降低血漿滲透壓。另外，CRRT可清除循環(huán)中的炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素，減少多器官功
能障礙綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。但CRRT治療HHS仍是相對較新的治療方案，還需要更多的研究以明確CRRT的治療預(yù)后。
5.其他治療：包括去除誘因，糾正休克，防治低血糖和腦水腫、預(yù)防壓瘡等。
