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高血壓控制不好，該加量還是聯(lián)合用藥？

2022.01.06

單藥治療能夠控制高血壓僅僅是少數(shù)，多數(shù)患者是需要聯(lián)合用藥的。

有病人咨詢，說最近血壓控制的不是很穩(wěn)定，經(jīng)常在150/90徘徊，問是不是應(yīng)該增加藥量？高血壓是指在未使用降壓藥物的情況下，診室收縮壓(SBP)≥140mmHg和(或) 舒張壓(DBP)≥90mmHg。根據(jù)血壓升高水平，將高血壓分為1級(jí)、2級(jí)和3級(jí)。分類適用于18歲以上任何年齡的成年人，具體分類如下圖：

我們的降壓目標(biāo)是——普通高血壓患者應(yīng)降至＜140/90mmHg ; 能耐受者和部分高危及以上的患者可進(jìn)一步降至＜130/80mmHg。

降壓藥物的種類

A：ACEI/ARB

B：β 受體阻滯劑

C：CCB

D：利尿劑

F：單片復(fù)方制劑

五大類降壓藥物均可作為初始治療用藥，首先優(yōu)先使用長效降壓藥物，以有效控制24小時(shí)血壓，血藥濃度穩(wěn)定，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。如果服用中、短效制劑，則依從性比較差，每天需給藥2～3次給藥才能控制血壓。

對(duì)于單藥服用之后血壓還是高于≥160/100mmHg、或者達(dá)不到高危血壓患者的控制目標(biāo)的，此時(shí)應(yīng)進(jìn)行聯(lián)合用藥。不建議在原有的基礎(chǔ)上加量，因?yàn)椴煌祲核幍淖饔脵C(jī)理不同，聯(lián)用可以取長補(bǔ)短；如果是原來的藥物加量，不能保證降壓作用有效果，而且副作用是加重的。

歐洲ESH/ESC指南強(qiáng)調(diào)，單藥治療能夠控制高血壓僅僅是少數(shù)，多數(shù)患者是需要聯(lián)合用藥的。

聯(lián)合用藥方案

A+C：

指ACEI/ARB聯(lián)合鈣離子通道阻滯劑，CCB類能擴(kuò)張動(dòng)脈，ACEI或AＲB 能擴(kuò)張動(dòng)脈+靜脈，并且可部分阻斷 CCB 所致反射性交感神經(jīng)張力增加和心率加快的不良反應(yīng)。

A+D：

指ACEI/ARB聯(lián)合噻嗪類利尿藥，有的高血壓是容量性高血壓，利尿藥的使用能減少血容量，而且能抵消部分服用ACEI/ARB引起的高鉀。

B+C：

指β受體阻滯劑聯(lián)合鈣離子通道阻滯劑，β受體阻滯劑能夠減慢心率，而CCB具有擴(kuò)張血管和輕度增加心率的作用，恰好抵消。兩藥聯(lián)合可使不良反應(yīng)減輕。

C+D：

指噻嗪類利尿藥聯(lián)合鈣離子通道阻滯劑，CCB擴(kuò)張血管，而利尿藥可以減少血容量，有證據(jù)表明可以預(yù)防腦卒中。

以上只是臨床部分聯(lián)用的例子，除了二聯(lián)用藥，還有三聯(lián)用藥，但是很少是四聯(lián)用藥。如果是三聯(lián)用藥還無法降低血壓，則可以考慮是不是有其他原因，比如繼發(fā)性高血壓，腎性高血壓等。

聯(lián)合用藥的目的

很簡單，只有兩個(gè)。一個(gè)是增加降壓效果，一個(gè)是抵消副作用的產(chǎn)生。單一藥物只能阻斷一個(gè)機(jī)制，有時(shí)的確很難控制血壓，如果有出現(xiàn)血壓控制不好的現(xiàn)象，還是要咨詢臨床醫(yī)師，讓醫(yī)師重新設(shè)計(jì)一個(gè)合理的用藥方案。

參考文獻(xiàn)：

[1]《中國高血壓防治指南》修訂委員會(huì). 中國高血壓防治指南2018年修訂版[J]. 心腦血管病防治, 2019, 019(001):1-44.

[2]ESH,European Society of Hypertension.European Heart Journal，2013-06-14.

來源丨有一個(gè)藥師

作者丨有一個(gè)藥師

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作者丨有一個(gè)藥師