類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病因病機(jī)
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎又稱類風(fēng)濕(RA)，是一種病因尚未明了的慢性全身性炎癥性疾病，以慢性、對稱性、多滑膜關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)外病變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)，屬于自身免疫炎性疾病。該病好發(fā)于手、腕、足等小關(guān)節(jié)，反復(fù)發(fā)作，呈對稱分布。中醫(yī)對類風(fēng)關(guān)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，經(jīng)過三十年的臨床實(shí)踐和理論探索。
目前比較傾向于外邪、正虛、瘀血三個(gè)方面：
外邪：由于久居嚴(yán)寒之地，或常在野外、露天住宿或居住潮濕，冒雨涉水等等，以致風(fēng)寒濕邪侵襲人體，壅塞經(jīng)絡(luò)，凝滯關(guān)節(jié)，久而為痹。若風(fēng)寒濕邪郁久化熱，熏蒸津液，飲酒積聚形成濕火而成風(fēng)濕熱痹。
正虛：由于稟賦不足或調(diào)攝不當(dāng)，遂使氣血虛弱，腠理疏豁，寒濕之邪乘虛而入，阻遏營衛(wèi)留連于筋骨血脈而致病。病變主要涉及脾、肝、腎三臟。脾為后天之本，主四肢肌肉礦“脾虛則四肢不用”。肝主筋，腎主骨，若房室不節(jié)，喜怒失調(diào)致肝腎精氣虧損，則無以濡養(yǎng)筋骨，至虛之處即容邪之所，三邪乘虛而人，內(nèi)外合邪以致關(guān)節(jié)、筋脈、肌骨變形、腫脹、疼痛、屈伸不利等癥。
瘀血：由于病久屢發(fā)不愈，經(jīng)脈違和，導(dǎo)致氣血周流不暢而壅踞經(jīng)隧，加之督脈空虛，寒濕侵襲筋骨，凝滯于脈絡(luò)，如此寒濕、痰濁、瘀血與賊風(fēng)互相膠結(jié)，凝聚不散，深人骨骱而致關(guān)節(jié)僵硬，并出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)等癥。
1．發(fā)?。嚎捎屑毙曰蚵?，單發(fā)關(guān)節(jié)或多發(fā)關(guān)節(jié)，停止發(fā)病的平均年齡是40歲，美節(jié)疼痛和腫脹前常有前驅(qū)全身癥狀。
典型發(fā)病為逐漸發(fā)展的手與足部小關(guān)節(jié)對稱性多發(fā)關(guān)節(jié)炎．急性多發(fā)關(guān)節(jié)炎的發(fā)病可伴有發(fā)熱(38℃左右)、出汗和白細(xì)胞增多，急性單發(fā)關(guān)節(jié)炎的發(fā)病為大關(guān)節(jié)突然腫痛，可與風(fēng)濕熱相似。慢性單發(fā)關(guān)節(jié)炎的發(fā)病為一個(gè)大關(guān)節(jié)緩慢腫痛，如膝關(guān)節(jié)，可持續(xù)局限數(shù)年，有軟組織病變的發(fā)病，腱鞘炎，肩旋轉(zhuǎn)抽病變或腕管綜合征可為先驅(qū)。
2．肌肉骨骼的典型癥狀與體征：
(1)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬：早期常有手部近側(cè)指間關(guān)節(jié)梭形腫脹和掌指關(guān)節(jié)疼痛腫脹，足部外側(cè)跖趾關(guān)節(jié)疼痛。大關(guān)節(jié)有積液，特別是膝關(guān)節(jié)，可累及任何滑膜關(guān)節(jié)，早期伸肌腱腱鞘炎在手背可出現(xiàn)囊性腫塊或水泡。
(2)早晨僵硬：晨起關(guān)節(jié)僵硬，活動(dòng)后逐漸減輕，僵硬時(shí)間的長短是疾病活動(dòng)的指標(biāo)。
(3)肌肉萎縮。
(4)畸形：早期由于肌肉痙攣可發(fā)生輕度畸形，晚期則趨明顯，如手指的。鵝頸畸形。(近側(cè)指間關(guān)節(jié)過伸，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲)、掌指關(guān)節(jié)尺側(cè)偏畸形、膝關(guān)節(jié)屈曲畸形，髖關(guān)節(jié)屈曲畸形等。
(5)皮下結(jié)節(jié)．
3．關(guān)節(jié)外表現(xiàn)
(1)全身癥狀：發(fā)熱、體重減輕和疲倦是疾病活動(dòng)的表現(xiàn)。
(2)皮膚與血管改變：四肢多毛，有雷諾(Raynaud)現(xiàn)象，血管炎可致指腹甲床栓塞出血和小腿潰瘍不愈．手掌發(fā)紅，大小魚際特別明顯，只對男性有診斷意義。
(3)淋巴結(jié)與脾：偶有淋巴結(jié)腫大，脾大少見。
(4)眼部表現(xiàn)：鞏膜炎最常見，有角膜周圍血管充血、壓痛和前房滲液。
(5)心臟表現(xiàn)：心包炎特別好發(fā)在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)病的男性病人，常無臨床癥狀，亦可有短暫的胸痛和心包摩擦音，可持續(xù)數(shù)月，預(yù)后良好。
(6)呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：環(huán)狀軟骨與杓狀軟骨關(guān)節(jié)炎有喉炎或發(fā)音障礙，環(huán)狀軟骨處疼痛和壓痛，上呼吸道感染可驟發(fā)喉水腫，導(dǎo)致急性喉梗阻，可能需氣管切開。胸腔積液常為單側(cè)，男性較多見，有時(shí)發(fā)生在臨床關(guān)節(jié)炎之前，有持續(xù)和抽液后復(fù)發(fā)傾向．胸腔積液清晰、色黃，低糖，高蛋白，內(nèi)含圓細(xì)胞，有時(shí)有似吞噬細(xì)胞的類風(fēng)濕因子(類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎細(xì)胞)，以及高價(jià)免疫復(fù)合物，肺問孤立性類風(fēng)濕性結(jié)節(jié)少見，常在常規(guī)胸片中發(fā)現(xiàn)，常位于胸膜下，可能形成空洞或鈣化，慢性間質(zhì)纖維變性(蜂窩肺)常無癥狀，但可有呼吸困難、輕咳和少痰，廣泛摩擦音及肺性杵狀指或肥大性骨關(guān)節(jié)病，有l(wèi)／3的病人可累及支氣管末端，而引起進(jìn)行性氣道梗阻。
(7)類風(fēng)濕性神經(jīng)?。褐饕兴姆N類型：①壓迫性神經(jīng)病，如腕管綜合征；②輕度遠(yuǎn)側(cè)感覺神經(jīng)病，預(yù)后好：③輕度感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病，常有輕度感覺喪失，踩反射消失。但無肌力減弱；④重度感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病，在男性常有急性發(fā)病，可致足或腕下垂，并伴有嚴(yán)重的血清陽性病和全身性血管炎，預(yù)后不良，常在2年內(nèi)死亡。
(8)貧血：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的典型貧血是慢性感染性貧血，血紅蛋白正?；蚵缘汀?/p>
病情活動(dòng)期的護(hù)理要點(diǎn)：臥床休息，注意體位、姿勢?？刹捎枚虝r(shí)間制動(dòng)法，如石膏托、支架等，使關(guān)節(jié)休息，減輕炎癥。 進(jìn)行主動(dòng)或主動(dòng)加被動(dòng)的最大耐受范圍內(nèi)的伸展運(yùn)動(dòng)，每日1-2次，以防止關(guān)節(jié)廢用。
一般活動(dòng)前關(guān)節(jié)局部可進(jìn)行熱敷或理療，緩解肌肉痙攣，增強(qiáng)伸展能力有晨僵癥狀的病人應(yīng)在服鎮(zhèn)痛藥后出現(xiàn)疲勞或發(fā)僵前進(jìn)行活動(dòng)。
病情穩(wěn)定期的護(hù)理要點(diǎn)：此期病人血液中類風(fēng)濕因子的效價(jià)有所下降，免疫復(fù)合物測定趨于正常，關(guān)節(jié)及全身癥狀好轉(zhuǎn)。因此，應(yīng)以動(dòng)靜結(jié)合為原則，加強(qiáng)治療性鍛煉。
基本動(dòng)作為關(guān)節(jié)的伸展與屈曲運(yùn)動(dòng)，每日進(jìn)行2-3次?；顒?dòng)前局部應(yīng)行熱敷或理療?；顒?dòng)程度以病人能夠忍受為標(biāo)準(zhǔn)，如活動(dòng)后不適感覺持續(xù)2小時(shí)以上者，應(yīng)減少活動(dòng)量，指導(dǎo)病人逐漸鍛煉生活處理能力，鼓勵(lì)病人參加日?；顒?dòng)。
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