名醫(yī)張紓難
中日友好醫(yī)院中醫(yī)呼吸科教授、主任醫(yī)師、醫(yī)學(xué)博士;世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)常務(wù)理事兼秘書長(zhǎng)，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)急診分會(huì)常務(wù)委員兼副秘書長(zhǎng)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)養(yǎng)生專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員。
一、常常被人誤解的肺外癥狀
大家更關(guān)注的是咳嗽，特別是久不治愈的咳嗽會(huì)不會(huì)是肺癌的表現(xiàn)?首先，從概率的角度來(lái)講，慢性咳嗽作為肺癌的征兆或者表現(xiàn)，幾率相對(duì)于其他的慢性疾病還是低的，應(yīng)該不到百分之一。但是也必須重視它，因?yàn)楫吘故欠伟?，一旦漏診，后果是相當(dāng)嚴(yán)重的。所以需要提醒注意的是常常被人誤會(huì)的肺癌的“肺外癥狀”。
肺癌最常見的癥狀之一確實(shí)是咳嗽，一般會(huì)在比較早就出現(xiàn)，還包括咳血和痰中帶血。如果腫瘤在肺臟局部壓迫喉返神經(jīng)，會(huì)引起聲音的嘶啞，說(shuō)不出話，聲音很不清楚，很多人一開始就按嗓子病來(lái)處理，吃“金嗓子喉寶”之類的治慢性咽炎、喉炎的藥，總不見好，最后發(fā)現(xiàn)是肺癌。
因?yàn)槟[瘤的癌細(xì)胞本身分泌了一些激素、抗原、酶和一些代謝產(chǎn)物，它們的濃度在短期內(nèi)迅速地增高，使得遠(yuǎn)離肺部的其他部位發(fā)生異常，這種癥狀最容易被大家所忽略，甚至包括被某些醫(yī)生忽略。
前不久，有一個(gè)30歲的女性，就是因?yàn)楹車?yán)重的后背皮膚瘙癢，在一家醫(yī)院醫(yī)生按皮膚科問題進(jìn)行治療，治療了半年之久，吃了很多中藥和西藥，換了很多醫(yī)生，后來(lái)發(fā)現(xiàn)是肺癌，但已經(jīng)晚了。
腫瘤的中晚期判斷有一個(gè)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，總體來(lái)說(shuō)，即使在影像學(xué)檢查下看到了腫塊，但只要是原位的，沒有其他的轉(zhuǎn)移，應(yīng)該不能說(shuō)是晚期。晚期一般是指局部有淋巴轉(zhuǎn)移，甚至通過血液轉(zhuǎn)移到其他的臟器時(shí)。
從統(tǒng)計(jì)學(xué)的角度，如果出現(xiàn)了癥狀，包括我們說(shuō)的咳嗽和肺外癥狀，通過拍片子之類的檢查發(fā)現(xiàn)了腫物的，從概率上講大約一半已經(jīng)是晚期了。
第一，有家族史。父親或母親，爺爺、奶奶有患肺癌的記錄。第二就是抽煙，抽煙的指數(shù)大于400，就是抽煙的年代數(shù)和每天抽煙的枝數(shù)相乘，比如每天抽20枝，抽了20年，指數(shù)就是400了，指數(shù)大于400就是非常重要的肺癌的高危因素。
四、咳嗽聲音改變意味著什么?
咳嗽的聲音大小和引起咳嗽的病灶的位置有關(guān)。抽煙的人經(jīng)常會(huì)有咳嗽，習(xí)慣了，一般不去看病，但是一定要注意的是：如果咳嗽的聲音、性質(zhì)突然改變了，變成明顯地大聲咳嗽，好像是鐵管里面發(fā)出的金屬聲，這樣的一定要高度警惕，很可能是肺里出了問題。
另外，有的長(zhǎng)期咳嗽的人可能突然痰里帶血了，但去醫(yī)院查，比如胸透、拍片之類的未必發(fā)現(xiàn)什么，那樣的話，最好認(rèn)真觀察幾天，每次都把帶血的痰留下來(lái)，送到醫(yī)院檢查。可能一次檢查的陽(yáng)性率不高，但要持續(xù)檢查，一旦發(fā)現(xiàn)痰里有癌細(xì)胞的話，和病理學(xué)的“金標(biāo)準(zhǔn)”一樣可信。
五、哪種肺癌惡性程度更高?
一般來(lái)說(shuō)，肺癌分小細(xì)胞癌和非小細(xì)胞癌，非小細(xì)胞癌又包括腺癌、鱗狀細(xì)胞癌和大細(xì)胞癌。這幾個(gè)病理類型的不同，也決定著病情的進(jìn)展和速度是不一樣的。
一般來(lái)講，如果是鱗狀細(xì)胞癌，發(fā)展的速度相對(duì)就會(huì)慢一些，而小細(xì)胞肺癌的發(fā)展轉(zhuǎn)移都很快。吸煙的人得鱗癌的多一點(diǎn)。
評(píng)價(jià)肺癌的治療反應(yīng)如何，現(xiàn)在用五年生存率來(lái)衡量。這是一套科學(xué)的方法。內(nèi)容涉及客觀療效評(píng)定(病灶的緩解程度)、主觀療效評(píng)定(患者的生活質(zhì)量)、治療毒性反應(yīng)評(píng)定以及中位生存期和生存率的評(píng)定。從這四個(gè)方面綜合分析，才能獲得治療的真實(shí)情況，目的是謀得較高的五年生存率?，F(xiàn)在肺癌的五年生存率已經(jīng)大大提高了，靠的是“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”。
癌癥的惡性程度與細(xì)胞的分化程度有關(guān)。一般來(lái)說(shuō)，細(xì)胞的分化程度越低，其惡性程度就越高。做病理分析的時(shí)候，一方面要告訴你癌癥屬于哪種病理類型，同時(shí)還有細(xì)胞的分化程度。分化程度高，簡(jiǎn)單地來(lái)說(shuō)就是突變、惡變的細(xì)胞與正常的細(xì)胞比較接近，惡性的程度會(huì)相對(duì)低一些，對(duì)人們的健康損害相對(duì)小一些。
在2000年至2005年的五年間，中國(guó)肺癌的發(fā)病人數(shù)中男性增加了26.9%，但女性卻增加了41.6%，肺癌已居女性惡性腫瘤死亡原因之首了。
懷疑肺癌適合做哪種檢查?
拍胸片比較方便，但是從準(zhǔn)確程度來(lái)講不如CT。發(fā)現(xiàn)了病變之后，如果需要對(duì)病灶的具體位置、形狀以及腫瘤和肺周邊組織的關(guān)系進(jìn)一步了解，做出立體的判斷并評(píng)估的話，CT更準(zhǔn)確。
* 六、慢性咳嗽不是肺的事兒
從學(xué)術(shù)角度講，三周之內(nèi)痊愈的咳嗽屬于急性咳嗽，三至八周就是亞急性咳嗽，持續(xù)咳嗽八周以上就是慢性咳嗽。
慢性咳嗽的患者一般有兩個(gè)非常明顯的誤區(qū)：第一個(gè)就是認(rèn)為一旦出現(xiàn)咳嗽就首先認(rèn)為是肺的問題，這是一個(gè)常規(guī)性的誤區(qū)，是可以理解的;還有一個(gè)誤區(qū)就是一旦出現(xiàn)咳嗽了，一定要去“消炎”。其實(shí)，現(xiàn)在導(dǎo)致咳嗽的原因也越來(lái)越復(fù)雜，與氣候變化、大氣污染、抗生素的泛用和濫用有關(guān)，原因越來(lái)越復(fù)雜。
很多人是因?yàn)楦忻爸笪í?dú)留下咳嗽不好，這種情況在臨床上能占到30%左右，具體機(jī)理目前不是很清楚，有一個(gè)觀點(diǎn)認(rèn)為與感冒后引起的氣道反應(yīng)性增高有關(guān)。還有一種常見的情況就是胃食道反流，這個(gè)情況在臨床上尤其多見。我們做過統(tǒng)計(jì)，因?yàn)槁钥人宰詈蟀l(fā)現(xiàn)是胃的問題，而不是肺的問題，這個(gè)大概有50%左右。
這實(shí)際上是“因喘而咳”。近年來(lái)發(fā)病率很高的一種疾病叫“咳嗽變異性哮喘”，也是很難治愈的咳嗽，最后發(fā)現(xiàn)這個(gè)病的本質(zhì)是哮喘，但表現(xiàn)出咳嗽，而且咳嗽大多數(shù)是唯一的癥狀，是慢性、持續(xù)性的咳嗽，兩個(gè)月以上不好，使用各種中西醫(yī)的止咳藥不見好。
它有一個(gè)特點(diǎn)，就是遇到冷空氣、嗓子一涼、油煙一嗆或者一運(yùn)動(dòng)就咳嗽。病人常有過敏史，如皮膚濕疹、過敏性鼻炎等。癥狀說(shuō)來(lái)就來(lái)了，多是夜間咳嗽影響睡眠，非常痛苦。如果懷疑是哮喘的問題，可以做支氣管激發(fā)試驗(yàn)和舒張?jiān)囼?yàn)。
試驗(yàn)非常簡(jiǎn)單，給患者吸入組織胺或乙酰甲膽堿，然后測(cè)肺功能，這是一種無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)痛苦的檢查，很簡(jiǎn)單就可以做出判斷。
如果這個(gè)病不及時(shí)正確治療，大概有一半左右的病人，慢性咳嗽到3～4年的時(shí)候，就發(fā)展成典型的哮喘，那個(gè)時(shí)候治療將會(huì)更加困難，患者也更加痛苦。
如果確診了是這種類型的哮喘，西藥可以用β受體激動(dòng)劑(舒喘寧、喘特寧等)、茶堿類、膽堿能受體拮抗劑(愛高樂)和糖皮質(zhì)激素類(倍他米松等)，達(dá)到消除氣道炎癥，擴(kuò)張支氣管平滑肌肉的目的。這些藥有氣霧劑，也有口服的。
需要強(qiáng)調(diào)的是，一是一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下使用;二是雖然一般用藥1～2周就可以控制，但要長(zhǎng)期堅(jiān)持正規(guī)治療，而不是癥狀減輕了擅自就停。
在中醫(yī)里，這種咳嗽叫“風(fēng)咳”。中日友好醫(yī)院中醫(yī)呼吸科首席專家晁恩祥教授有一個(gè)他用了40多年的臨床經(jīng)驗(yàn)方，最近開發(fā)成了國(guó)家新藥“蘇黃止咳膠囊”，就專門針對(duì)“風(fēng)咳”，是國(guó)內(nèi)第一個(gè)專門針對(duì)“咳嗽性哮喘”的中成藥。
“通宣理肺丸”和“感冒清熱沖劑”的適應(yīng)癥非常相似，都是治因著涼引起的感冒初起，都屬于解表藥，適合喝熱粥之后吃，趁勢(shì)出身透汗，把表邪透出去，這就能減輕之后引起的咳嗽了。
*八、為什么晚上一躺下就開始咳嗽?
這很可能是“因鼻而咳”，原因是鼻后滴漏，問題不在肺而在鼻子里。
這個(gè)比例在慢性咳嗽中占得更大。它的特點(diǎn)是，白天咳嗽，晚上不咳，但躺著仰臥的時(shí)候會(huì)咳，病人總覺得鼻子后面有東西往嘴里流，說(shuō)話的時(shí)候鼻音也很重，其實(shí)是慢性鼻炎造成的，這類病人治鼻炎就可以了。
除了幾種肺外原因引起的咳嗽，有的藥物也可以致咳。很多治高血壓的藥有引起咳嗽的副作用。常見的是ACEI類(如依那普利、硫甲丙脯酸等)?？斓脑?，服藥24小時(shí)后就出現(xiàn)了咳嗽，慢的可能是一周以后。出現(xiàn)這種情況時(shí)最好不要擅自停藥，可以找?？漆t(yī)生換藥或調(diào)整劑量，停藥后咳嗽癥狀自然就會(huì)消失。
現(xiàn)在的感冒發(fā)燒中，病毒感染多一些，但病毒感染之后也可能會(huì)合并細(xì)菌感染，這種情況就應(yīng)該及時(shí)地使用抗生素，但時(shí)間的掌握很重要。
一般來(lái)講，細(xì)菌感染用抗生素3～7天的時(shí)間就可以起效了。如果一周以后，癥狀沒有明顯地緩解，就要考慮抗生素選擇是不是適當(dāng)、合適?用藥的藥量是不是足夠?是不是應(yīng)該去聯(lián)合用藥?
要強(qiáng)調(diào)是，對(duì)于老年人的肺部感染，有明顯的細(xì)菌感染的征兆，比如說(shuō)化驗(yàn)血時(shí)發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞增加，有明顯的發(fā)燒等炎癥指標(biāo)時(shí)，使用抗生素時(shí)一定要足量!而且時(shí)間要足夠長(zhǎng)!用到燒退了，血像恢復(fù)正常，痰色也變淺變淡了，還要繼續(xù)使用一周或者三天，這是老人特殊的情況，以免治療不徹底引起其他的并發(fā)癥。
許多抗生素可供臨床口服使用。主要有三類：頭孢菌素(先鋒霉素等)，氟喹諾酮類(環(huán)丙沙星等)和大環(huán)內(nèi)酯類(羅紅霉素等)。一般情況選擇其中的一種就可以了。
對(duì)于劇烈的咳嗽要考慮用鎮(zhèn)咳藥，因?yàn)閯×业目人钥梢越o患者帶來(lái)很大的痛苦，甚至導(dǎo)致并發(fā)癥。以前一般用的鎮(zhèn)咳藥如“可待因”，會(huì)產(chǎn)生依賴，近年有一種非麻醉性的鎮(zhèn)咳藥叫“右美沙芬”，它既能鎮(zhèn)咳又沒有依賴的副作用，臨床更為常用。
孩子不會(huì)咳痰，他們是不能輕易使用止咳藥的!因?yàn)榭人允且环N自我保護(hù)，能把痰排出去，用了鎮(zhèn)咳藥會(huì)影響痰的排出?？梢越o孩子喝一點(diǎn)鮮竹瀝水1，家長(zhǎng)幫他拍拍背，幫助把痰排出。
治咳藥的選擇原則，第一是要根據(jù)你咳嗽的原因，第二個(gè)是根據(jù)你這個(gè)人的體質(zhì)、年齡情況、生活環(huán)境等等。
慢性咳嗽的食療
春天干燥，可以用烏梅、橄欖、蘿卜一起煮水，烏梅選上若干個(gè)，用橄欖果和白蘿卜一起煮水代茶飲。
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