楊六香 · 2017-04-11 · 健康處方 · 中國(guó)醫(yī)藥報(bào)
由于他汀類藥物作用肯定、不良反應(yīng)少、可降低總死亡率，臨床調(diào)脂，首選他汀類藥物。有些患者擔(dān)心藥物不良反應(yīng)，血脂一旦正常就停止服藥，有的患者干脆不愿啟動(dòng)調(diào)脂藥治療。這些都是不對(duì)的。
“所謂血脂異常，是指與正常值相比，血液中總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平升高了，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低了?！北本┐髮W(xué)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科主任醫(yī)師陳江天日前在接受記者采訪時(shí)解釋說(shuō)。因?yàn)檠惓２幌窀哐獕?、糖尿病那樣有明顯的自覺(jué)癥狀，所以在防治血脂異常上，人們甚至基層醫(yī)生都有很多認(rèn)識(shí)誤區(qū)，需要提高認(rèn)知。
什么情況下需藥物治療
陳江天指出，血脂異常的防治對(duì)于我國(guó)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的預(yù)防和控制具有重要意義。然而，我國(guó)血脂異常防治實(shí)踐依然存在諸多不足。雖然從2001年到2011年，動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病患者住院期間降膽固醇藥物的服用率顯著增加（從三成增加到九成），但是人群中高膽固醇血癥的知曉率、治療率和控制率依然較低；社區(qū)中發(fā)現(xiàn)的高危動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病患者的他汀類藥物（羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑）服用率極低，其中冠心病患者的他汀類藥物服用率是1.4%～2.0%；而腦卒中患者的他汀類藥物服用率是0.8%～13.6%；在接受他汀類藥物治療的患者中，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平達(dá)標(biāo)率亦較低。
那么，什么情況下需要用藥調(diào)脂？什么情況屬于達(dá)標(biāo)？陳江天介紹說(shuō)，控制血脂的目的，是減少心腦血管事件的發(fā)生，因此對(duì)于血脂異常的患者首先要進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。評(píng)估因素中包含年齡，是否患糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病、高血壓，LDL-C、TC、HDL-C、肥胖指數(shù)情況，以及吸煙等。臨床上應(yīng)根據(jù)個(gè)體動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病危險(xiǎn)程度，決定是否啟動(dòng)藥物調(diào)脂治療。
在治療時(shí)，應(yīng)將降低LDL-C水平作為防控動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病危險(xiǎn)的首要干預(yù)靶點(diǎn)。調(diào)脂治療需設(shè)定目標(biāo)值，要通過(guò)用藥調(diào)脂，分別控制在以下范圍之內(nèi)：極高危者LDL-C<1.8mmol/L；高危者LDL-C<2.6mmol/L；中危和低危者LDL-C<3.4mmol/L。LDL-C基線值較高不能達(dá)目標(biāo)值者，LDL-C至少降低50%。極高?；颊週DL-C基線在目標(biāo)值以內(nèi)者，LDL-C仍應(yīng)降低30%左右。
據(jù)陳江天介紹，臨床上調(diào)脂藥主要有以下幾類：
以降低膽固醇為主的藥物包括他汀類、依折麥布、普羅布考、膽酸螯合劑及其他調(diào)脂藥等。適用于以總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平升高為主的患者。
他汀類藥物可抑制膽固醇的體內(nèi)生成。近年的研究還證實(shí)，他汀類藥物具有抗炎癥、抗氧化、減少內(nèi)皮素生成、抗血栓等多方面的抗動(dòng)脈硬化作用。依折麥布是一種膽固醇吸收抑制劑，通過(guò)選擇性抑制小腸膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，有效減少腸道內(nèi)膽固醇吸收，降低血漿膽固醇水平以及肝臟膽固醇儲(chǔ)量。
普羅布考通過(guò)降低膽固醇合成、促進(jìn)膽固醇分解使血膽固醇和低密度脂蛋白降低。
以降低甘油三酯為主的藥物包括貝特類、煙酸等。適用于甘油三酯高的患者。
貝特類藥物可通過(guò)增強(qiáng)脂蛋白脂酶的活性加速脂蛋白的分解，同時(shí)也能減少肝臟中脂蛋白的合成，從而降低血脂。煙酸在人體內(nèi)轉(zhuǎn)化為煙酰胺，煙酰胺是輔酶Ⅰ和輔酶Ⅱ的組成部分，參與體內(nèi)脂質(zhì)代謝、組織呼吸的氧化過(guò)程和糖類無(wú)氧分解的過(guò)程。
陳江天說(shuō)，由于他汀類藥物作用肯定、不良反應(yīng)少、可降低總死亡率，臨床調(diào)脂，首選他汀類藥物。起始宜應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀類藥物，根據(jù)個(gè)體調(diào)脂療效和耐受情況，適當(dāng)調(diào)整劑量。若膽固醇水平不能達(dá)標(biāo)，可與另一種作用機(jī)制不同的調(diào)脂藥聯(lián)合使用。針對(duì)調(diào)脂藥物的不同作用機(jī)制，有不同的藥物聯(lián)合應(yīng)用方案。
生活方式改善及藥物不良反應(yīng)
陳江天指出，血脂異常治療的基石是治療性生活方式改善：在滿足每日必需營(yíng)養(yǎng)需要的基礎(chǔ)上控制總能量；合理選擇各營(yíng)養(yǎng)要素的構(gòu)成比例；控制體重，戒煙，限酒；堅(jiān)持規(guī)律的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)。無(wú)論是否藥物治療都要堅(jiān)持治療性生活方式改善。
有些患者擔(dān)心藥物不良反應(yīng)，血脂一旦正常就停止服藥，有的患者干脆不愿啟動(dòng)調(diào)脂藥治療。陳江天說(shuō)，這些都是不對(duì)的。絕大多數(shù)人對(duì)他汀類藥物的耐受性良好，其不良反應(yīng)多見(jiàn)于接受大劑量他汀治療者。他汀類藥物的常見(jiàn)不良反應(yīng)主要有兩類。一是肝功能異常，轉(zhuǎn)氨酶升高，發(fā)生率約0.5%~3.0%，呈劑量依賴性。血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）和（或）天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）升高達(dá)正常值上限3倍以上及合并總膽紅素升高患者，應(yīng)減量或停藥。對(duì)于轉(zhuǎn)氨酶升高在正常值上限3倍以內(nèi)者，可在原劑量或減量的基礎(chǔ)上進(jìn)行觀察，部分患者經(jīng)此處理后轉(zhuǎn)氨酶可恢復(fù)正常。但需要注意的是，失代償性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀類藥物應(yīng)用禁忌證。二是肌肉相關(guān)不良反應(yīng)，包括肌痛、肌炎和橫紋肌溶解?；颊哂屑∪獠贿m、無(wú)力，且連續(xù)檢測(cè)肌酸激酶呈進(jìn)行性升高時(shí)，應(yīng)減少他汀類藥物劑量或停藥。
他汀類藥物的其他不良反應(yīng)還包括：長(zhǎng)期服用有增加新發(fā)糖尿病的危險(xiǎn)，發(fā)生率約10%~12%。但陳江天提醒，他汀類藥物對(duì)心血管疾病的總體益處遠(yuǎn)大于新增糖尿病危險(xiǎn)，無(wú)論是糖尿病高危人群還是糖尿病患者，有他汀類藥物治療適應(yīng)證者都應(yīng)堅(jiān)持服用此類藥物。他汀治療可引起認(rèn)知功能異常，但多為一過(guò)性，發(fā)生概率不高。還可引發(fā)頭痛、失眠、抑郁以及消化不良、腹瀉、腹痛、惡心等消化道癥狀。
依折麥布的安全性和耐受性良好，其不良反應(yīng)輕微且多為一過(guò)性，主要表現(xiàn)為頭痛和消化道癥狀，與他汀聯(lián)用也可發(fā)生轉(zhuǎn)氨酶增高和肌痛等副作用。該藥禁用于妊娠期和哺乳期。普羅布考常見(jiàn)不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)；也可引起頭暈、頭痛、失眠、皮疹等；極為少見(jiàn)的嚴(yán)重不良反應(yīng)為QT間期延長(zhǎng)。室性心律失常、QT間期延長(zhǎng)、血鉀過(guò)低者禁用。貝特類藥物常見(jiàn)不良反應(yīng)與他汀類藥物類似，包括肝臟、肌肉毒性等。
陳江天指出，相對(duì)于調(diào)脂藥的不良反應(yīng)，血脂異常帶來(lái)的危害更大，因此要理性對(duì)待藥物的不良反應(yīng)。
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