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前言一直以來(lái)，床旁超聲在神經(jīng)危重癥監(jiān)護(hù)病房中都發(fā)揮著重要作用，其主要是經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial doppler, TCD）探測(cè)蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage, SAH）患者有無(wú)繼發(fā)腦血管痙攣。近年來(lái)，床旁超聲在神經(jīng)危重癥監(jiān)護(hù)病房中的臨床應(yīng)用內(nèi)容不斷拓展。比如視神經(jīng)超聲可用于無(wú)創(chuàng)評(píng)估顱內(nèi)壓（intracranial pressure, ICP）增高。和其他重癥病房一樣，床旁超聲還可對(duì)神經(jīng)重癥患者進(jìn)行休克、急性呼吸衰竭病因評(píng)估，探查有無(wú)深靜脈血栓，引導(dǎo)常規(guī)床旁有創(chuàng)操作等。床旁超聲的最佳適用人群應(yīng)是動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage, aSAH）患者，除了可用于監(jiān)測(cè)有無(wú)腦血管痙攣，還可用于監(jiān)測(cè)有無(wú)左室功能障礙，神經(jīng)源性肺水腫等。神經(jīng)疾病相關(guān)的超聲應(yīng)用，如新生兒顱腦超聲或缺血性腦血管病的頸部超聲相關(guān)內(nèi)容超出本章節(jié)范圍，故不在這里闡述。本章節(jié)主要針對(duì)床旁超聲在成人神經(jīng)危重癥監(jiān)護(hù)病房中的應(yīng)用內(nèi)容。經(jīng)顱彩色多普勒超聲操作技巧和患者因素經(jīng)顱多普勒超聲(TCD) VS 經(jīng)顱彩色多普勒超聲(TCCS/TCCD)傳統(tǒng)的TCD需要專門的便攜機(jī)器和探頭，且只能顯示腦血流的多普勒頻譜。TCD主要是通過調(diào)整探頭角度和探查深度來(lái)確認(rèn)顱內(nèi)血管，屬于“盲探”法，獲取顱內(nèi)血流多普勒頻譜。因操作難度大，尤其對(duì)沒有操作經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生，掌握TCD是一大挑戰(zhàn)。且相較于目前重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit, ICU）里的多功能床旁超聲機(jī)器，傳統(tǒng)的TCD需要專門的儀器。傳統(tǒng)經(jīng)顱多普勒又因是“盲探”顱內(nèi)血管，探查角度未知，聲束與血流夾角超過60度，易導(dǎo)致測(cè)量血流速度不準(zhǔn)確。經(jīng)顱彩色多普勒超聲（transcranialcolor-coded sonography, TCCS），在多功能床旁超聲機(jī)器，使用標(biāo)準(zhǔn)的相控探頭獲取腦實(shí)質(zhì)二維灰階圖像基礎(chǔ)上，聯(lián)合彩色多普勒模式，獲取顱內(nèi)血管走行分布圖像，更方便、快捷地辨認(rèn)出顱內(nèi)血管。在腦血管雙功能顯像指導(dǎo)下，可調(diào)整聲束與血管角度，獲取多普勒血流頻譜。近年來(lái)，對(duì)危重癥醫(yī)護(hù)人員，在多功能便攜超聲機(jī)器上，進(jìn)行TCCS檢查的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，甚至替代了TCD。在二維彩色圖像引導(dǎo)下，進(jìn)行探測(cè)顱內(nèi)血管的TCCS明顯優(yōu)于通過“盲探”的傳統(tǒng)TCD，尤其對(duì)于初學(xué)者和沒有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)生。因此，本章節(jié)涉及內(nèi)容主要是針對(duì)TCCS而非TCD，且相較于TCD，TCCS的缺點(diǎn)是一是探頭接觸面太大，一是對(duì)低速血流不夠敏感。設(shè)備選用1-5MHz的相控探頭（如圖15.1），選擇經(jīng)顱多普勒模式，在大部分多功能床旁超聲機(jī)器上，若選擇心臟或腹部模式，無(wú)法進(jìn)行腦實(shí)質(zhì)成像。患者因素經(jīng)顳窗探查時(shí)，患者仰臥位，頭后仰保持舒適體位；經(jīng)枕窗探查時(shí)，患者可選擇坐位保持頭正位向前，或頭前傾，下頜貼近前胸。目前沒有標(biāo)準(zhǔn)體位的TCD／TCCS檢查相關(guān)的不良事件發(fā)生。進(jìn)行臨床需求顱腦超聲檢查時(shí)，需謹(jǐn)記盡可能降低頻率的原則（as low as reasonably achievable, ALARA）。因?yàn)轱B骨作為透聲窗，需要盡可能增加聲波穿透力才能穿透顱骨。據(jù)報(bào)道約5-20%患者因顳窗透聲窗不佳無(wú)法進(jìn)行顳窗的TCCS檢查。透聲窗不佳可能與老年、女性、顱骨皮質(zhì)厚有關(guān)。圖15.1：TCCS檢查的相控探頭。IM探頭指示點(diǎn)與圖像上的指示點(diǎn)相對(duì)應(yīng)圖 15.2 選擇經(jīng)顱多普勒模式。在相控探頭模式列表里選擇經(jīng)顱多普勒模式圖像獲取和解讀圖像獲取經(jīng)相控探頭進(jìn)行斷層探查，可獲取顱腦的二維圖像，指示點(diǎn)位于圖像左上角。操作者最好位于患者頭側(cè)，或者選擇合適位置便于操作者肘部可支靠在患者一側(cè)床邊，因?yàn)檫M(jìn)行TCCS檢查時(shí)手臂容易疲勞。通常先進(jìn)行顳窗探查，將探頭置于耳屏前方，顴弓后方區(qū)域（見圖15.3）， 探頭指示點(diǎn)指向額面?zhèn)龋孕D(zhuǎn)探頭，聲束與冠狀位夾角呈10-20度（見圖 15.4），同時(shí)探頭稍向頭頂傾斜10-20度（見圖 15.5）。如果為獲取可辨認(rèn)結(jié)構(gòu)二維灰階圖像，探頭可在圓形區(qū)域內(nèi)移動(dòng)探尋（見圖 15.3），直至獲取可辨析的二維灰階圖像。如果始終無(wú)法獲取，則表明此透聲窗不佳，無(wú)法進(jìn)行TCCS檢查。圖 15.3 顳窗，相控探頭在圓圈內(nèi)移動(dòng)，直至在B超模式下看到中腦結(jié)構(gòu)圖 15.4 TCCS顳窗檢查，探頭位置側(cè)面觀。由B方向旋轉(zhuǎn)探頭約10-20度，指示點(diǎn)指向A方向，B線為顱腦的解剖軸方向。圖 15.5 TCCS顳窗檢查，探頭位置前面觀。探頭由解剖軸方向稍向頭頂傾斜約10-20度辨認(rèn)顱腦二維灰階圖像最重要的解剖結(jié)構(gòu)是中腦（如圖15.6），探查深度5-8cm，在這個(gè)區(qū)域可見類似“米老鼠耳朵”的大腦腳。這個(gè)層面的顱腦二維灰階圖像可與斷層CT這個(gè)層面類比，但不完全相同（如圖15.7）。當(dāng)這個(gè)層面圖像獲取后，其他相應(yīng)解剖結(jié)構(gòu)便可很快辨認(rèn)，如顳骨的蝶翼，基底池，側(cè)腦池、四疊體池（如圖15.6和15.7）。正常情況下可見顱內(nèi)主要?jiǎng)用}，wills環(huán)及其分支（如圖15.8）。獲取中腦層面的二維灰階圖像后，可將彩色多普勒框置于目標(biāo)血管的走行區(qū)域內(nèi)進(jìn)行探查，通過朝向探頭的紅色血流與背向探頭的藍(lán)色血流進(jìn)行辨認(rèn)目標(biāo)血管。大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery, MCA）是最重要、需辨認(rèn)的顱內(nèi)血管，其顯示為從中腦前外側(cè)，深度4-6cm處的頸內(nèi)動(dòng)脈處分叉，呈朝向探頭彎曲向顱外走行的紅色血流（見圖 15.9）。從對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出的大腦前動(dòng)脈（anterior cerebral artery, ACA）的A1段，向大腦中線頭側(cè)走行，呈背向探頭的藍(lán)色血流（見圖 15.9）。同側(cè)ACA的A1段（藍(lán)色血流）和對(duì)側(cè)ACA的A1段（紅色血流）在中線附近匯聚（此處為前交通動(dòng)脈區(qū)，但不能顯示），移行為朝額側(cè)走行的A2段（ACA的A2段亦不易辨認(rèn)），與中線伴行，呈背向探頭的藍(lán)色血流（見圖 15.9）。微調(diào)探頭角度可顯現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段末端，移行大腦中動(dòng)脈起始段，呈朝向探頭的紅色血流。將彩色多普勒框移至中腦區(qū)，在中腦平面可見大腦后動(dòng)脈（posterior cerebral artery, PCA）從大腦腳間池（基底動(dòng)脈分叉處）發(fā)出，圍繞大腦腳走行。同側(cè)PCA的P1段呈朝向探頭的紅色血流（見圖 15.9），沿腳間池移行出至P2段時(shí)呈背向探頭的藍(lán)色血流。圖 15.6 中腦層面的B超模式圖像。與圖15.7頭顱CT圖像，來(lái)自同一aSAH患者的同一解剖層面。IM探頭指示點(diǎn)(與探頭上的指示點(diǎn)相對(duì)應(yīng))，MB 中腦，LSW 蝶骨小翼，AC 動(dòng)脈瘤夾，QC 四疊體池，IPC 大腦腳間池圖 15.7 中腦層面的頭顱CT圖像。與圖15.6對(duì)應(yīng)，標(biāo)注同一aSAH患者的同一解剖層面。頭顱CT圖像旋轉(zhuǎn)90度，更易對(duì)應(yīng)腦實(shí)質(zhì)的超聲圖像。MB 腦干，LSW 蝶骨小翼，AC 動(dòng)脈瘤夾，QC四疊體池，IPC 大腦腳間池圖 15.8 正常腦內(nèi)血管解剖示意圖。與腦內(nèi)血管wills環(huán)雙功能成像的圖15.9對(duì)應(yīng)。1 同側(cè)MCA，2 同側(cè)ACA的A1段，3 同側(cè)PCA的P1段，4 對(duì)側(cè)MCA，5對(duì)側(cè)ACA的A1段，6對(duì)側(cè)PCA的P1段，7 同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，8 對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，9 蝶骨小翼，10 顴弓，11 兩側(cè)ACA的A2段（該圖摘自http://en.wikipedia.org/wiki/File:Transcranial_doppler.jpg）圖 15.9  TCCS檢查 Wills環(huán)的雙功能顯示圖像。與圖15.8對(duì)應(yīng)，同一標(biāo)注對(duì)應(yīng)相同解剖結(jié)構(gòu)。1 同側(cè)MCA，2 同側(cè)ACA的A1段，3 同側(cè)PCA的P1段，4 對(duì)側(cè)MCA，5對(duì)側(cè)ACA的A1段，6對(duì)側(cè)PCA的P1段，11 兩側(cè)ACA的A2段（TCCS檢查時(shí)無(wú)法鑒別）增加探查深度超過13cm，擴(kuò)大彩色多普勒框，如果透窗良好，有時(shí)可將對(duì)側(cè)顱內(nèi)血管顯像。對(duì)于去骨瓣術(shù)后患者，很容易獲取對(duì)側(cè)腦血管成像，通常對(duì)側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段和大腦后動(dòng)脈P2段呈朝向探頭的紅色血流，對(duì)側(cè)大腦中動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈P1呈背向探頭的藍(lán)色血流（見圖15.9）。當(dāng)患者兩側(cè)顳窗僅一側(cè)透聲良好，另一側(cè)無(wú)法探查時(shí)，便可通過一側(cè)顳窗去探測(cè)對(duì)側(cè)血流。當(dāng)探查椎－基底動(dòng)脈環(huán)時(shí)，患者保持頭正前向體位，以便探頭在偶合劑幫助下，可緊貼頸背部的枕骨下方區(qū)域。調(diào)節(jié)探頭角度，聲束經(jīng)枕骨大孔，以長(zhǎng)軸切面指向鼻翼方向（見圖15.10）。此切面最重要的解剖結(jié)構(gòu)是辨認(rèn)出枕骨大孔的二維灰階圖像，其超聲圖像表現(xiàn)為深度2-7cm處，中線附近的大面積低回聲區(qū)（見圖15.11）。彩色多普勒框置于枕骨大孔區(qū)附近，顱底基底動(dòng)脈分布區(qū)。枕骨大孔區(qū)可見兩側(cè)呈背向探頭的藍(lán)色血流的椎動(dòng)脈，延續(xù)至深度6-8cm處匯合成基底動(dòng)脈，基底動(dòng)脈呈背向探頭的藍(lán)色血流，延續(xù)至顱底區(qū)（見圖 15.11）。圖15.11 和圖 15.12均可見典型Y型結(jié)構(gòu)的椎－基底動(dòng)脈環(huán)?；讋?dòng)脈遠(yuǎn)端的血管分叉不能很好的在顱腦彩色超聲上顯像。圖 15.10  TCCS枕窗探查時(shí)探頭放置圖示。頭正位固定，探頭置于枕骨隆突下方，朝向鼻根部圖 15.11 經(jīng)枕窗椎動(dòng)脈－基底動(dòng)脈超聲顯像。圖中可見呈低回聲環(huán)狀區(qū)的枕骨大孔（1），右側(cè)椎動(dòng)脈（2）和左側(cè)椎動(dòng)脈（3）匯聚形成基底動(dòng)脈（4），在雙功能顯像上成Y形一旦目標(biāo)血管確定，脈沖多普勒模式下，設(shè)置取樣容積3-10mm，將取樣框放置在目標(biāo)血管節(jié)段（見圖15.13）。因待測(cè)血管走行輪廓可直視，應(yīng)盡量調(diào)整聲束角度，使聲束與血流方向夾角呈0度或180度（見圖15.13 和 15.14）。如若不行，大多數(shù)床旁超聲機(jī)器的經(jīng)顱多普勒模式，允許進(jìn)行手動(dòng)調(diào)節(jié)取樣框內(nèi)的角度調(diào)節(jié)，機(jī)器測(cè)量血流速度時(shí)可自動(dòng)進(jìn)行角度補(bǔ)償。但如果聲束與血流方向夾角大于60度或待測(cè)血管節(jié)段顯示不足反應(yīng)血流方向時(shí)，不推薦進(jìn)行取樣框內(nèi)的角度調(diào)節(jié)。取樣框放置在待測(cè)血管的合適節(jié)段（如果有需要，手動(dòng)角度校正）后，即可獲取待測(cè)血管的多普勒血流頻譜（見圖 15.15）。取樣框內(nèi)血流的多普勒頻移信號(hào)轉(zhuǎn)化成血流速度，在y軸上表示，x軸表示時(shí)間。一個(gè)完整的心動(dòng)周期的血流頻譜，機(jī)器可自動(dòng)獲取多普勒參數(shù)包括：收縮期峰流速（peak systolic velocity, PSV）, 舒張末期流速（enddiastolic velocity, EDV）, 平均腦血流速（mean cerebral blood flow velocity, mCBFV）或時(shí)間平均流速（timeaveraged peak, TAP）及搏動(dòng)指數(shù){pulsatility index, PI［PI=(PSV-EDV)/MFV］, mean flow velocity, MFV }。如果待測(cè)血管流速遠(yuǎn)高于彩色標(biāo)尺設(shè)置范圍，會(huì)出現(xiàn)混雜顯像。彩色多普勒下的混雜顯像是在進(jìn)行雙功能血管顯像過程，血管某節(jié)段出現(xiàn)與該血管應(yīng)出現(xiàn)的色彩顯像相反的血流信號(hào)，比如本應(yīng)是紅色血流，但該節(jié)段表現(xiàn)為藍(lán)色信號(hào)，或者相反。血管的混雜顯像具有臨床意義，血管某節(jié)段出現(xiàn)混雜提示血流高速，而篩查血管痙攣時(shí)也是探查有無(wú)高速血流（見圖15.12）。當(dāng)然，不是說(shuō)混雜顯像就表示血管痙攣，因?yàn)榛祀s顯像出現(xiàn)是彩色標(biāo)尺與實(shí)際血流速度不匹配造成的，當(dāng)混雜出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)先調(diào)整彩色標(biāo)尺進(jìn)行校正。圖 15.12 基底動(dòng)脈的混雜顯像。與圖15.11均為動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者病發(fā)數(shù)天內(nèi)動(dòng)態(tài)TCCS檢查圖像。與15.11比較，可發(fā)現(xiàn)右追動(dòng)脈遠(yuǎn)端（5）和基底動(dòng)脈近端均出血混雜顯像。1 枕骨大孔，2 右椎動(dòng)脈，可見遠(yuǎn)端出現(xiàn)混雜血流信號(hào)（5），3 左椎動(dòng)脈，4 基底動(dòng)脈伴有混雜信號(hào)圖 15.13 取樣框置于大腦中動(dòng)脈圖示，聲束與血流夾角一致。彩色雙功能顯像用黑白表示。取樣框置于MCA的M1段，可見聲束與血流方向一致。MB 中腦，MCA 大腦中動(dòng)脈圖 15.14 取樣框置于大腦中動(dòng)脈圖示，聲束與血流夾角欠佳。彩色雙功能顯像用黑白表示。與圖15.13為同一患者，探頭稍偏移，取樣框仍放置MCA的M1段，可見聲束與血流方向成一定角度，會(huì)導(dǎo)致測(cè)量的大腦中動(dòng)脈血流速度低于實(shí)際流速。此時(shí)需調(diào)整探頭角度，盡可能使得聲束與血流方向一致，如圖15.13所示。圖 15.15 多普勒血流頻譜。取樣框置于MCA的M1 段（如圖15.13所示），獲取大腦中動(dòng)脈的多普勒血流頻譜。TAP 時(shí)間平均流速可表示為平均腦血流速（mCBFV）。PSV 收縮期峰流速， EDV 舒張末期流速，PI 搏動(dòng)指數(shù)進(jìn)行顱內(nèi)血管評(píng)估時(shí)，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行顱內(nèi)外血管探查。如果評(píng)估血管痙攣，應(yīng)同時(shí)測(cè)量入顱前的頸內(nèi)動(dòng)脈，通過大腦中動(dòng)脈平均流速（mCBFVMCA）/頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段（extracranial ICA, exICA）的平均流速，計(jì)算lidegard 指數(shù)。線陣探頭置于下頜角下方區(qū)域，調(diào)整探頭朝向頭測(cè)，稍向額面?zhèn)葍A斜，聲束指向同側(cè)眼睛（見圖15.16）。exICA 線性（偶有彎曲）血管，血流方向背向探頭（見圖15.17 藍(lán)色血流束），與頸內(nèi)靜脈伴行，頸內(nèi)靜脈血流朝向探頭，呈紅色血流束可予鑒別。最關(guān)鍵的是通過舒張期血流形態(tài)鑒別exICA和頸外動(dòng)脈。進(jìn)行多普勒血流測(cè)量時(shí)需盡可能調(diào)整聲束與血流方向夾角接近0度或180度，否則需進(jìn)行角度校正。圖 15.16  TCCS下頜窗檢查時(shí)探頭放置圖示。探頭貼近下頜角，稍傾斜朝向額面?zhèn)日?div style="height:15px;">