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譯者簡(jiǎn)介

張斌

浙醫(yī)二院急診醫(yī)學(xué)科

火鳳凰翻譯組成員

2016年11月加入FPTG

多模態(tài)監(jiān)測(cè)是神經(jīng)危重患者治療的常見(jiàn)方法，主要包括臨床評(píng)估、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)和使用多種成像方法。在這些成像方法中，經(jīng)顱多普勒（TCD）是一種很有趣的工具，它提供了一種無(wú)創(chuàng)、便攜式和無(wú)輻射的方式來(lái)評(píng)估腦循環(huán)，診斷和追蹤觀察顱內(nèi)占位性病變，如血腫和中線移位。本文綜述了TCD應(yīng)用于神經(jīng)重癥患者的基礎(chǔ)知識(shí)，為其使用提供理論依據(jù)，并為醫(yī)療從業(yè)者提供相關(guān)指導(dǎo)。

引言

在神經(jīng)危重病患者中，多模式監(jiān)測(cè)具有很大的重要性，因?yàn)閮H臨床檢查對(duì)隨后的疾病進(jìn)展或檢測(cè)臨床惡化相當(dāng)不敏感。

雖然侵入性顱內(nèi)壓(ICP)評(píng)估被認(rèn)為是一種標(biāo)準(zhǔn)工具并被廣泛使用，但這種操作不能免除風(fēng)險(xiǎn)，主要是出血和感染，以及錯(cuò)誤讀數(shù)和由此導(dǎo)致的不適當(dāng)治療的可能性。在這些情況下，其他方法，尤其是非侵入性方法，對(duì)于神經(jīng)監(jiān)測(cè)的補(bǔ)充特別有意義。

Rune Aaslid于1982年引入經(jīng)顱多普勒（TCD），是顱內(nèi)動(dòng)脈的非侵入性床旁研究的重要一步。為此，使用低頻超聲探頭（例如，2 MHz）透過(guò)特定的聲波窗口，有可能獲得Willis動(dòng)脈環(huán)。后來(lái)的技術(shù)進(jìn)步提高了該方法的易用性和可用性，并擴(kuò)展了其應(yīng)用：例如，將彩色M模式引入傳統(tǒng)TCD、經(jīng)顱彩色編碼超聲(TCCS)、三維TCCS和對(duì)比度增強(qiáng)TCD。本文就TCD在神經(jīng)危重病人中的血流動(dòng)力學(xué)應(yīng)用作一綜述，并討論TCCS的主要應(yīng)用。

技術(shù)

TCD主要通過(guò)兩種方式進(jìn)行：傳統(tǒng)的非成像或“盲”TCD和TCCS。表1提供了這些技術(shù)之間的比較。圖1顯示了用于執(zhí)行每個(gè)方法的設(shè)備。雖然沒(méi)有關(guān)于選擇哪種方法更佳的正式建議，但TCCS正在獲得認(rèn)可，因?yàn)樗褂门c普通重癥監(jiān)護(hù)US相同的超聲機(jī)器和探頭（即床旁超聲或POCUS）。

表1. 一般經(jīng)顱多普勒和經(jīng)顱彩色雙重超聲檢查的比較

	一般經(jīng)顱多普勒	經(jīng)顱彩色雙重超聲檢查
機(jī)器	專(zhuān)用	與普通重癥監(jiān)護(hù)US相同的超聲機(jī)器和探頭
需要的探頭	3	主要是1（例如，相控陣探頭）
頻譜多普勒（血流動(dòng)力學(xué)診斷）	是	是
電子角度校正	否	是
彩色多普勒	否（具有彩色M模式功能的機(jī)器除外）	是
二維成像	否	是
使用頭盔持續(xù)監(jiān)控	是	否
檢測(cè)微栓子	是	是
可用性	少	多
學(xué)習(xí)曲線	長(zhǎng)	可能比傳統(tǒng)的TCD短

圖1 a.具有彩色M模式能力的傳統(tǒng)（非成像或盲）經(jīng)顱多普勒設(shè)備及其探頭;b.一般超聲機(jī)，其中相控陣探頭（箭頭）用于經(jīng)顱多普勒（雙重成像）

為了獲得進(jìn)入大腦循環(huán)的途徑，在透過(guò)超聲窗口上（圖2），例如經(jīng)顳、經(jīng)枕、經(jīng)眶和經(jīng)頸窗口，放置一個(gè)低頻超聲探頭（平均2MHz）。顳窗能識(shí)別大腦前循環(huán)[顱內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA），頸動(dòng)脈虹吸段，大腦中動(dòng)脈（MCA）和大腦前動(dòng)脈（ACA）]，而經(jīng)枕窗用于探查后循環(huán)[雙側(cè)顱內(nèi)椎動(dòng)脈（VA）和基底動(dòng)脈（BA）]?？舸翱梢詸z查頸動(dòng)脈虹吸段和眼動(dòng)脈。最后，經(jīng)頸窗可探測(cè)顱外頸內(nèi)動(dòng)脈。在這些窗口中，顳窗在操作中是最重要的。

圖2 經(jīng)顱多普勒聲學(xué)窗口。 A.顳窗; B枕窗;C 頸窗; D 眶窗

要被探測(cè)的不同動(dòng)脈具有朝向或遠(yuǎn)離探頭的血流（參見(jiàn)圖3中的血流方向）。這在脈沖波多普勒頻譜圖中分別顯示為正通道和負(fù)通道。當(dāng)使用彩色多普勒或彩色M模式時(shí)，朝向探頭移動(dòng)的血流被編碼為紅色，而背向探頭的血流被編碼為藍(lán)色。

圖3 腦循環(huán)的示意圖，具有正常的血流方向和經(jīng)顱多普勒視窗。 CCA頸總動(dòng)脈，ECA頸外動(dòng)脈，ICA（ec）遠(yuǎn)端顱外頸內(nèi)動(dòng)脈，ICA（ic）顱內(nèi)ICA，VA椎動(dòng)脈，BA基底動(dòng)脈，MCA M1大腦中動(dòng)脈第一段，ACAA1大腦前動(dòng)脈第一段，ACA A2大腦前動(dòng)脈第二段，CoA前交通動(dòng)脈，OA眼動(dòng)脈，pCoA后交通動(dòng)脈，PCAP1大腦后動(dòng)脈第一段，PCA P2大腦后動(dòng)脈第二段

常用的多普勒參數(shù)包括收縮期峰流速（SV）、舒張末期流速（DV）、平均流速（MV）和多普勒指數(shù)[搏動(dòng)指數(shù)（PI）和阻力指數(shù)（RI）]。PI自動(dòng)計(jì)算為（SV-DV）/ MV，RI為（SV-DV）/ SV（圖4）。聲波的角度會(huì)影響流速，而多普勒指數(shù)則不受影響;因此，當(dāng)流速不準(zhǔn)確時(shí)（例如，大的聲波角度），首選使用后者。與傳統(tǒng)TCD相比，TCCS允許電子校正聲波的角度，從而獲得更準(zhǔn)確的流速。在正常情況下，腦循環(huán)在頻譜多普勒上具有低阻力速度分布。這明顯不同于靜止的橫紋肌動(dòng)脈或頸外動(dòng)脈的高阻力速度（圖5）。

圖4 大腦中動(dòng)脈（深度38mm）的多普勒波形。記錄收縮最大或峰流速（SV，126cm/s）、舒張末期流速（DV，47cm/s）和平均時(shí)間平均流速（TAMV，或MV，76cm/s）。所顯示的多普勒指數(shù)是自動(dòng)計(jì)算為(SV_DV)/MV的搏動(dòng)指數(shù)(PI)為1.04，自動(dòng)計(jì)算為(SV_DV)/SV的彈力指數(shù)(RI)為0.63。對(duì)于眶外窗，應(yīng)降低超聲的功率輸出。

圖5為大腦中動(dòng)脈對(duì)應(yīng)的低阻力流速圖，b為頸外動(dòng)脈對(duì)應(yīng)的高阻力流速圖。

通過(guò)血管的腦血流量（CBF）等于MV和血管橫截面積的乘積。如果面積是正常和恒定的，CBF將主要取決于MV的變化。因此，在這種情況下，MV可以被認(rèn)為能替代CBF。影響MV（進(jìn)而CBF）的因素包括年齡、腦灌注壓、紅細(xì)胞壓積、核心體溫、覺(jué)醒、疼痛、氣管內(nèi)抽吸和炎癥（例如腦膜炎）等。然而，當(dāng)血管橫截面積減少時(shí)，如在動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄或腦血管痙攣時(shí)，MV的增加是維持CBF所必需的，盡管在這種情況下，MV既不是能和CBF互換的，也不能替代CBF。事實(shí)上，盡管記錄到MV升高，但流經(jīng)狹窄處的腦灌注仍可能?chē)?yán)重受損。表2顯示了可以改變多普勒速度和指數(shù)的因素。由于上述原因，由于許多變量會(huì)影響多普勒表現(xiàn)，從而使其解釋復(fù)雜化，所以平均動(dòng)脈壓至少為60mmHg、動(dòng)脈血?dú)?例如PaCO2)和核心體溫正常且達(dá)到適當(dāng)鎮(zhèn)靜水平時(shí)，進(jìn)行TCD研究是很重要的。

表2.影響經(jīng)顱多普勒血流速度和指標(biāo)的常見(jiàn)因素

在這種傳統(tǒng)方式中，將探頭置于所選擇的超聲窗口上，以盲方式在特定的探測(cè)深度獲得多普勒信號(hào)(也聽(tīng)到多普勒偏移)。新式機(jī)器增加了彩色M模式功能，可以更輕松地檢測(cè)血流。

最重要的窗口是顳窗，通過(guò)將探頭置于顴弓上方、緊挨耳廓前方并稍高于耳廓(“翼點(diǎn)”)來(lái)發(fā)現(xiàn)。TCD檢查開(kāi)始于50mm的深度，其中預(yù)期會(huì)探測(cè)到指向探頭的血流（標(biāo)度中的正值），對(duì)應(yīng)于MCA的主要區(qū)段或M1（圖6a）。推進(jìn)到65mm的深度，探測(cè)雙向血流（標(biāo)尺上的正/負(fù)），對(duì)應(yīng)于ICA進(jìn)入MCA和ACA的分叉。此時(shí)，將探頭稍微指向頭部和前部，通常發(fā)現(xiàn)ACA的第一段或A1，其血流方向遠(yuǎn)離探頭（刻度為負(fù)值）（圖6b）?；氐絀CA分叉處，在不改變深度和略微角度偏腳部的情況下，可以探測(cè)頸動(dòng)脈虹吸段朝向探頭移動(dòng)的血流。以ICA分叉為起點(diǎn)，將探頭稍微向后和腳側(cè)定位在70mm的深度，探測(cè)了PCA的第一節(jié)段或P1朝向探頭的血流。從這點(diǎn)開(kāi)始，在80mm處，PCA的第二段或P2通常被探測(cè)到，其中血流信號(hào)遠(yuǎn)離探頭(表3)。

圖6 A. 前向通道的多普勒波形，對(duì)應(yīng)于大腦中動(dòng)脈的M1段。 B. 逆行通道的多普勒波形，對(duì)應(yīng)于大腦前動(dòng)脈的A1段

表3 常規(guī)經(jīng)顱多普勒超聲中的窗口、深度、血流方向和頻譜多普勒編碼。

MCA大腦中動(dòng)脈，ICA頸內(nèi)動(dòng)脈，ACA大腦前動(dòng)脈，PCA大腦后動(dòng)脈

在一定比例的患者中（約占20％），使用顳窗不能獲得多普勒信號(hào)。老年婦女的探及率最差。在這種情況下，可以使用眶窗來(lái)評(píng)估前循環(huán)（至少部分地），其中可在80mm的深度發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈虹吸部，血流朝向或朝向/遠(yuǎn)離探頭移動(dòng)。在40mm的深度處是眼動(dòng)脈（OA），血流通常朝向探頭（表3）。與顱內(nèi)動(dòng)脈相比，OA具有高阻力血流分布。使用眶窗時(shí)應(yīng)注意預(yù)防措施; 建議將功率輸出降低至20％，以避免眼睛受損的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

在經(jīng)枕窗口，患者被置于側(cè)臥位，頸部彎曲，下頜接觸胸部。探頭沿著枕骨突出部下方的中線放置并指向鼻子。檢查開(kāi)始于55mm的深度，通過(guò)在探頭側(cè)面稍微成角度，找到一個(gè)遠(yuǎn)離探頭的血流，對(duì)應(yīng)于顱內(nèi)椎動(dòng)脈。通過(guò)將深度增加到120mm，可以探測(cè)到基底動(dòng)脈的血流，該血流也遠(yuǎn)離探頭(表3)。血流檢測(cè)率比顳窗差。

在經(jīng)頸窗中，探頭置于下頜角之下，胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)，并以40-50mm的深度向上成角度，以獲得與遠(yuǎn)端顱外ICA相對(duì)應(yīng)的低阻力血流（表3）。ICA的低阻力血流分布不應(yīng)與頸外動(dòng)脈（ECA）的高阻力血流相混淆，ECA還具有急劇的收縮期上沖和早期舒張期切跡（見(jiàn)上文圖5）。叩擊顳部動(dòng)作有時(shí)會(huì)對(duì)困難的情況有所幫助。如下所述，遠(yuǎn)端ICA的MV對(duì)于Lindegaard指數(shù)的計(jì)算很重要，這有助于區(qū)分充血和血管痙攣。血流速度和指數(shù)的正常值在表4中提供。

表4 經(jīng)顱多普勒速度和多普勒指數(shù)的參考值

CA大腦前動(dòng)脈，MCA大腦中動(dòng)脈，PCA大腦后動(dòng)脈，BA基底動(dòng)脈，VA椎動(dòng)脈，OA眼動(dòng)脈

關(guān)于TCD評(píng)估腦灌注的價(jià)值存在一些爭(zhēng)議，可能是由于影響多普勒參數(shù)的變量很多（見(jiàn)表2）。TCD結(jié)果必須納入患者的背景中，因此在解釋個(gè)體患者的TCD結(jié)果時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎行事。值得注意的是，趨勢(shì)比孤立值更重要，因此有助于診斷過(guò)程。

可以使用TCD描述以下血流動(dòng)力學(xué)模式。

正常

MV和PI在正常參考值范圍內(nèi)。

低灌注或低血流

被定義為低于正常參考值的流速，有或沒(méi)有多普勒指數(shù)的升高。Ract等人把如MV <30 cm / s，DV <20 cm / s且PI> 1.4定義為低灌注，（圖7）

圖7.MCA低血流圖形

充血和血管痙攣

被定義為高于正常參考值的流速。為了區(qū)別血管痙攣或循環(huán)充血，前循環(huán)Lindegaard指數(shù)（MV MCA/MV顱外ICA）＜3時(shí)定義充血，而LI＞3時(shí)定義血管痙攣（圖8和9）。還描述了后循環(huán)的Lindegaard指數(shù)，其為MV BA和顱外椎動(dòng)脈的比率，或顱內(nèi)VA和顱外VA的比率，因?yàn)檠墀d攣也可以在這些血管中發(fā)生。 LI <2表示充血，而> 2表示血管痙攣。

圖8 充血。 在MCA中獲得的多普勒波形; b對(duì)應(yīng)于遠(yuǎn)端顱外頸內(nèi)動(dòng)脈（經(jīng)頸窗）的多普勒波形。Lindegaard指數(shù)是MCA中MV /ICA的MV，等于2.1，表明充血。

圖9 血管痙攣。 在MCA中獲得的多普勒波形;b對(duì)應(yīng)于遠(yuǎn)端IC（經(jīng)頸窗）的多普勒波形.Lindegaard指數(shù)是MCA中MV /ICA的MV，等于4.6，表明血管痙攣。

高阻力

被定義為PI高于參考值伴流速正常。不僅在ICP增加的初始階段，而且在非病理情況下也能觀察到這種模式。

腦循環(huán)停止（CCA）

腦循環(huán)停止被定義為存在反向血流、收縮期尖峰或先前探測(cè)到的多普勒血流信號(hào)的消失。為了確定這種診斷，需要在前循環(huán)（MCA）和后循環(huán)（BA，顱內(nèi)椎動(dòng)脈）中記錄到這些模式（圖10）。為了確認(rèn)CCA的不可逆性，必須相隔30分鐘重復(fù)探測(cè)到所描述的模式。當(dāng)沒(méi)有檢測(cè)到MCA和BA/VA血流時(shí)，經(jīng)眶探測(cè)ICA和顱外探測(cè)ICA或椎動(dòng)脈可顯示相同的CCA模式，但應(yīng)注意到與MCA或BA相比，這些信號(hào)出現(xiàn)較晚。蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)ICP突然、短暫升高，心臟停循環(huán)均可出現(xiàn)假陽(yáng)性。在顱骨密封性喪失的情況下，如骨折、開(kāi)顱減壓術(shù)和腦室切開(kāi)術(shù)，可以出現(xiàn)假陰性。

圖10 腦循環(huán)停止模式。 返流或振蕩模式; b收縮棘波。請(qǐng)注意，返流模式是雙相流，凈流量為零（與雙向高阻模式相反，凈順行血流> 0）

表5顯示了主要的TCD血流動(dòng)力學(xué)模式和鑒別診斷

PI搏動(dòng)指數(shù)，MAP平均動(dòng)脈壓，ICP顱內(nèi)壓，CPP腦灌注壓

當(dāng)使用TCD檢測(cè)新的血流動(dòng)力學(xué)改變時(shí)，將TCD與ICP讀數(shù)和臨床或其他影像數(shù)據(jù)聯(lián)系起來(lái)，以避免誤解是至關(guān)重要的。如前所述，趨勢(shì)優(yōu)于孤立值；因此，鼓勵(lì)執(zhí)行重復(fù)的TCD檢查或最終使用連續(xù)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(例如，頭盔)。當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)的改變不是短暫的，通常必須重復(fù)進(jìn)行顱腦CT或其他成像技術(shù)檢查（例如，血管造影）。然而，這些做法并非沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)樗鼈冃枰獙⒉环€(wěn)定的患者轉(zhuǎn)診到放射科。由于神經(jīng)危重病人通常需要立即干預(yù)，其中一些患者可根據(jù)TCD提供的數(shù)據(jù)開(kāi)始干預(yù)，從而允許暫時(shí)推遲病人移動(dòng)直到更安全的時(shí)間。表6顯示了一些可以在床邊執(zhí)行的TCD指導(dǎo)的干預(yù)措施。

表6 TCD指導(dǎo)干預(yù)治療

TCD的主要限制是它的操作員依賴(lài)性和需要足夠的超聲窗口的存在。另一個(gè)限制是由于錯(cuò)誤的聲波角度（低于20°是可以接受的）而導(dǎo)致記錄的血流不準(zhǔn)確的可能性。對(duì)比增強(qiáng)超聲(CEUS)在多個(gè)領(lǐng)域被證明可以提高超聲的準(zhǔn)確性，但也可以提高非結(jié)論性TCD中血流的檢測(cè)，盡管其主要限制是可用性和成本。

目前大家對(duì)TCCS知之甚少，因此在神經(jīng)臨床治療中未得到充分利用。TCCS使用與危重病人的一般超聲相同的設(shè)備進(jìn)行，并且使用與經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖相同的探頭（即，相控陣探頭）。TCCS使用與TCD相同的超聲窗口。除了TCD常見(jiàn)的血流動(dòng)力學(xué)診斷外，這種模式還提供顱內(nèi)結(jié)構(gòu)的二維成像，以及相關(guān)血管系統(tǒng)的彩色多普勒描繪，可以更快、更容易地發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈。另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是可以校正聲波角度，提供更準(zhǔn)確的流速。

與TCD相似，顳窗是主窗口，因此首先進(jìn)行。在顳窗中，使用TCCS識(shí)別三個(gè)主要平面：中腦、間腦和腦室平面。中腦平面的特征是中央低回聲蝴蝶狀腦腳，被高回聲基底池包圍（圖11a）。將探頭向頭側(cè)傾斜10度可探測(cè)間腦平面，現(xiàn)在由對(duì)應(yīng)于第三腦室的中央兩條高回聲線、第三腦室兩側(cè)的低回聲丘腦和高回聲松果體識(shí)別（圖11b）。隨著進(jìn)一步的向頭側(cè)傾斜，出現(xiàn)腦室平面，由側(cè)腦室的前角劃分（圖11c）。中腦和間腦平面通常用于血管診斷，因?yàn)樵谶@些平面中發(fā)現(xiàn)了Willis環(huán)（圖11d）。

圖11 A. TCCS顳窗中腦平面上。；P 大腦腳 B. TCCS從間腦平面上看。雙高回聲線對(duì)應(yīng)于第三腦室（箭頭），T丘腦，P松果體。C. TCCS顳窗腦室平面。側(cè)腦室（V）均可見(jiàn)。D. 彩色多普勒顯示W(wǎng)illis環(huán)的血管。ACA大腦前動(dòng)脈，A1前交通支，MCA大腦中動(dòng)脈，M1主干；PCA：大腦后動(dòng)脈，P1：前交通支，P2：后交通段。后交通動(dòng)脈（箭頭）

在經(jīng)枕窗口，可識(shí)別出中央低回聲結(jié)構(gòu)，對(duì)應(yīng)于枕骨大孔；彩色多普勒顯示一個(gè)倒置的“v”型正常藍(lán)色編碼，對(duì)應(yīng)于椎動(dòng)脈顱內(nèi)段和基底動(dòng)脈（圖12）。

圖12 來(lái)自枕窗的TCCS。a. 二維成像。F低回聲枕骨大孔，B. 彩色多普勒顯示大腦后循環(huán)V形動(dòng)脈形態(tài)。va椎動(dòng)脈，ba基底動(dòng)脈，F(xiàn)枕骨大孔

經(jīng)眶窗顯示無(wú)回聲眼球和眼球后回聲區(qū)。在彩色多普勒上，大約在40mm的深度，眼動(dòng)脈（紅色編碼）穿過(guò)視神經(jīng)（圖13）。在80mm的深度，可以像TCD一樣探查到頸動(dòng)脈虹吸部。該窗口的實(shí)用性還在于測(cè)量視神經(jīng)鞘直徑（ONSD）的可能性，用于非侵入性評(píng)估顱內(nèi)壓。

圖13 來(lái)自跨眶視圖的TCCS。A. 線性探頭。注意在彩色和頻譜多普勒中正常的眼動(dòng)脈血流朝向探頭。B. 相控陣探頭。注意眼動(dòng)脈逆行，彩色和頻譜多普勒（右側(cè)為負(fù)值），遠(yuǎn)離探頭。此血流曲線顯示同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈近端或閉塞，以及通過(guò)同側(cè)頸外動(dòng)脈側(cè)支的代償性血流。

在彩色多普勒上，經(jīng)頸窗顯示對(duì)應(yīng)于ICA或ECA的藍(lán)色血流編碼；這些血流必須使用具有上述標(biāo)準(zhǔn)的PW多普勒進(jìn)行區(qū)分（參見(jiàn)上文圖5）。

盡管TCCS的主要用途是血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估，但二維能力（有時(shí)還有彩色多普勒）為最常見(jiàn)的神經(jīng)危重治療方案提供了檢測(cè)相關(guān)病理發(fā)現(xiàn)的可能性。TCCS可有助于檢測(cè)軸內(nèi)顱內(nèi)血腫（即實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫）和軸外顱內(nèi)血腫（硬膜外和硬膜下）、中線移位、腦積水、腦腫瘤、腦動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形。對(duì)比增強(qiáng)TCCS和三維TCCS不能廣泛使用，并且很少用于ICU。如前所述，CEUS可改善非結(jié)論性TCD患者腦血流的檢測(cè)。為了在神經(jīng)危重治療中的重要性，我們現(xiàn)在回顧TCCS最有用的應(yīng)用。

顱內(nèi)血腫

急性（<5天）的軸內(nèi)和軸外血腫表現(xiàn)為高回聲腫塊。5天后，血腫變?yōu)榈突芈?，伴有外周高回聲暈輪（圖14）。用TCCS檢測(cè)顱內(nèi)血腫主要取決于部位，而不是大?。灰虼?，與腦葉血腫，如頂葉或額葉血腫相比，深層血腫（例如，高血壓基底節(jié)出血）最容易識(shí)別。TCCS檢測(cè)出血性腦卒中血腫的敏感性為94％，特異性為95％，軸外血腫的檢出率為88％。

圖14 TCCS中急性血腫。A. 左側(cè)實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫（測(cè)徑器）; B. 中腦血腫（測(cè)徑器）; C. 右腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫（測(cè)徑器）; D. 右側(cè)軸外血腫（箭頭）

TCCS對(duì)血腫的主要鑒別診斷是動(dòng)靜脈畸形和腦腫瘤，它們也是高回聲的，因此，當(dāng)懷疑有新出血時(shí)，必須用CT證實(shí)TCCS表現(xiàn)。

TCCS的一個(gè)有趣應(yīng)用是檢測(cè)血腫的增大;這與CT有很好的相關(guān)性。這需要使用軸向和冠狀面測(cè)量血腫的體積，并使用以下公式計(jì)算體積：（A×B×C）/ 2，其中A對(duì)應(yīng)于高度，B對(duì)應(yīng)于前后徑，C對(duì)應(yīng)于橫向直徑（圖15）。

圖15. TCC對(duì)血腫體積的測(cè)量。A，B顳窗軸面。測(cè)量前后徑（AP，1：5.5cm）和橫徑（T，2：5.1cm）。C、D顳窗冠狀面。測(cè)量高度（H，1∶5，2cm）。應(yīng)用公式（ABC）/2[H×AP×T）/2]計(jì)算血腫體積（5.2cm×5.5cm×5.1cm）/2=73cm3。A前、P后、L左、R右、S上、I下

中線移位

中線移位（MLS）在間腦平面中進(jìn)行評(píng)估。對(duì)超聲波束從開(kāi)始到第三腦室的中心距離進(jìn)行第一次測(cè)量（“A”）。第二個(gè)（“B”）用同樣的方法從對(duì)側(cè)探測(cè)。MLS被計(jì)算為（A·B）/ 2（Fig. 16）。在一些研究中已經(jīng)證實(shí)了與CT的良好相關(guān)性。TCCS上MLS>2.5mm被認(rèn)為是有意義的，其檢測(cè)有助于確定復(fù)查CT的最佳時(shí)間。

圖16 MLS測(cè)量技術(shù)。 從超聲波束的開(kāi)始到雙側(cè)的第三腦室的中心獲得A和B距離。 a A距離為78.8mm（右側(cè)經(jīng)顳視圖）。b B距離為79.3 mm（左顳間視圖）.MLS =（A - B）/ 2。 MLS左偏0.25 mm，可以忽略不計(jì)。與C中的頭顱CT相關(guān)

在顱骨切除減壓術(shù)、頭顱血腫、顱骨骨折或明顯顱骨不對(duì)稱(chēng)的情況下，這種測(cè)量MLS的方法是不準(zhǔn)確的。特別對(duì)于減壓開(kāi)顱術(shù)，測(cè)量MLS的直接方法，與CT有很好的相關(guān)性，包括對(duì)顱骨缺損進(jìn)行超聲檢查，測(cè)量透明隔與腦鐮給出的中線相比的偏差。

腦積水

TCCS中第三腦室擴(kuò)張與CT有良好的相關(guān)性。對(duì)于這種應(yīng)用，使用了間腦平面 - 從內(nèi)邊界到內(nèi)邊界測(cè)量第三腦室。60歲以下患者的參考值為4.8±1.9 mm，60歲以上患者的參考值為7.6±2.1 mm。在TCCS上的腦室擴(kuò)張似乎與CT的相關(guān)性并不是很好。這主要是因?yàn)槌曁綔y(cè)這種結(jié)構(gòu)需要大傾角的超聲波束。然而，重復(fù)測(cè)量具有特殊價(jià)值，如Kiputh等對(duì)37例成人出血后腦積水患者所證實(shí)的，其中在TCCS重復(fù)測(cè)量側(cè)腦室直徑后有助于判斷是否重新打開(kāi)或移除腰大池或腦室外引流。

在多模態(tài)監(jiān)測(cè)策略中，經(jīng)顱多普勒在神經(jīng)危重病人常規(guī)監(jiān)測(cè)中的作用越來(lái)越大。由于TCD無(wú)創(chuàng)，便攜并且不發(fā)射電離輻射，因此該方法可以首先考慮用于血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估，從而可在床旁協(xié)作推斷患者的腦灌注。對(duì)于TCCS，二維成像也有助于診斷和隨訪。重要的是要注意，TCD必須適當(dāng)使用，并且它不排除使用其他成像技術(shù)，如CT。最后，根據(jù)作者的知識(shí)，對(duì)于重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，基本的TCD能力和學(xué)習(xí)曲線都沒(méi)有定義，因此，基于能力的課程是必要的，而且在不久的將來(lái)也是有希望的。