臨床病史是臨床醫(yī)生在急診科有效準(zhǔn)確診斷和治療頭痛患者的最有價值的工具。發(fā)病的突然性以及患者過去是否有過類似的頭痛有助于指導(dǎo)鑒別診斷和治療。在幾秒鐘內(nèi)達(dá)到高峰的嚴(yán)重且突發(fā)的頭痛，通常被稱為“霹靂樣頭痛”，應(yīng)視為神經(jīng)系統(tǒng)急癥，需要進(jìn)行系統(tǒng)檢查（圖 1）。· 既往有無頭痛病史及頭痛形式？此次頭痛與既往頭痛相比有無變化？· 疼痛強度有無波動？如果有，是什么使它變得更好或更糟？具體來說，嚴(yán)重程度是否受某些姿勢、一天中的時間、咳嗽、Valsalva 或睡眠的影響？– 視覺變化（視物模糊、復(fù)視、視物變形、變色等）– 有無耳鳴等耳部癥狀？
– 乏力、麻木或行走困難
– 自主神經(jīng)功能（流淚、結(jié)膜充血、流鼻涕、潮熱/出汗）
– 癲癇發(fā)作
· 當(dāng)前是否懷孕、感染/發(fā)燒、免疫受損狀態(tài)？
· 目前的藥物（抗凝劑、硝酸鹽）和最近的藥物變化？
· 近期外傷、癌癥、以前的血栓/流產(chǎn)或多囊腎或結(jié)締組織疾病的既往病史（最后兩個可能增加動脈瘤的機會，從而增加蛛網(wǎng)膜下腔出血的機會）？
· 偏頭痛、血栓、出血的家族史？
· 是否有家人、朋友或同事也患有新的頭痛？
必須進(jìn)行全身檢查，特別注意生命體征變化，然后仔細(xì)檢查是否存在局灶性神經(jīng)功能缺損。應(yīng)該包括：
· 詳細(xì)的眼科檢查（視乳頭水腫、瞳孔異常和視力視野）· 觸診雙側(cè)太陽穴區(qū)域評估的顳淺動脈搏動· 確定描述增加或引起疼痛的區(qū)域，例如三叉神經(jīng)痛的“觸發(fā)區(qū)”·檢查顱神經(jīng)、力量和感覺，特別注意對稱性·應(yīng)觀察輕微共濟(jì)失調(diào)的步態(tài)/乏力。這也可能有助于誘發(fā)頭痛嚴(yán)重程度的體位變化。鑒于繼發(fā)性頭痛表現(xiàn)的廣泛差異，通常很難確定哪些患者需要比病史和體格檢查更多的評估。如前所述，如果有任何相關(guān)的“危險信號”，如免疫功能受損，高齡，或頭痛性質(zhì)的改變，應(yīng)考慮進(jìn)一步的檢查。突發(fā)的，極度嚴(yán)重的，一生中最嚴(yán)重的頭痛應(yīng)該作為醫(yī)學(xué)急診治療，并對蛛網(wǎng)膜下腔出血或其他病因進(jìn)行系統(tǒng)評估。
血清學(xué)檢測
頭痛的基本血液檢查可能包括血液分析尋找白細(xì)胞是否增多或葡萄糖/電解質(zhì)以尋找代謝紊亂和任何脫水跡象（特別是如果嘔吐）。50 歲以上的新發(fā)頭痛患者都應(yīng)考慮紅細(xì)胞沉降率，以篩查巨細(xì)胞（顳）動脈炎。如果擔(dān)心顱內(nèi)出血，例如出現(xiàn)霹靂性頭痛或患者正在服用抗凝劑，則應(yīng)考慮凝血因子（PT 和 PTT）。如果頭痛與意識改變有關(guān)，考慮進(jìn)行肝功能檢查和藥物/毒理學(xué)篩查。如果懷疑一氧化碳中毒，需要加做碳氧血紅蛋白。
心電圖
雖然罕見，但心臟缺血可能表現(xiàn)為孤立性頭痛，被稱為“心源性頭痛”。如果患者有心臟危險因素、相關(guān)的呼吸急促或因勞累而引起的新頭痛，考慮進(jìn)行心電圖和/或平板心電圖以尋找缺血證據(jù)。頭部計算機斷層掃描
計算機斷層掃描(CT)是急診科最廣泛使用的腦成像技術(shù)，在大多數(shù)情況下足以排除占位效應(yīng)(腫瘤、膿腫、卒中或其他病變)和急性出血(蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜外、硬膜下或?qū)嵸|(zhì)內(nèi))。然而，重要的是要了解CT有其局限性。頭部CT會遺漏輕微的、早期的或小的梗死，也可能會遺漏量少的蛛網(wǎng)膜下腔出血和硬膜下出血。頭部CT檢查顯示，最初12小時蛛網(wǎng)膜下腔出血的敏感性約為90-98%。CT的敏感性隨著頭痛發(fā)作時間的增加而降低，5天的敏感性約為58%，1周的敏感性約為50%。如果紅細(xì)胞壓積小于30%，對任何類型的出血的敏感性都會降低。由于周圍骨結(jié)構(gòu)的偽影，后顱窩的病灶和占位效應(yīng)也難以觀察，尤其是在低質(zhì)量CT情況下。普通頭顱CT 通常在急診室進(jìn)行，無需造影劑。但是，如果懷疑 CVT 或轉(zhuǎn)移，增強頭顱CT掃描是合理的。當(dāng)懷疑顱內(nèi)感染時，有必要分析腦脊液中的炎癥細(xì)胞、蛋白質(zhì)和葡萄糖濃度、革蘭氏染色和培養(yǎng)。理想情況下，患者應(yīng)在側(cè)臥位進(jìn)行此手術(shù)，并測量初壓。正常的初壓約為5 -22 cm H2O(肥胖成年人可達(dá)25- cm H2O)。測量初壓時，須小心放松患者，伸直雙腿，以避免測量的虛假升高。
許多病理過程，包括腦膜感染或腦膜炎癥，可使初壓升高。也可能隨著占位效應(yīng)、靜脈壓增高(如CVT)、特發(fā)性顱內(nèi)高壓或代謝紊亂引起的腦水腫(缺氧、高血壓性腦病、肝性腦病)而升高。如果擔(dān)心有占位，應(yīng)在腰椎穿刺前進(jìn)行頭部 CT。如果存在占位，有腦疝的風(fēng)險，腰椎穿刺應(yīng)該推遲。如果不存在以下情況：年齡大于 50 歲、免疫功能低下狀態(tài)、先前的腦損傷（卒中、感染、腫塊）、癲癇發(fā)作、意識改變或局灶性神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)，跳過頭部 CT 可能是合理的如果可考慮蛛網(wǎng)膜下腔出血，而頭部CT呈陰性，則需要進(jìn)行腰椎穿刺尋找黃變血色素，即腦脊液呈黃色。在蛛網(wǎng)膜下腔出血中，黃變是由血液分解產(chǎn)物引起的，例如氧合血紅蛋白和膽紅素。如果 CSF 蛋白濃度超過 150 mg/分升，如果紅細(xì)胞 (RBC) 超過 400，或伴有高膽紅素血癥，黃變也可能呈陽性。過早(出血后小于12小時)或太晚(超過2周)黃變的可能很低。如果可用，分光光度法比肉眼檢查對黃變明顯更敏感，盡管特異性似乎較低。
在腰椎穿刺損傷的情況下，腦脊液中紅細(xì)胞可能升高。為了區(qū)分紅細(xì)胞是來自腰椎穿刺還是急性出血，比較第一管和最后一管CSF中的紅細(xì)胞數(shù)量是合理的。通常情況下，如果是手術(shù)創(chuàng)傷產(chǎn)生的紅細(xì)胞，血液會逐漸稀釋，最后一根試管中紅細(xì)胞會越來越少。但要記住，如果最后一管中的紅細(xì)胞數(shù)量不為零，并不一定排除蛛網(wǎng)膜下腔出血。急診科不常使用 MRI 來評估頭痛。此外，在一些有限的情況下，如一個持續(xù)的霹靂樣頭痛患者，而且頭部CT和腰椎穿刺呈陰性，急診頭顱MRI是必須的。如果沒有其他診斷線索，MRI提供了對后顱窩最佳顯示，并可能顯示CT遺漏的腦梗死或可逆性后部腦病綜合征(PRES)。還可以顯示頸動脈或椎動脈夾層脂肪飽和度圖像的變化。CT上不明顯的垂體瘤和膠樣囊腫在MRI上也可能更明顯。硬膜下積液和硬腦膜強化可在硬腦膜偶然撕裂引起的自發(fā)性腦脊液滲漏中觀察到。如果要對腎功能正常的患者進(jìn)行 MRI，則應(yīng)采用彌散和對比成像以提高靈敏度。如果患者腎功能下降，特別是在血液透析或既往腎移植的情況下，應(yīng)權(quán)衡使用造影劑（釓）的益處與導(dǎo)致罕見但有時是致命的腎源性系統(tǒng)纖維化 (NSF) 病癥的風(fēng)險。如果懷疑有夾層，應(yīng)對患者進(jìn)行頸動脈超聲、MRA或CTA(包括頭頸部)檢查。如果急診科配備了MRI ，具有脂肪飽和序列的 MRI 也可以識別壁血腫。MRA 或 CTA 將有助于劃定夾層的范圍。MRA 還可以幫助識別未破裂的動脈瘤或彌漫性血管收縮。 如果患者有 MR 成像的禁忌癥，例如起搏器，則首選 CTA。MRV 或 CTV 可能有助于識別 CT 或 MRI 未識別的腦靜脈血栓。
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