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維持性血液透析(MHD)患者在治療的過程中隨著透析時間的延長較易出現(xiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，包括嚴(yán)重尿毒癥相關(guān)皮膚瘙癢、蛋白質(zhì)能量消耗、難治性高血壓等，體內(nèi)蛋白結(jié)合毒素和中大分子毒素的蓄積是導(dǎo)致其發(fā)生遠(yuǎn)期并發(fā)癥的原因之一。血液灌流(HP)治療通過吸附作用清除毒素，對蛋白結(jié)合毒素和中大分子毒素的清除能力較好，在防治透析并發(fā)癥方面已得到臨床證實，如何提高HP規(guī)范化診療水平，促進(jìn)HP發(fā)展是每一位醫(yī)療工作者需要思考的問題。

為推動我國HP規(guī)范應(yīng)用進(jìn)程，由中國醫(yī)學(xué)論壇報社攜手健帆生物同步“領(lǐng)航計劃”發(fā)起了”灌例菁才——血液灌流規(guī)范化診療項目”。該項目聚焦HP規(guī)范化治療，搭建HP優(yōu)秀病例征集與交流數(shù)字平臺，打通臨床醫(yī)務(wù)工作者間學(xué)術(shù)溝通橋梁，共享HP應(yīng)用經(jīng)驗，旨在提升基層醫(yī)院規(guī)范化診療服務(wù)能力，推進(jìn)健康中國建設(shè)?；凇肮嗬疾拧表椖?，產(chǎn)生了一大批優(yōu)秀的HP臨床應(yīng)用病例。從本期內(nèi)容開始，我們也將聚焦MHD遠(yuǎn)期并發(fā)癥，陸續(xù)推出“灌例菁才”病例系列文章，傳遞HP規(guī)范治療理念。

高血壓是MHD患者的最常見并發(fā)癥之一，約80%～85%的長期血液透析(HD)患者存在高血壓，常需多種降壓藥物聯(lián)合治療，但仍有部分患者不能有效控制，進(jìn)而發(fā)展為難治性高血壓¹。本期病例來自O(shè)CN2022-“灌例菁才”血液灌流臨床病例演講大賽五省區(qū)半決賽一等獎獲得者——福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院林佳群醫(yī)生的《一例HP聯(lián)合HD治療MHD合并難治性高血壓病例分享》，由上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院王怡教授進(jìn)行點評，以饗讀者。

病例回顧——MHD合并難治性高血壓患者

基本情況

患者，男，59歲，主訴MHD 5年余，血壓升高3個月；吸煙30年，戒煙5年；無飲酒史；3年前因胃惡性腫瘤行胃大部切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，家族史無特殊。

現(xiàn)病史：

①慢性腎小球腎炎、腎性高血壓確診20余年

②5年前診斷CKD 5期，開始MHD治療

③既往血壓控制于140/80mmHg左右（方案：硝苯地平控釋片 30mg bid+美托洛爾緩釋片 47.5mg bid+多沙唑嗪 4mg bid）

④3個月前開始出現(xiàn)血壓升高，透析前血壓最高達(dá)190/98mmHg

⑤雙下肢稍浮腫，無胸悶、氣喘，無頭暈、頭痛

⑥伴睡眠障礙，服用艾司唑侖片無明顯改善

⑦時常伴有皮膚瘙癢，無骨痛、四肢麻木等

體格檢查

①心率(HR)72次/分，血壓 182/94mmHg

②雙肺未聞及明顯干濕性啰音；心律齊，未聞及雜音

③腹軟，無壓痛、反跳痛，腹部未聞及血管雜音

④雙下肢輕度凹陷性水腫，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見陽性體征

輔助檢查

①血常規(guī)：Hb 112g/L

②生化檢查：白蛋白(ALB)40.2g/L、血Na 137mmol/L、血K 4.5mmol/L、血Ca 2.23mmol/L、血P 1.67mmol/L、甲狀旁腺素(PTH) 39.7pmol/L,、鐵蛋白(SF) 279.500ng/ml、C反應(yīng)蛋白(CRP)9.68mg/L、β2-微球蛋白 52.3mg/L

③心臟彩超：左室肥厚，EF值 65%

④泌尿系+腎動脈彩超：雙腎萎縮，雙側(cè)腎動脈未見明顯狹窄

量表評分

①匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評分（PSQI）：18分

②瘙癢視覺模擬量表(VAS)：5分

③改良定量主觀整體評估（MQSGA）：9分

初步診斷

慢性腎臟病5期、慢性腎小球腎炎、腎性高血壓、腎性貧血、尿毒癥相關(guān)睡眠障礙、嚴(yán)重高β2微球蛋白血癥、胃惡性腫瘤（胃大部切除術(shù)后）。

初始治療方案

①硝苯地平 30mg bid+美托洛爾 47.5mg bid+多沙唑嗪 4mg bid

②羅沙司他 100mg tiw+多糖鐵復(fù)合物 1片 qd

③艾司唑侖 2mg qn、碳酸鑭 1粒 tid

④HD(3次/周）+血液透析濾過（HDF）（2次/月）

⑤HD+HP（每1~2月1次）

病例思考：患者血壓為何“高居不下”？

慢性腎臟病（CKD）既是高血壓致病因素，也是高血壓并發(fā)癥。根據(jù)透析前-透析中-透析后-透析間期血壓變化，認(rèn)為該病例患者屬于高-升高-高-高型，病因主要為容量負(fù)荷增多加上RAAS/交感神經(jīng)反應(yīng)性增強。結(jié)合患者透析間期體重增加3.5~4kg、雙下肢輕度水腫、生物電阻抗法評估干體重不達(dá)標(biāo)等臨床表現(xiàn)，給予患者限制鈉鹽（＜5g/d ）、沙庫巴曲纈沙坦100mg bid等措施，同時控制透析間期體重增加＜1kg/d。結(jié)果顯示，生物電阻抗法評估患者干體重達(dá)標(biāo)，整體血壓有下降，但透析前及透析間期血壓仍＞160/80mmHg，透析中血壓仍有升高，最高仍達(dá)180/90mmHg以上，最終發(fā)展為難治性高血壓。

臨床中，MHD合并難治性高血壓的常見原因包括容量負(fù)荷過重、RASS系統(tǒng)活性增強、交感神經(jīng)興奮、睡眠障礙、藥物影響、氧化應(yīng)激與微炎癥狀態(tài)等。綜合本例患者臨床表現(xiàn)及指標(biāo)變化，可排除容量負(fù)荷過重、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、藥物影響及血液透析對降壓藥物的清除等因素的影響，同時考慮其CRP指標(biāo)水平升高，以及睡眠障礙等情況存在，最終判定其出現(xiàn)難治性高血壓的主要原因為中大分子毒素蓄積以及失眠障礙與微炎癥狀態(tài)，需對癥處理。

山重水復(fù)疑無路，共識指引新方向

《血液灌流在維持性血液透析患者中的臨床應(yīng)用上海專家共識》（以下簡稱上海專家共識）²基于HP相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，指導(dǎo)MHD患者HP的合理、規(guī)范化應(yīng)用。共識指出，對于充分透析、干體重達(dá)標(biāo)的MHD患者，使用3 種或以上不同類型降壓藥物，且在每種藥物均達(dá)到最大劑量或最大耐受量的情況下，透析前收縮壓(SBP)仍持續(xù)＞160mmHg的患者，應(yīng)給予每2周1~2次HP治療。

結(jié)合上述患者難治性高血壓發(fā)生原因及上海專家共識的建議條目，后續(xù)對患者治療方案給予調(diào)整，改為HD 3次/周，HDF 2次/月，HD+ HP 1次/周（HP ：健帆HA130一次性使用血液灌流器，2h/次）。

柳暗花明又一村，HP為生命續(xù)寫篇章

HP技術(shù)利用吸附原理能清除中、大分子、脂溶性高或與蛋白質(zhì)結(jié)合率高的毒物或藥物，HA型樹脂血液灌流器主要是通過中性大孔吸附樹脂作為吸附劑直接吸附清除血液中的相關(guān)致病物質(zhì)，利用樹脂分子的三維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的分子篩作用行物理吸附與疏水基團的相互作用，特點是吸附容量大，吸附速度快，機械強度高，具有相對吸附特異性，能有效清除血中病理性分子，特別是對中大分子及與蛋白質(zhì)結(jié)合的病理性分子³。

該患者隨訪8個月的結(jié)果顯示，PSQI降至10分（治療前18分），CRP降至4.36mg/L，β2-微球蛋白降至31.2mg/L，患者皮膚瘙癢癥狀緩解。血壓方面，患者透析前及透析間期血壓波動于135~145/70~80mmHg左右，透析中血壓未見明顯升高，降壓藥用量減少（停用多沙唑嗪），可見治療方案的調(diào)整，有利于該患者臨床轉(zhuǎn)歸。

圖1MHD難治性高血壓患者治療期間CRP 、β2-微球蛋白波動情況

專家點評

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院王怡教授：

近年來，由于人口老齡化、高血壓病、糖尿病發(fā)病率不斷增長，終末期腎臟病(ESRD)患者的數(shù)量亦隨之上升，需要腎臟替代治療的患者數(shù)量亦逐年增長?。MHD是ESRD患者的主要腎臟替代治療方法之一，但考慮其對部分毒素清除效果不理想，以致患者體內(nèi)常有中大分子毒素和能與蛋白質(zhì)結(jié)合的毒素蓄積，增加了患者遠(yuǎn)期相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率與病死率。

高血壓是MHD患者的常見并發(fā)癥之一，找準(zhǔn)病因是MHD患者合并難治性高血壓治療的核心。常規(guī)的HD通過彌散作用清除小分子水溶性為主的毒素，而中大分子、與蛋白結(jié)合以及脂溶性毒素則難以清除。HP是破解治療困境的重要手段，每周1次HD聯(lián)合HP的組合型人工腎治療方式可優(yōu)勢互補，全面清除不同分子量的毒性物質(zhì)，以及水溶性、脂溶性物質(zhì)，維持患者體內(nèi)的水電解質(zhì)酸堿平衡，達(dá)到內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，從而有效控制MHD合并難治性高血壓病情發(fā)展，同時可改善患者睡眠質(zhì)量及皮膚瘙癢癥狀，降低CRP 、β2-微球蛋白及血壓水平，是MHD患者合并難治性高血壓的有效治療手段。

總結(jié)

近年來我國血透患者數(shù)量大幅度上升，遠(yuǎn)期生存情況仍不樂觀，難治性高血壓是MHD患者常見并發(fā)癥之一，HP聯(lián)合HD可優(yōu)勢互補，清除代謝產(chǎn)物、毒素、致病因子以及調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)與酸堿平衡，改善患者臨床癥狀，減少中大分子毒素對殘余腎實質(zhì)造成的損害。后續(xù)我們將聚焦其他MHD相關(guān)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，持續(xù)推送更多HP規(guī)范診療病例，以期改善MHD患者遠(yuǎn)期預(yù)后及生存質(zhì)量。更多精彩內(nèi)容，敬請期待！

病例講述人

林佳群醫(yī)生

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科主治醫(yī)師

點評專家

王怡教授

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎內(nèi)科主任醫(yī)師

·中國中醫(yī)藥研究促進(jìn)會腎病分會副會長

·中華中醫(yī)藥學(xué)會腎病分會常務(wù)委員

·世界中醫(yī)藥聯(lián)合會內(nèi)科腎臟病專業(yè)委員會常務(wù)理事

·上海中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會腎臟病專業(yè)委員會副主任委員

·上海中醫(yī)藥學(xué)會腎臟病專業(yè)委員會副主任委員

·上海市醫(yī)師協(xié)會腎科分會委員

參考文獻(xiàn)：

1.葉朝陽. 維持性血液透析患者高血壓的診斷和治療[J]. 腎臟病與透析腎移植雜志, 2007, 16(2): 156-157.

2.上海市醫(yī)學(xué)會腎臟病專科分會. 血液灌流在維持性血液透析患者中的臨床應(yīng)用上海專家共識[J]. 上海醫(yī)學(xué),2021,44(9): 621-627.

3.Li WH, Yin YM, Chen H,et al. Curative effect of neutral macroporous resin hemoperfusion on treating hemodialysis patients with refractory uremic pruritus[J]. Medicine (Baltimore). 2017 Mar;96(12): e6160.

4.Luttropp K, Stenvinkel P, Carrero JJ,et al. Understanding the role of genetic polymorphisms in chronic kidney disease[J]. Pediatr Nephrol. 2008 Nov;23(11): 1941-9.

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