日前，《高血壓合理用藥指南》正式發(fā)布。此前，本公眾號推送了指南的幾個部分，包括《權(quán)威發(fā)布 | 高血壓用藥指南（1）》、《高血壓合理用藥指南：用藥原則及規(guī)范（上）》、《高血壓合理用藥指南：用藥原則及規(guī)范（下）》、《高血壓用藥指南 | 特殊合并癥的藥物治療原則》。今天小編繼續(xù)為大家分享指南后半部分內(nèi)容。主要包括常見特殊類型高血壓的治療原則、藥物選擇，如代謝性高血壓、兒童青少年高血壓、妊娠高血壓等。
編輯：CoCo
來源：《中國醫(yī)學前沿雜志（電子版）》2015年第7卷第6期（醫(yī)學界轉(zhuǎn)載本文已獲授權(quán)）
特殊類型的高血壓在高血壓的治療過程中比較復(fù)雜，藥物選擇及應(yīng)用也具有針對性，本部分重點闡述在特殊類型高血壓患者中降壓藥物的應(yīng)用原則。
5. 常見特殊類型高血壓的治療原則、藥物選擇
5.1 代謝性高血壓
5.1.1 概述
高血壓危險因素中＞ 60%與代謝異常有關(guān)，高血壓患者合并各種形式代謝異常已超過 80%，極大地增加了血壓控制難度和心血管病風險，如肥胖及糖脂代謝紊亂等代謝危險因素與高血壓發(fā)生有明確的因果關(guān)系，又排除了內(nèi)分泌疾病、妊娠、腎病和大動脈炎等繼發(fā)因素，通過控制代謝異常有助于高血壓的控制，這一類型的高血壓可稱為“代謝性高血壓”，屬繼發(fā)性高血壓范疇。
臨床常見的代謝性高血壓類型包括肥胖相關(guān)性高血壓、高血壓合并糖尿病、家族性血脂異常高血壓綜合征、高血壓伴高尿酸血癥、高血壓伴高同型半胱氨酸血癥、高血壓合并代謝綜合征、鹽敏感性高血壓等。
5.1.2 降壓藥物選擇
5.1.2.1 藥物選擇原則 代謝性高血壓的干預(yù)策略應(yīng)兼顧血壓控制和改善代謝紊亂兩方面，在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上，貫徹綜合干預(yù)和個體化治療原則，全面降低心血管病總危險性。
5.1.2.2 指南推薦 目前尚無專門針對代謝性高血壓的診療指南，國內(nèi)外指南中關(guān)于高血壓合并糖尿病、肥胖、高尿酸血癥、代謝綜合征等的治療建議可供參考。
?。?）《中國高血壓防治指南（2010）》對于高血壓合并代謝綜合征的降壓藥物主要推薦ACEI或ARB，也可應(yīng)用二氫吡啶類CCB和保鉀利尿劑，慎用β受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑。
2013 ESH/ESC高血壓治療指南則建議首選ACEI、ARB或CCB；β受體阻滯劑（除具有血管舒張作用者）和利尿劑（主要是保鉀利尿劑）僅作為輔助藥物使用。JNC 8 未就高血壓合并肥胖或代謝綜合征患者提出專門推薦意見，而建議對非黑人患者，包括糖尿病患者，初始降壓治療均可選擇噻嗪類利尿劑、CCB、ACEI或ARB。
?。?）2012年 ESH與歐洲肥胖研究學會（EASO）發(fā)布了肥胖和難治性高血壓聲明，建議RAAS抑制劑可作為肥胖相關(guān)性高血壓或肥胖合并難治性高血壓的一線藥物選擇。
2013年 ASH與美國肥胖協(xié)會聯(lián)合發(fā)布了關(guān)于肥胖性高血壓病理生理機制、心血管病風險及治療的立場聲明，明確提出 ACEI和 ARB可作為肥胖相關(guān)性高血壓的一線用藥。中華醫(yī)學會心血管病學分會高血壓學組2015年制定的《肥胖相關(guān)性高血壓管理中國專家共識》也推薦RAAS抑制劑作為肥胖或糖尿病相關(guān)性高血壓的一線用藥。
5.1.2.3 降壓藥物選擇流程 對于代謝性高血壓患者，降壓時通常優(yōu)先選擇 ACEI或 ARB，尤其糖尿病合并白蛋白尿或蛋白尿的患者，可減慢腎病進展。如 ACEI和 ARB不能耐受，可考慮使用二氫吡啶類 CCB。
代謝性高血壓一般合并多重代謝紊亂，單藥治療往往難以血壓達標，需聯(lián)合降壓治療。如 ACEI或 ARB單藥降壓不能達標，可聯(lián)合使用 CCB或其他降壓藥物。小劑量噻嗪類利尿劑與 RAAS抑制劑聯(lián)合可增加降壓效果，醛固酮受體拮抗劑則可用于難治性高血壓的聯(lián)合治療。
對心率加快或合并冠心病及心功能不全的患者，可聯(lián)合使用β受體阻滯劑。α受體阻滯劑和中樞性降壓藥也可作為聯(lián)合用藥，但一般不作為首選。
代謝性高血壓降壓藥物推薦見表 18。
5.1.3 注意事項
5.1.3.1 降壓目標 目前認為，降壓治療的獲益主要與血壓控制本身相關(guān)。不同指南推薦的高血壓伴肥胖/糖代謝紊亂降壓目標值略有差異?！吨袊哐獕悍乐沃改希?010）》建議高血壓合并代謝綜合征患者降壓目標可考慮＜130/80 mmHg，如合并腎損傷，血壓控制要求更嚴。
但近年來國內(nèi)外指南對高血壓控制目標有逐漸放松趨勢：2013 ESH/ESC高血壓治療指南推薦高血壓合并代謝綜合征患者降壓目標＜140/90 mmHg，對合并糖尿病的患者可降至＜140/85 mmHg；2013年ASH與美國肥胖協(xié)會聲明要求＜140/90 mmHg；美國糖尿病學會（ADA）2015年指南則將高血壓合并糖尿病的降壓目標值進一步放寬至＜140/90 mmHg。
鑒于代謝性高血壓多合并多重代謝紊亂，有較高的心血管病風險，血壓達標十分重要，可將降壓目標首先確定為＜140/90 mmHg，如患者年輕或能耐受，可進一步降低；但＞65歲老年患者的降壓目標可適當放寬，可＜150/90 mmHg。
5.1.3.2 其他注意事項
?。?）RAAS抑制劑：ACEI/ARB是代謝性高血壓的首選用藥，腎素抑制劑（阿利吉侖）和血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（LCZ696）也因其代謝改善作用有望成為代謝性高血壓的治療選擇。但應(yīng)避免兩種RAAS抑制劑（包括腎素抑制劑）聯(lián)合應(yīng)用。
?。?）β受體阻滯劑：盡管β受體阻滯劑可能會降低胰島素敏感性，對于合并糖尿病的患者可能掩蓋其低血糖癥狀，一般不作為一線用藥，但聯(lián)合用藥控制血壓很有效，特別是在同時合并冠心病及心功能不全的治療中仍建議使用。
高選擇性β受體阻滯劑（美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾等）及兼具α、β受體雙重阻斷（對糖脂代謝影響較小）的卡維地洛、阿羅洛爾，可考慮優(yōu)先使用。
?。?）利尿劑：噻嗪類利尿劑是降壓治療的基礎(chǔ)，可顯著增加降壓療效，但噻嗪類利尿劑可能影響電解質(zhì)代謝、糖代謝和嘌呤代謝，因此應(yīng)注意避免長期、大量使用該類藥物，氫氯噻嗪的使用劑量不超過25 mg/d。噻嗪類利尿劑聯(lián)合ACEI/ARB可降低其導(dǎo)致的低鉀血癥及影響糖代謝的不良作用。
醛固酮受體拮抗劑與ACEI/ARB聯(lián)用可導(dǎo)致高鉀血癥，應(yīng)慎用。非選擇性醛固酮受體拮抗劑（螺內(nèi)酯）長期使用可能導(dǎo)致男性乳腺增生等與性激素相關(guān)的不良反應(yīng)，而選擇性醛固酮受體拮抗劑（依普利酮）與性激素相關(guān)的不良反應(yīng)則相對較少，但相應(yīng)的降壓作用也是減低的。
（4）老年患者：對老年高血壓患者除應(yīng)注意緩慢降壓，避免出現(xiàn)過度降壓造成意外，一般選用長效或緩釋劑型降壓藥物，服用方便，依從性好，且降壓作用溫和，血壓波動小，有利于減少心血管不良事件。α受體阻滯劑對血脂紊亂、糖代謝、胰島素抵抗均有改善作用，但老年患者更易出現(xiàn)體位性低血壓，應(yīng)予特別注意。
（5）相關(guān)代謝紊亂的處理：所有代謝性高血壓患者均應(yīng)進行積極、持續(xù)的生活方式干預(yù)。多食果蔬、低鹽攝入、低糖指數(shù)飲食、低嘌呤飲食、增加體力活動、限制酒精攝入有助于降低體重、改善伴隨的代謝紊亂。對肥胖性高血壓患者，生活方式干預(yù)不能減重3%以上者，可考慮使用減肥藥物。
但目前使用的減肥藥物可能存在心血管病風險及其他不良反應(yīng)，不宜作為常規(guī)使用。其他一些具有減輕體重的降糖藥物，如二甲雙胍、腸促胰素類藥物[胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑、二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑]、腎臟鈉糖轉(zhuǎn)運子抑制劑 [鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白 2（SGLT2）抑制劑] 等顯示出一定的減肥、改善糖脂代謝和協(xié)同降壓作用，可以在合并糖尿病、肥胖的代謝性高血壓患者中選擇使用。
對于合并血脂紊亂的代謝性高血壓患者，目前國內(nèi)外指南趨向于更注重應(yīng)用他汀類調(diào)脂藥物對膽固醇水平進行持續(xù)控制。對于合并痛風，和雖無痛風，但血尿酸水平＞ 8 mg/dl 的代謝性高血壓患者，應(yīng)給予降尿酸藥物治療，別嘌醇和非布索坦有一定的協(xié)同降壓作用，可作為優(yōu)先選擇。
高血壓合并高同型半胱氨酸血癥者，可補充葉酸，有助于降低同型半胱氨酸水平及具有一定的降低卒中風險作用。難治性代謝性高血壓患者，在藥物干預(yù)的基礎(chǔ)上，可釆用腹腔鏡胃旁路轉(zhuǎn)流術(shù)、腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)等代謝手術(shù)治療，代謝手術(shù)具有明確的減肥、改善糖脂代謝紊亂、降低血壓和改善遠期心血管病風險作用。
5.2 兒童青少年高血壓
5.2.1 流行現(xiàn)狀及影響因素
據(jù)中國健康和營養(yǎng)調(diào)查（CHNS）結(jié)果顯示，6~17歲人群高血壓患病率由1991年的 7.1%上升至2009年的 13.8%。大多數(shù)兒童高血壓以繼發(fā)性為主，其中腎性高血壓是首位病因，隨著年齡增長，原發(fā)性高血壓所占比例逐漸升高，并呈現(xiàn)典型的“高血壓軌跡現(xiàn)象”。原發(fā)性高血壓患兒血壓升高主要與遺傳、胎兒生長發(fā)育、母親妊娠高血壓、肥胖、攝鹽過多有關(guān)，繼發(fā)性高血壓病因主要包括腎性、血管性、腎上腺性和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患等。
5.2.2 診斷和評估
5.2.2.1 血壓測量方法 取坐位右上臂肱動脈測量血壓。選擇合適袖帶對于兒童血壓的準確測量非常重要，理想袖帶的氣囊寬度應(yīng)至少等于右上臂圍的40%，氣囊長度至少包繞上臂圍的80%，氣囊寬度與長度的比值至少為1︰2。袖帶過寬測得血壓值偏低，造成漏診；袖帶過窄測得血壓值偏高，造成誤診。
兒童舒張壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅳ時相（K4）還是第Ⅴ時相（K5），國內(nèi)外尚不統(tǒng)一。成人取K5為舒張壓，考慮我國兒科教學和臨床一直采用K4為舒張壓，以及相當比例的兒童柯氏音不消失的顯示狀況，建議實際測量中同時記錄K4和K5。
5.2.2.2 診斷和評估 目前國際上統(tǒng)一采用P90、P95、P99作為診斷標準（表19）。對個體而言，只有經(jīng)過3次及以上不同時機測量的血壓水平≥P95方可診斷為高血壓，隨后要進行高血壓程度的分級。
兒童中“白大衣高血壓”現(xiàn)象較為常見，可通過動態(tài)血壓監(jiān)測予以鑒別。對兒童高血壓的評估包括以下4個方面：高血壓病因，血壓水平的真實性，靶器官損傷及程度，其他心血管病及并發(fā)癥。在評估基礎(chǔ)上制訂合理的治療計劃。
5.2.3 綜合干預(yù)
5.2.3.1 非藥物治療
絕大多數(shù)高血壓患兒通過非藥物治療即可達到血壓控制目標，非藥物治療還可減少高血壓前期、1級高血壓及可控制的2級高血壓（不伴臨床癥狀及靶器官損傷）臨床癥狀的發(fā)生及靶器官損傷。
非藥物治療總體來說即改變生活方式，包括：
?、賵猿珠L期適量適度有氧運動，避免劇烈運動，控制體重，避免肥胖及超重；
?、谡{(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，低脂限鹽飲食，多食含鉀、鈣、鎂和鋅高的食物，增加新鮮水果、蔬菜、纖維素和飽和脂肪酸的攝入；
?、鄹纳粕盍晳T，戒煙戒酒，作息規(guī)律，改善睡眠質(zhì)量；
?、苓M行高血壓相關(guān)科學知識的宣傳教育，引導(dǎo)兒童保持積極、樂觀向上的生活態(tài)度，避免精神緊張和不良情緒刺激。
5.2.3.2 藥物治療
?。?）治療時機：對于高血壓前期患兒，著重生活方式調(diào)整，兒童青少年高血壓如合并下述1種及以上情況，則需開始藥物治療：出現(xiàn)高血壓臨床癥狀，出現(xiàn)高血壓靶器官損傷，糖尿病，繼發(fā)性高血壓，非藥物治療6個月后無效者。
?。?）治療目標：無論是原發(fā)性還是繼發(fā)性高血壓，降壓藥物治療的目標是將血壓控制在P95以下，當合并腎臟疾病、糖尿病或出現(xiàn)高血壓靶器官損傷時，應(yīng)將血壓降至P90以下，以減少對靶器官的損害，降低遠期心血管病發(fā)病率。
?。?）治療原則和方法：兒童高血壓藥物治療原則一般采用升階梯療法，由單藥最小劑量開始，逐漸增大劑量直至達到滿意的血壓控制水平，如已達到最大劑量，但療效仍不滿意或出現(xiàn)不能耐受的不良反應(yīng)，則應(yīng)考慮聯(lián)合用藥或換另一類藥物。
ACEI或ARB和CCB在標準劑量下較少發(fā)生不良反應(yīng)，通常作為首選的兒童抗高血壓藥物；利尿劑通常作為二線抗高血壓藥物或與其他類型藥物聯(lián)合使用，解決水鈉潴留及用于腎臟疾病引起的繼發(fā)性高血壓；其他種類藥物，如α受體阻滯劑和β受體阻滯劑，由于不良反應(yīng)的限制多用于嚴重高血壓和聯(lián)合用藥。
兒童及青少年常用降壓藥物推薦劑量及用法見表 20。
（4）治療注意事項：兒童高血壓治療特別強調(diào)個體化，在選擇降壓藥物時需結(jié)合患兒的病情、病理生理改變、有無并發(fā)癥、降壓藥物藥理作用、冠心病危險因素、費用等綜合考慮。
為既能達到療效又盡量減少藥物不良反應(yīng)，最好使用藥效持續(xù)時間長（可持續(xù)24小時作用）的藥物。經(jīng)治療血壓控制滿意后可逐步減少降壓藥物劑量直至停藥，不可驟停，并注意治療過程中定期監(jiān)測血壓及評價治療效果。
5.2.3.3 其他治療
對于腎動脈狹窄、主動脈縮窄等原因引起的高血壓，經(jīng)皮球囊導(dǎo)管擴張術(shù)和（或）血管內(nèi)支架置入術(shù)治療可取得良好效果；對于腎胚胎瘤、腎上腺腫瘤、嗜鉻細胞瘤、顱內(nèi)腫瘤、神經(jīng)母細胞瘤等原因引起的高血壓，可行手術(shù)治療。
5.3 妊娠相關(guān)高血壓
5.3.1 概述
妊娠合并高血壓可增加胎兒生長受限、胎盤早剝、產(chǎn)婦彌散性血管內(nèi)凝血、急性心力衰竭等并發(fā)癥，適當控制血壓可降低母嬰死亡率。
5.3.2 降壓藥物選擇
5.3.2.1 啟動藥物治療和目標血壓
輕度高血壓（血壓＜150/100 mmHg）可以僅進行生活方式干預(yù)。指南推薦當血壓≥150/100 mmHg，特別是合并蛋白尿時，應(yīng)考慮啟動藥物治療；也有專家共識指出，若無蛋白尿及其他的靶器官損傷等危險因素，可于血壓＞160/110 mmHg啟動藥物治療。血壓控制目標值＜150/100 mmHg。
5.3.2.2 藥物選擇原則 有效控制血壓同時，應(yīng)充分考慮藥物對母嬰的安全，如ACEI、ARB、腎素抑制劑的致畸等不良反應(yīng)，禁用于妊娠高血壓患者。
5.3.2.3 妊娠不同時期降壓藥物的選擇和評估 對有妊娠計劃的慢性高血壓患者，如患者血壓≥150/100 mmHg，或合并靶器官損傷，需進行降壓藥物治療，一般在妊娠計劃6個月前停用ACEI或ARB類藥物，換用拉貝洛爾和硝苯地平。
妊娠早期原則上采用盡可能少的藥物種類和劑量，同時應(yīng)充分告知患者，妊娠早期用藥對胎兒重要臟器發(fā)育影響的不確定性。妊娠20周后，胎兒器官已形成，《中國高血壓防治指南（2010）》推薦可選藥物：
①甲基多巴：0.5~3 g/d，2~4次/天；②拉貝洛爾：50~100 mg，3 次/天，最大劑量2400 mg；③美托洛爾：25~100 mg，每12小時1次；
?、軞渎揉玎海?.25~25 mg/d；⑤硝苯地平：5~20 mg，每8小時1次，或緩釋制劑，10~20 mg，每12小時1次，控釋片30~60 mg，1 次/天；⑥肼屈嗪：10 mg/次，3~4 次/天，最大劑量300 mg/d。
5.3.2.4 重度妊娠合并高血壓 可選擇靜脈用藥或肌內(nèi)注射藥物：
?、倮惵鍫枺?0 mg，靜脈注射；1~2 mg/min靜脈滴注。②烏拉地爾：10~15 mg，緩慢靜脈注射；靜脈滴注最大藥物濃度為4 mg/ml，推薦初始速度為2 mg/min，并根據(jù)血壓情況調(diào)整。③尼卡地平0.5~10 g/（kg·min），5~10分鐘起效因硝普鈉可增加胎兒氰化物中毒風險，因此不建議使用，除非其他藥物療效不佳時可以考慮使用。
對重度先兆子癇，建議硫酸鎂5 g稀釋至20 ml，緩慢靜脈注射（5分鐘），維持量1~2 g/h；或5 g稀釋至20 ml，深部肌內(nèi)注射，每4小時1次?？偭?5~30 g/d。注意中毒反應(yīng)。密切觀察患者血壓、腱反射和不良反應(yīng)，并確定終止妊娠的時機。
5.3.2.5 聯(lián)合用藥 若效果不理想，可聯(lián)合應(yīng)用甲基多巴與肼屈嗪、拉貝洛爾與肼屈嗪，或拉貝洛爾與硝苯地平。
5.3.3 注意事項
5.3.3.1 妊娠合并輕度高血壓患者，尚無證據(jù)表明藥物治療可以給胎兒帶來益處或預(yù)防先兆子癇。此類患者可進行非藥物治療，并積極監(jiān)測血壓，定期復(fù)查尿常規(guī)等相關(guān)檢查。
5.3.3.2 目前沒有任何一種降壓藥物對妊娠高血壓患者是絕對安全的。除甲基多巴及氫氯噻嗪在美國食品藥品管理局的安全性評價中屬于B類水平外，多數(shù)降壓藥物屬于C類水平。因此，為妊娠高血壓患者選擇藥物時，應(yīng)權(quán)衡利弊，并在給藥前對患者進行充分說明。
妊娠合并高血壓患者可應(yīng)用的口服降壓藥物見表21。
5.4 老年高血壓
5.4.1 概述
我國60歲及以上的老年人接近半數(shù)患有高血壓，且多數(shù)為單純收縮期高血壓。老年高血壓患者心腦血管病風險顯著增加，而降壓治療獲益也十分明確。治療的最終目標是最大限度地降低心血管并發(fā)癥和死亡的總體風險。
除強調(diào)血壓達標以外，需要干預(yù)所有可逆轉(zhuǎn)心血管危險因素、靶器官損傷和并存臨床疾病。由于老年高血壓的病理生理特點導(dǎo)致臨床表現(xiàn)特殊，因此降壓治療藥物的選擇與使用應(yīng)充分考慮其特殊性。
5.4.1.1 老年高血壓患者病理生理特點
老年患者隨著年齡增加，動脈彈性功能下降，血管順應(yīng)性降低，導(dǎo)致脈壓增大；同時血漿RAAS活性隨年齡增長呈下降趨勢，表現(xiàn)為低腎素，鹽敏感性增強。同時，心排血量、腎灌流量和GFR亦逐漸降低，此外，老年人隨年齡增長糖耐量減低，胰島素抵抗增加。
5.4.1.2 老年高血壓患者臨床特點
老年高血壓患者主要表現(xiàn)為收縮壓升高、脈壓增大，約2/3的老年性高血壓為單純收縮期血壓升高。血壓波動大，晨峰現(xiàn)象明顯，晝夜節(jié)律異常，非杓型或超杓型改變增多。老年高血壓患者多合并冠狀動脈疾病、卒中、左室肥厚/心力衰竭等多種并發(fā)癥，臨床上多器官受損、代謝障礙等多見。
此外，老年人易發(fā)生體位性低血壓。近年來系列臨床試驗證明，老年高血壓經(jīng)降壓治療后可顯著降低卒中、心力衰竭和心肌梗死的發(fā)生率以及心血管總死亡率。因此，國內(nèi)外指南均強調(diào)了對老年高血壓降壓治療的意義。
5.4.2 藥物選擇
老年高血壓降壓藥物的選擇應(yīng)遵循平穩(wěn)、有效、安全、不良反應(yīng)少、服用簡單方便、依從性好的原則。
5.4.2.1 利尿劑 多項臨床研究證明利尿劑能夠有效降低老年高血壓患者的心血管并發(fā)癥和死亡率。主要包括噻嗪樣利尿劑如氯噻酮、吲達帕胺，噻嗪型利尿劑如氫氯噻嗪、芐氟噻嗪等。
5.4.2.2 二氫吡啶類CCB 國內(nèi)外多項臨床研究證實此類藥物在老年高血壓治療中的優(yōu)勢。CCB有利尿、排鈉及抗動脈粥樣硬化作用；同時通過其直接擴血管作用以對抗增高的外周血管阻力。長效CCB平穩(wěn)降壓，減少血壓波動。
5.4.2.3 ACEI或ARB 具有逆轉(zhuǎn)左室肥厚，改善心臟功能；減少蛋白尿，保護腎臟；抑制血管重塑，改善血管內(nèi)皮功能和動脈順應(yīng)性，保護血管等作用。特別適用于伴冠心病、心力衰竭、糖尿病和腎病等老年高血壓患者。
5.4.2.4 β受體阻滯劑 具有逆轉(zhuǎn)心肌重塑、保護心臟功能、改善心肌供血等作用，主要適用于合并心絞痛、心力衰竭和曾有過心肌梗死的老年高血壓患者。
老年高血壓患者藥物聯(lián)合治療，宜選擇RAAS抑制劑（ARB/ACEI）與長效CCB或利尿劑聯(lián)合，也可以采用CCB和利尿劑聯(lián)合。
5.4.3 降壓目標值與達標流程
5.4.3.1 老年高血壓降壓目標值
起始治療血壓≥150/90 mmHg。降壓目標值：①≥65歲患者血壓應(yīng)降至＜150/90 mmHg，如能耐受可進一步降至＜140/90 mmHg；②≥80歲高齡患者，一般血壓不宜＜130/60 mmHg；③老年高血壓合并糖尿病、冠心病、心力衰竭和腎功能不全患者血壓目標值＜140/90 mmHg。
國內(nèi)外高血壓指南對老年高血壓目標值及降壓藥物推薦見表22。
5.4.3.2 達標流程
①起始單藥治療適用于下列患者：血壓＜160/100 mmHg；收縮壓150~179 mmHg/舒張壓＜60 mmHg；危險分層為中危；
?、谄鹗悸?lián)合藥物治療適用于下列患者：血壓≥160/100 mmHg；收縮壓＞180 mmHg/舒張壓＜60 mmHg；血壓高于目標值20/10 mmHg；危險分層為高危。
根據(jù)起始治療的療效決定是否需要第二、三步治療措施。
5.4.4 老年單純收縮期高血壓的治療
老年單純收縮期高血壓治療應(yīng)以改善血管順應(yīng)性、保護內(nèi)皮功能及減輕靶器官損傷為出發(fā)點，在監(jiān)控舒張壓的基礎(chǔ)上控制收縮壓，最大限度地降低心腦血管風險。改善大動脈順應(yīng)性治療，強調(diào)“優(yōu)化反射波”，即減緩脈搏波的傳導(dǎo)。
從藥物選擇上看，RAAS抑制劑（ACEI/ARB）、長效CCB對脈搏波傳導(dǎo)速度具有改善作用，而β受體阻滯劑是負性作用。因此，老年單純收縮期高血壓患者宜選擇長效CCB、ARB、ACEI或利尿劑，根據(jù)血壓情況單選或聯(lián)合。
老年單純收縮期高血壓藥物治療流程：一般老年患者舒張壓應(yīng)≥60 mmHg。如收縮壓≥150 mmHg，舒張壓為60~90 mmHg，可選用1種單藥或聯(lián)合治療，盡可能使舒張壓≥60 mmHg。如舒張壓＜60 mmHg，收縮壓＜150 mmHg，宜觀察，可不使用藥物治療；如收縮壓≥150 mmHg，可謹慎使用小劑量降壓藥物治療，收縮壓較高如≥180 mmHg，可藥物聯(lián)合治療。
5.4.5 藥物使用注意事項
5.4.5.1 老年高血壓降壓要強調(diào)個體化，結(jié)合患者年齡、體質(zhì)、靶器官功能狀態(tài)、合并疾病等選擇合理的藥物和劑量。
5.4.5.2 老年單純收縮期高血壓治療，一方面強調(diào)收縮壓達標，另一方面應(yīng)避免過度降低舒張壓，同時兼顧組織器官灌注。在能耐受降壓治療的前提下，逐步、平緩降壓，起始降壓藥物劑量宜小，遞增時間需更長，應(yīng)避免過快降壓，可選擇長效制劑。
5.4.5.3 血壓變異大、易波動是老年高血壓的主要臨床特點。老年心血管反射功能降低，對容量不足及交感神經(jīng)抑制劑敏感。因此，應(yīng)重視防治低血壓包括體位性低血壓，禁用易發(fā)生體位性低血壓的藥物（哌唑嗪、拉貝洛爾等）；同時也應(yīng)注意控制老年患者血壓晨峰現(xiàn)象。
5.4.5.4 老年人禁用影響認知功能的藥物，如可樂定等。
5.5 腎上腺性高血壓
由腎上腺疾病引起的高血壓稱為腎上腺性高血壓，是內(nèi)分泌性高血壓的一種。與原發(fā)性高血壓不同的是，此類高血壓如能早期診斷、及時并正確治療，大多數(shù)是可以治愈的，至少會明顯減少高血壓所致的靶器官（包括心、腦、腎）損傷。
5.5.1 原發(fā)性醛固酮增多癥（原醛）篩查中的藥物選擇及治療
原醛是因腎上腺皮質(zhì)自主分泌過多醛固酮，醛固酮的保鈉作用使機體鈉潴留，血容量增多，導(dǎo)致腎素分泌受抑制的鹽敏感性高血壓。臨床除表現(xiàn)高血壓外，高醛固酮、低腎素是其突出的生化特征。因此國際指南及國內(nèi)專家共識一致推薦測定血漿醛固酮與腎素比值（aldosterone to renin ratio，ARR）為篩查原醛的首要指標。
近年來，國內(nèi)應(yīng)用ARR大大提高了原醛的檢出率，特別是檢出了部分血鉀正常的原醛患者。由于血漿醛固酮及腎素活性受許多降壓藥物影響，在篩查之前通常需考慮患者當時使用的藥物對腎素活性及醛固酮分泌的影響。
5.5.1.1 藥物對ARR篩查的影響
?。?）降壓藥物：
?、佴率荏w阻滯劑：已知β受體阻滯劑抑制血漿腎素活性明顯超過對血漿醛固酮濃度的抑制，因此可以升高血漿ARR，導(dǎo)致假陽性可能。
②利尿劑：噻嗪類利尿劑可造成低血鉀及低容量，可激活RAAS，增加血漿腎素活性和醛固酮濃度；醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯及依普利酮亦增加血漿腎素活性和醛固酮。但無論是保鉀還是排鉀利尿劑，對血漿腎素活性的激發(fā)均超過對血漿醛固酮濃度的激發(fā)，使ARR降低，引起假陰性可能。
?、跼AAS抑制劑：ARB和ACEI增加腎素，減少血醛固酮，導(dǎo)致ARR降低，引起假陰性可能。
?、蹸CB：二氫吡啶類CCB，如硝苯地平（包括緩釋與控釋制劑）增加血漿腎素活性，可減少醛固酮合成，但也有報道對血漿醛固酮濃度影響不大，可能降低ARR（假陰性可能）。而非二氫吡啶類CCB如緩釋維拉帕米、地爾硫基本不影響血漿腎素活性及醛固酮濃度，可用于需要檢測ARR但不能停用降壓藥物的患者。
⑤α1受體阻滯劑：如特拉唑嗪、多沙唑嗪等對RAAS影響較小，可用于需要檢測ARR但不能停用降壓藥物的患者，但該類藥物可增加心率，必要時可與緩釋維拉帕米聯(lián)合應(yīng)用。
?、拗袠?span style="LETTER-SPACING: 0px; FONT-SIZE: 18px">α1受體阻滯劑：可樂定是其代表藥物，可抑制RAAS，減少腎素分泌，且對血漿腎素活性的抑制程度明顯超過對血漿醛固酮濃度的抑制，升高ARR，導(dǎo)致假陽性可能。
?。?）非降壓藥物對篩查的影響：已知非甾體類抗炎藥物對血漿腎素活性的抑制程度明顯超過對血漿醛固酮濃度的抑制，升高ARR，導(dǎo)致假陽性可能，故患者在測定ARR之前應(yīng)停用。
5.5.1.2 篩查過程中降壓藥物的選擇
門診通?？梢栽诓煌Ｋ帲ǖ苊馐褂美騽┘唉率荏w阻滯劑）的基礎(chǔ)上進行ARR隨機測定，若測定的血漿醛固酮絕對值增高，血漿腎素活性＜1.0 ng/（ml·h），則認為高度有意義，可不換藥繼續(xù)檢查，但需重復(fù)確認。當檢查結(jié)果受現(xiàn)有藥物影響而有解釋困難時，則停用相關(guān)降壓藥物。具體原則如下：
?。?）如果患者的血壓水平允許，可以考慮停用正在使用的降壓藥物。因藥物的代謝及對RAAS激發(fā)或抑制的程度不同，所以停藥時間不盡相同。一般而言，β受體阻滯劑、ACEI、ARB、二氫吡啶類CCB和可樂定等停用2周以上，利尿劑停用4周以上。
而醛固酮受體拮抗劑如螺內(nèi)酯、依普立酮等，則需停用6周以上。需注意的是停用可樂定及β受體阻滯劑時需緩慢減量，避免撤藥后血壓反跳。
?。?）如患者不宜停藥，則需換用對RAAS影響較小的藥物。目前常用的藥物有非二氫吡啶類CCB（如緩釋維拉帕米，地爾硫）及α1受體阻滯劑（如特拉唑嗪、多沙唑嗪等）。
需注意的是非二氫吡啶類CCB對心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)有抑制作用，給藥前需行心電圖檢查，若有二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯，或心功能不全表現(xiàn)，則應(yīng)禁用。α1受體阻滯劑有體位性低血壓的不良反應(yīng)，故需首劑減半，晚間入睡前服用，并囑患者起身時動作需緩慢；心功能不全患者需慎用。
原醛診斷前的藥物應(yīng)用評估見表23。
5.5.1.3 血鉀等對ARR篩查的影響
原醛患者常伴有低鉀血癥，而低鉀雖對血漿腎素活性作用不大或輕度激發(fā)，但是卻抑制血漿醛固酮濃度，使ARR降低，引起假陰性可能。所以在測定血漿腎素活性與醛固酮濃度之前需糾正低血鉀，可以口服緩釋氯化鉀片，且檢測ARR與血清鉀同步進行。
補鉀前需注意患者的腎功能，補鉀時定期復(fù)查血鉀。因甘草制劑有降低血鉀的作用，故患者在測定ARR之前需停止使用此類制劑4周以上。此外，患者的年齡、性別、體位、月經(jīng)周期、采血時間、采血方法、飲食等對RAAS均有不同程度的影響，在檢測ARR前應(yīng)將影響因素控制至最低水平。
總之，由于ARR檢測受多種因素影響，因此在分析ARR測定結(jié)果時，應(yīng)考慮患者當時所用降壓藥物的種類、飲食狀態(tài)等，必要時控制影響因素后重復(fù)測定。
上述降壓藥物的調(diào)整及糾正低血鉀等措施，不僅適用于原醛篩查，也應(yīng)貫穿于原醛確診檢查以及后續(xù)的腎上腺靜脈取血檢查。
5.5.2 嗜鉻細胞瘤危象處理及術(shù)前準備用藥
嗜鉻細胞瘤以及被認為是嗜鉻細胞瘤前期的腎上腺髓質(zhì)增生癥為起源于神經(jīng)外胚層嗜鉻組織分泌兒茶酚胺的腫瘤。根據(jù)腫瘤組織起源部位，80%~90%起源于腎上腺髓質(zhì)，稱為腎上腺嗜鉻細胞瘤，也可起源于腎上腺外交感或迷走神經(jīng)節(jié)細胞，稱為副神經(jīng)節(jié)瘤，亦稱腎上腺外嗜鉻細胞瘤。
腎上腺髓質(zhì)或副神經(jīng)節(jié)瘤可間歇或持續(xù)分泌過多的腎上腺素和去甲腎上腺素，出現(xiàn)陣發(fā)性或持續(xù)性血壓升高。因此臨床癥狀及體征與兒茶酚胺分泌的性質(zhì)及量有關(guān)。
5.5.2.1 嗜鉻細胞瘤危象處理嗜鉻細胞瘤的發(fā)作頻率、持續(xù)時間、嚴重程度以及伴隨癥狀個體差異較大?？砂l(fā)生多種具有特征性的危急癥狀群，稱為嗜鉻細胞瘤危象，因其均與高兒茶酚胺血癥有關(guān)，故其實質(zhì)為兒茶酚胺危象。
（1）高血壓危象：高血壓可以是自發(fā)性發(fā)作，亦常在某種誘因，如情緒激動、體位突然改變、腹部受壓、妊娠分娩、手術(shù)探查等刺激下血壓驟升，發(fā)作時血壓可高達250/150 mmHg或更高，重者可因此出現(xiàn)高血壓腦病和（或）腦血管病癥群，如腦出血、蛛網(wǎng)膜下隙出血等。
可選用α受體阻滯劑酚妥拉明，作用迅速，持續(xù)時間短（5~10分鐘），易于控制。同時應(yīng)盡快擴充血容量。根據(jù)血壓下降情況及中心靜脈壓測定決定輸液速度及補液量。應(yīng)用α受體阻滯劑后應(yīng)聯(lián)用β受體阻滯劑，防止出現(xiàn)心律失常。
?。?）高血壓和低血壓交替發(fā)作危象：由于嗜鉻組織分泌大量兒茶酚胺致血壓急劇升高，同時因小靜脈及毛細血管前小動脈強烈收縮，局部組織發(fā)生缺血缺氧，血管通透性增加，血漿外滲，血容量減少，加之強烈收縮的小動脈對兒茶酚胺敏感性降低，可使血壓下降，后者又反射性引起兒茶酚胺進一步分泌導(dǎo)致血壓再度升高，如此反復(fù)，臨床表現(xiàn)為高低血壓交替出現(xiàn)，甚至可在短時間內(nèi)血壓頻繁大幅度波動。
對此類患者，高血壓時應(yīng)用腎上腺素能受體阻滯劑，低血壓時以輸液和補充血容量為主?？傮w原則為及早并恰當使用α/β受體阻滯劑，同時補充液體，行心電、血壓監(jiān)護及中心靜脈壓監(jiān)測。
?。?）發(fā)作性低血壓危象或休克：由于腫瘤組織內(nèi)的兒茶酚胺突然變化可造成腎上腺髓質(zhì)功能衰竭而導(dǎo)致循環(huán)衰竭，其主要原因為：
?、偈茹t細胞瘤內(nèi)發(fā)生出血、壞死，使兒茶酚胺分泌突然減少或停止；②若腎上腺外腫瘤主要分泌腎上腺素者，β腎上腺素能受體興奮致血管擴張；
?、鄞罅績翰璺影肥寡軓娏沂湛s，血容量銳減（可減少20%～30%），突然失去兒茶酚胺作用后血管床突然擴張，有效血容量不足；④兒茶酚胺短期內(nèi)大量釋放可損傷心肌，造成心力衰竭或嚴重心律失常。患者可發(fā)生直立性低血壓危象，突然直立時動脈血壓下降甚至測不出，出現(xiàn)暈厥。應(yīng)快速補充液體，擴充血容量，待血壓回升后應(yīng)靜脈給予適量的酚妥拉明。
?。?）急性左心衰竭、肺水腫：通常由血壓過高所致，治療上主要應(yīng)用α受體阻滯劑盡快控制血壓，減輕心臟負荷。其他治療措施同一般急性左心衰竭肺水腫治療。
（5）心絞痛：應(yīng)盡早使用α受體阻滯劑迅速解除冠狀動脈痙攣，改善心肌供血。同時應(yīng)用β受體阻滯劑防止心律失常。
?。?）心律失常：β受體阻滯劑有良好效果，但應(yīng)同時聯(lián)用α受體阻滯劑，以免因β2受體阻斷后擴張小動脈作用消失，加重高血壓。心力衰竭患者慎用。有支氣管哮喘病史者宜選用選擇性心臟β受體阻滯劑。
?。?）低血糖危象和酮癥酸中毒：嗜鉻細胞瘤導(dǎo)致的低血糖危象臨床少見，偶可見于惡性嗜鉻細胞瘤患者，尤其已有轉(zhuǎn)移者。低血糖發(fā)作危象易與高-低血壓交替發(fā)作型危象混淆，故對腎上腺危象患者應(yīng)常規(guī)檢測血糖。
低血糖昏迷應(yīng)立即靜脈注射 50% 葡萄糖40~60 ml，并以 10% 葡萄糖靜脈滴注，維持血糖在正常水平，切忌用胰高血糖素或腎上腺素升高血糖。主要應(yīng)用胰島素治療糖尿病酮癥酸中毒，宜用小劑量胰島素連續(xù)靜脈滴注。
?。?）其他對癥治療：維持酸堿平衡及糾正電解質(zhì)紊亂以及抗感染等。
5.5.2.2 術(shù)前準備
手術(shù)是目前治療嗜鉻細胞瘤唯一有效的方法，因此一旦確診、定位，應(yīng)盡快爭取手術(shù)切除根治。多數(shù)嗜鉻細胞瘤為良性，預(yù)后良好，是一種可治愈的繼發(fā)性高血壓。嗜鉻細胞瘤的術(shù)前準備非常重要，是保證術(shù)中及術(shù)后血壓平穩(wěn)、減少心血管并發(fā)癥及死亡率的關(guān)鍵。
?。?）α受體阻滯劑：傳統(tǒng)非選擇性α受體阻滯劑酚芐明（苯芐胺）產(chǎn)生持久的α腎上腺素能阻滯作用。初始劑量為10 mg，每12小時1次。后續(xù)根據(jù)血壓情況調(diào)整劑量，不良反應(yīng)包括體位性低血壓、反射性心動過速等。
選擇性突觸后α1受體阻滯劑如哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪，均為選擇性突觸后α1受體阻滯劑，且不作用于α2受體，不良反應(yīng)相對較輕。但首次應(yīng)在睡前服用，避免突然起立造成直立性低血壓。
哌唑嗪半衰期為2~3小時，作用時間為6~10小時，初始劑量為1 mg/d，根據(jù)血壓水平逐漸增至2~5 mg/d；特拉唑嗪半衰期為12小時，初始劑量為1 mg/d，逐漸增量為2~5 mg/d；多沙唑嗪半衰期約11小時，初始劑量為2~4 mg/d，逐漸增量至2~8 mg/d，最大劑量為12 mg/d。
?。?）腎上腺素能受體阻滯劑：使用α受體阻滯劑后，β受體興奮性增強而致心動過速、心肌收縮力增強、心肌耗氧量增加，因此使用β受體阻滯劑可改善癥狀。但應(yīng)在使用有效的α受體阻滯劑的前提下（通常4~7天）使用，否則由于未拮抗α受體介導(dǎo)的血管收縮，β受體阻滯劑可能誘發(fā)高血壓危象等。
建議β受體阻滯劑應(yīng)從低劑量開始，逐漸遞增劑量。使用α/β受體阻滯劑進行術(shù)前準備至少要求達到部分阻斷作用為好，如無明顯直立性低血壓，陣發(fā)性高血壓發(fā)作減少減輕，持續(xù)性高血壓降至接近正常。
?。?）補充血容量：由于瘤體分泌大量兒茶酚胺，使血管處于收縮狀態(tài)，不僅升高血壓且血容量不足，因此需充分認識低血容量性高血壓是嗜鉻細胞瘤的病理生理特點。
酚芐明是非選擇性α受體阻滯劑，阻滯α1受體作用較α2受體強，不僅控制血壓，還可以擴張血管，在血容量充足情況下發(fā)揮擴容作用。一般由20 mg/d開始，根據(jù)血壓情況逐漸加量，連續(xù)至少2周。術(shù)前還可給予低分子右旋糖酐、平衡液等。此外，術(shù)中也應(yīng)充分擴容，因嗜鉻細胞瘤摘除后，兒茶酚胺的周圍效應(yīng)被解除，血管擴張，血壓下降，易出現(xiàn)低血容量性休克。
?。?）同時也可酌情聯(lián)合使用其他降壓藥物如CCB，可用于術(shù)前和術(shù)中處理，阻滯細胞內(nèi)Ca2+信號，不引起低血壓。另外，ACEI、血管擴張劑硝普鈉等亦可使用。
嗜鉻細胞瘤術(shù)前藥物應(yīng)用見表 24。
5.5.2.3 預(yù)后 嗜鉻細胞瘤 90% 為良性，患者術(shù)后大多可治愈。一般術(shù)后1周內(nèi)血漿兒茶酚胺即降至正常，多數(shù)患者1個月內(nèi)血壓可恢復(fù)正常。如術(shù)前高血壓病程長，血管損傷較嚴重，可使用其他降壓藥物控制，復(fù)發(fā)率＜ 10%。惡性嗜鉻細胞瘤預(yù)后不良，手術(shù)風險大，5年存活率低。
5.5.3 庫欣綜合征的非手術(shù)治療適宜人群及藥物選擇
庫欣綜合征又稱皮質(zhì)醇增多癥，既往曾譯為柯興綜合征，是由于多種病因引起腎上腺皮質(zhì)長期分泌過量皮質(zhì)醇產(chǎn)生的一組綜合征，也稱為內(nèi)源性庫欣綜合征；而長期應(yīng)用外源性腎上腺糖皮質(zhì)激素或飲用大量酒精飲料引起的類似庫欣綜合征的臨床表現(xiàn)，稱為外源性、藥源性或類庫欣綜合征。近年來將僅有實驗室檢查異常而無明顯臨床表現(xiàn)的類型稱為亞臨床庫欣綜合征。
庫欣綜合征的分型是制訂最佳治療方案的關(guān)鍵，因此病因鑒別至關(guān)重要。根據(jù)血漿促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）濃度可將皮質(zhì)醇增多癥分為ACTH依賴性庫欣綜合征（ACTH“正常”或升高）和非ACTH依賴性庫欣綜合征（ACTH減低）。
5.5.3.1 治療
庫欣綜合征的治療包括手術(shù)、放療和藥物治療。確定治療方案取決于病因。治療目標包括癥狀和體征改善，生化指標恢復(fù)正?；蚪咏＃L期控制防止復(fù)發(fā)。
?。?）ACTH依賴性庫欣綜合征的治療：首選治療方法為選擇性垂體腺瘤切除術(shù)，術(shù)后發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能不全是手術(shù)成功的標志。由于疾病較輕或因藥物治療而術(shù)前皮質(zhì)醇僅略高的患者，術(shù)后血清皮質(zhì)醇水平可能正常而不需要替代治療。
在決定手術(shù)前是否使用藥物降低血清皮質(zhì)醇水平時，應(yīng)考慮可能給術(shù)后療效評估帶來困難。所有患者均可能出現(xiàn)激素撤退癥狀，可補充生理劑量的糖皮質(zhì)激素直至下丘腦-垂體-腎上腺（hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPA）軸恢復(fù)正常，對于癥狀嚴重者，可短期使用超生理劑量。對蝶鞍探查未能發(fā)現(xiàn)微腺瘤的患者，可采取全部或部分垂體切除術(shù)，但其緩解率低于選擇性腫瘤切除術(shù)，且易并發(fā)垂體功能低下。
雙側(cè)腎上腺切除術(shù)是立即控制皮質(zhì)醇增多癥的有效方法，且采用微創(chuàng)腎上腺切除術(shù)可減少手術(shù)給患者帶來的傷害，但手術(shù)會造成永久性腎上腺皮質(zhì)功能減退，需終身使用糖皮質(zhì)激素及鹽皮質(zhì)激素替代治療。
異位ACTH分泌瘤種類很多，其治療取決于對腫瘤的鑒別、定位和分類。手術(shù)效果最好。腫瘤已轉(zhuǎn)移或隱匿性腫瘤等情況除外。
?。?）ACTH非依賴性庫欣綜合征的治療：
?、倌I上腺皮質(zhì)癌：有明顯皮質(zhì)醇增多癥（24小時尿游離皮質(zhì)醇＞1000 μg）的患者和影像學顯示最大浸潤直徑＞6 cm的患者應(yīng)考慮腎上腺皮質(zhì)癌。應(yīng)爭取早期診斷，早期手術(shù)切除，未轉(zhuǎn)移者經(jīng)切除腫瘤后預(yù)后較好，但若已有遠處轉(zhuǎn)移者，手術(shù)切除原發(fā)腫瘤后應(yīng)加用放療和（或）化療。血漿皮質(zhì)醇水平仍升高者需配合阻滯腎上腺皮質(zhì)激素合成的藥物，如米托坦等治療。
?、谀I上腺腺瘤：手術(shù)切除腫瘤效果好，通常借助于腹腔鏡，盡可能保留腺瘤外其他正常腎上腺組織，腎上腺皮質(zhì)腺瘤常為單側(cè)，故手術(shù)后復(fù)發(fā)者罕見，但可出現(xiàn)一過性腎上腺皮質(zhì)功能減退，需及時補充糖皮質(zhì)激素。HPA軸的恢復(fù)大約需4~18個月，早晨8點血漿皮質(zhì)醇濃度達到或超過10μg/dl時可停用激素。
5.5.3.2 藥物治療適用于輕癥不愿手術(shù)者或作為手術(shù)、放療后的輔助治療。
（1）腎上腺靶向治療：
?、兕惞檀己铣梢种苿嚎梢种破べ|(zhì)醇合成，但對腫瘤無直接治療作用，也不能恢復(fù)HPA軸的正常功能。甲吡酮和酮康唑的療效和耐受性較好，故較常用；酮康唑可輕度短暫升高肝酶及可致男性性功能減退，甲吡酮可致女性多毛，故男性可選用甲吡酮，女性宜選用酮康唑。米托坦有特異的抗腎上腺作用，能夠長期有效控制大多數(shù)ACTH依賴性庫欣綜合征患者的癥狀，但藥物起效慢，有消化和神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，須嚴密監(jiān)測藥物濃度。
?、谔瞧べ|(zhì)激素受體拮抗劑-米非司酮：有拮抗腎上腺糖皮質(zhì)激素的作用及抑制2l-羥化酶的活性，適用于無法手術(shù)的患者以緩解庫欣綜合征的精神神經(jīng)癥狀；每天劑量為5~22 mg/kg，長期應(yīng)用可致血ACTH水平升高，少數(shù)患者發(fā)生類Addison病樣改變，男性患者出現(xiàn)陽痿、乳腺增生。
?。?）垂體神經(jīng)遞質(zhì)類藥物：可影響下丘腦促腎上腺皮質(zhì)素釋放激素或ACTH合成和釋放的藥物包括賽庚啶、溴隱亭、生長抑素和丙戊酸等。賽庚啶可抑制ACTH的分泌，因療效緩慢，停藥后復(fù)發(fā)率高，不適于需迅速控制高皮質(zhì)醇血癥或長期治療的患者。在＞ 75%的垂體ACTH腺瘤中有多巴胺D2受體的表達，但溴隱亭僅對少數(shù)患者有效，溴隱亭常見的不良反應(yīng)為惡心、直立性低血壓。
奧曲肽等可抑制ACTH合成，但研究發(fā)現(xiàn)，ACTH瘤表達生長抑素sst1，sst2及sst5亞型，其中以sst5亞型占優(yōu)勢，而已上市的生長抑素類似物主要是選擇性sst2配體，對抑制庫欣病的腫瘤生長無效。丙戊酸可通過阻斷下丘腦γ-氨基丁酸再攝取，抑制促腎上腺皮質(zhì)激素釋放而降低ACTH，短期靜脈滴注雖可抑制ACTH釋放，但長期治療卻不能使血皮質(zhì)醇維持正常。
?。?）高血壓治療：庫欣綜合征患者中高血壓較常見，多為輕中度高血壓，少數(shù)也可高達200/120 mmHg以上，血壓波動較嗜鉻細胞瘤小，如庫欣綜合征得不到及時治療，高血壓引起的心血管損害和相關(guān)疾病，如心肌梗死、心律失常及腦血管事件是導(dǎo)致患者死亡的重要原因。
庫欣綜合征藥物治療及不良反應(yīng)見表 25。
庫欣綜合征患者的高血壓主要與水鹽代謝紊亂、鈉水潴留有關(guān)，此外，發(fā)病機制還包括皮質(zhì)醇促進血管緊張素原的形成，血管對兒茶酚胺的反應(yīng)增加等。皮質(zhì)醇本身具有潴鈉排鉀作用，但比較弱。
庫欣綜合征患者因長期持續(xù)的高皮質(zhì)醇血癥使電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)明顯，且ACTH依賴性庫欣綜合征患者腎上腺皮質(zhì)不僅分泌過多的皮質(zhì)醇，還分泌作用較強的鹽皮質(zhì)激素，如去氧皮質(zhì)酮、皮質(zhì)酮和18-羥去氧皮質(zhì)酮，使水電解質(zhì)代謝紊亂加重，主要表現(xiàn)為腎小管對鈉的重吸收增加，造成血容量增加、水腫和高血壓。在各種病因的庫欣綜合征中，異位ACTH綜合征的水電解質(zhì)代謝紊亂最嚴重，庫欣病次之，腎上腺腺瘤最輕。
與庫欣綜合征相關(guān)的高血壓在手術(shù)治愈前應(yīng)予以治療。用于治療原醛的螺內(nèi)酯劑量可以有效逆轉(zhuǎn)低鉀血癥，二線治療藥物包括噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑、ACEI和CCB。與皮質(zhì)醇增多癥相關(guān)的高血壓多于術(shù)后幾周內(nèi)消失，可逐漸減少或停服抗高血壓藥。
5.6 難治性高血壓
5.6.1 概述
難治性高血壓是指在改善生活方式的基礎(chǔ)上，使用足夠劑量且合理搭配的3種或3種以上抗高血壓藥物（包括利尿劑），血壓仍不能控制為＜140/90 mmHg，或服用4種或4種以上降壓藥物血壓才能有效控制。對于高血壓合并糖尿病和腎?。ㄑ◆?.5 mg/dl或24小時尿蛋白排泄＞300 mg）未能降至＜130/80 mmHg；對于老年單純性收縮期高血壓患者，其收縮壓仍未降至160 mmHg以下者。
難治性高血壓的治療原則在正確測量血壓的前提下，按照正規(guī)流程認真分析患者是否存在降壓治療的依從性差、生活方式不健康、藥物治療是否合理及是否存在繼發(fā)性高血壓病因，去除上述影響因素，再次調(diào)整治療方案和降壓藥物劑量；如患者血壓仍不能控制至目標水平，應(yīng)推薦患者至高血壓?？凭驮\。
5.6.2 降壓藥物選擇
難治性高血壓藥物治療的成功與否很大程度上取決于經(jīng)治醫(yī)師的經(jīng)驗，有效的血壓控制必須建立在對臨床資料充分評估、對難治性高血壓病因積極而全面干預(yù)的基礎(chǔ)上。
5.6.2.1 強調(diào)利尿劑的應(yīng)用
研究證實難治性高血壓患者通常存在不同程度的容量負荷過重，由此可導(dǎo)致降壓治療的抵抗，部分患者血壓難以控制是由于未使用利尿劑或利尿劑用量不足，因此為達到最大限度的血壓控制，增加利尿劑的應(yīng)用是非常必要的。
故推薦在充分評估患者腎功能的前提下，對于血壓控制不良的患者應(yīng)常規(guī)應(yīng)用利尿劑，增加原有利尿劑的劑量或更換利尿劑力求降壓達標；對于腎功能正常的患者可首選噻嗪類利尿劑，氯噻酮的降壓反應(yīng)及穩(wěn)定性優(yōu)于氫氯噻嗪。
5.6.2.2 強調(diào)聯(lián)合治療
聯(lián)合使用多種不同機制的降壓藥物可有效控制血壓。雖然尚少有資料評估3種或3種以上降壓藥物聯(lián)合使用的有效性，但三聯(lián)降壓方案，如ACEI/ARB＋CCB＋利尿劑，臨床觀察降壓療效較好且患者耐受性也不錯，非二氫吡啶類CCB聯(lián)合β受體阻滯劑及袢利尿劑可拮抗前者引起的反射性心率快及鈉水潴留的不良反應(yīng)?？梢栽诠潭◤?fù)方制劑的基礎(chǔ)上再聯(lián)合其他種類降壓藥物。需要特別強調(diào)聯(lián)合3種及以上的降壓藥物應(yīng)注意個體化治療原則。
5.6.2.3 適當選擇鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑
近年來有報道顯示，使用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑如螺內(nèi)酯治療難治性高血壓，可單用或聯(lián)合噻嗪類降壓藥物，但對于非容量負荷的高血壓患者，此藥的降壓療效尚未明確。
5.7 阻塞性睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓
5.7.1 概述
阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstru-ctive sleep apnea syndrome，OSAS）是由于睡眠期間咽部肌肉塌陷，反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫?；蚩诒菤饬髁棵黠@下降（口鼻氣流中斷≥10秒或口鼻氣流量下降≥50%，并伴血氧飽和度下降≥4%），主要臨床表現(xiàn)為睡眠時打鼾、頻繁的呼吸中斷以及白天嗜睡和精神恍惚。
OSAS導(dǎo)致血壓升高的機制不清，多認為是睡眠分裂、呼吸暫停期間胸內(nèi)壓增高所致的機械效應(yīng)、交感神經(jīng)系統(tǒng)活動增強、血漿兒茶酚胺水平增加和低氧血癥刺激血管內(nèi)皮細胞釋放內(nèi)皮素等因素共同作用的結(jié)果。
對于確定的OSAS合并高血壓的患者應(yīng)予以積極治療，治療原則為改善和糾正因睡眠呼吸暫停所致的間歇性低氧血癥和高碳酸血癥，有效控制血壓，減少心腦血管事件發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。治療包括改變生活方式、口腔矯正器、五官科手術(shù)和持續(xù)氣道正壓通氣（continuos positive airway pressure，CPAP）治療，CPAP是目前治療OSAS首選和最有效的方法。
5.7.2 降壓藥物選擇
5.7.2.1 睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓降壓藥物的選擇
對這一人群的管理至關(guān)重要。各類抗高血壓藥物對OSAS事件的效果不一致，證據(jù)也不足。僅幾項規(guī)模小、樣本量少、統(tǒng)計力度不強的橫斷面研究比較過不同種類抗高血壓藥物對這一人群的作用。藥物治療后，血壓下降能夠減少OSAS的發(fā)生，但也可能是藥物本身對OSAS的直接作用。這一方面目前尚缺乏相關(guān)研究驗證，有待進一步研究證實。
5.7.2.2 藥物選擇 根據(jù)小樣本研究結(jié)果，首先推薦使用ACEI、ARB、CCB類降壓藥物，雖然也有研究認為β受體阻滯劑同樣有效，但鑒于其對支氣管平滑肌的潛在風險，如普萘洛爾可增加呼吸暫停次數(shù)，應(yīng)慎用。可選用選擇性β受體阻滯劑。
5.7.3 藥物使用注意事項
5.7.3.1 OSAS患者睡眠時經(jīng)常發(fā)生心動過緩甚至心搏驟停，故不宜選擇可導(dǎo)致心率減慢和心臟傳導(dǎo)阻滯作用的β受體阻滯劑。
5.7.3.2 可樂定這一類中樞性降壓藥可加重睡眠呼吸紊亂，故不宜選用。
5.7.3.3 OSAS人群普遍存在高血紅蛋白和高黏血癥，所以不推薦使用利尿劑。
5.7.3.4 在選擇降壓藥物時應(yīng)注意選擇不具有鎮(zhèn)靜作用的藥物，以免加重OSAS。
根據(jù)臨床經(jīng)驗和小樣本臨床研究的OSAS降壓藥物治療意見見表26。
