通過患者的臨床癥狀、體征、查體及影像學(xué)檢查，我們知道患者可能需要手術(shù)治療了，為何卻可以通過手法整復(fù)這樣的保守治療？并且最終“治”愈，關(guān)鍵是還可以產(chǎn)生立桿見影的療效？今天，筆者將接著談?wù)劊嘘P(guān)腰椎間盤突出癥保守治療的一些思考。
文章導(dǎo)讀
1、重視椎間盤的壓強及3個案例
2、減輕椎間盤壓強時的3個策略
3、在手法整復(fù)治療過程中為何會有效？
4、我們?yōu)槭裁匆霰Ｊ刂委煟?/strong>
5、椎間盤的自溶（重吸收）現(xiàn)象
6、診斷思維與治療技術(shù)上的思考
7、總結(jié)
重視椎間盤的壓強及3個案例
椎間盤的壓強，是我們醫(yī)生或者治療師在腰椎間盤突出癥治療決策思考過程中的一個焦點。恩師柳健醫(yī)師常常說一句話：椎間盤的壓強減輕1%，臨床癥狀減輕99%。(各位不要在此抬杠說這個數(shù)據(jù)是怎么統(tǒng)計出來的，這樣說是為了形象理解減輕椎間盤壓強的重要性）
我們在腰椎間盤突出癥的治療過程中，并不一定要把突出的椎間盤完全消除掉才是真正治療椎間盤突出癥的好方法。我們只要能夠做到讓椎間盤所承受的壓強減小，讓椎間盤所承受的壓力變得相對均勻，這也是治療腰椎間盤突出癥的好思路和好方法。3例患者均通過整復(fù)手法，臨床癥狀當即減輕并最終治愈，就說明了這一點。
筆者在陜西漢中市醫(yī)院工作的六年里，曾用手法整復(fù)治療過大量腰椎間盤突出癥的患者，以下便列舉3個當場見效并最終治愈的突出案例。
案例一 ：1次手法治療，患者即可抬腿90°
案例二：1次手法治療，老太疼痛大幅緩解！
案例三：84歲老太腿部劇痛，經(jīng)手法治療，癥狀消失！
減輕椎間盤壓強時的3個策略
在減輕椎間盤壓強的過程中，我們可以采取的策略有哪些？
1，讓突出椎間盤的體積變小。我們過去經(jīng)保守治療有叫“還納”的，但早已被學(xué)術(shù)界否定。我們還可以通過臭氧、切吸、孔鏡等達到此目的，故目前尤其以椎間孔鏡為代表的微創(chuàng)手術(shù)甚囂塵上。
2，讓椎間盤和神經(jīng)根的空間感增大、寬容度增加。手法整復(fù)可以適當改變突出間盤和神經(jīng)根的位置。
3，讓椎間盤在腰椎運動模式中的穩(wěn)定性增強。這樣不至于去刺激或壓迫神經(jīng)根，而使得神經(jīng)根反復(fù)受到刺激，充血水腫，無菌性炎癥產(chǎn)生導(dǎo)致相關(guān)臨床癥狀。
在手法整復(fù)治療過程中為何會有效？
中醫(yī)骨傷科有句概括性的話叫：“筋出槽，骨錯縫”。其大體闡述了急慢性損傷性疾病的發(fā)病機理。傷科還由此延伸了一句話叫“骨正則筋柔，筋柔則骨正”?！肮钦焙汀敖钊帷奔仁寝q證的關(guān)系，又是因果的關(guān)系。是“骨正筋柔”？還是“筋柔骨正”？這其實不是關(guān)鍵的問題，關(guān)鍵的問題是我們通過手法治療，能不能維持我們想要的椎間盤與神經(jīng)根合適的結(jié)構(gòu)與空間。
因此，我們可以從兩個方面入手：
第一是“骨正”，所以做整復(fù)手法，調(diào)整偏離正常位置的腰椎關(guān)節(jié)。
第二是“筋柔”，把影響到“骨正”的相關(guān)肌肉群和軟組織將進行梳理、調(diào)理，進行激活、強化，這就是中醫(yī)骨傷科所說的：理筋。
整復(fù)不疏理筋，理筋不忘整復(fù)，這樣就可以達到既“骨正”又“筋柔”。達到腰椎內(nèi)外力學(xué)平衡的結(jié)果。這樣椎間盤的壓強的問題、穩(wěn)定性的問題就迎刃而解了。
我們?yōu)槭裁匆霰Ｊ刂委煟?/strong>
上篇3個患者可能需要手術(shù)，而且可以通過手術(shù)治療快速解決問題。那我們做保守治療的意義何在？價值又何在？
第一點，實際上保守治療迎合了病人的價值取向，我們有理由相信，即使是骨外科醫(yī)師，如果只要有保守的希望，他大概率上也可能先選擇保守治療。
第二點，保守治療避免了手術(shù)過程中的可能出現(xiàn)副作用和副損傷。但保守治療不是就沒有缺點了，有，保守治療最大的缺點在于效率比較低。手術(shù)，可能馬上就能解決問題。而保守治療呢，需要二十次，甚至是二十次以上。只要患者認可并且可以接受這樣一個時間效率的話，那么保守治療就可以成為腰椎間盤突出癥治療的首選。治療方法的優(yōu)劣和患者的價值取向之間的關(guān)系我們也需要去了解與思考。
椎間盤的自溶（重吸收）現(xiàn)象
我們通過整復(fù)、理筋保守治療，給患者去做了一個沒有將椎間盤形態(tài)學(xué)完全恢復(fù)的一個治療。只是讓患者的臨床癥狀緩解，那么很多人就會提出疑問，這個病人會不會復(fù)發(fā)？這個病人以后會不會以后又出現(xiàn)新的問題？回歸社會以后能不能正常的生活？在實際勞作及負重過程中會不會又出現(xiàn)新的問題？其實這些問題忽略了椎間盤恢復(fù)的另一種機制，就是椎間盤的自愈傾向。
是的，突出椎間盤是本身可以自愈的，這點需要引起重視。椎間盤的自愈傾向中最重要的一項就是自溶。上述幾個患者具有自溶的可能，那我們做整復(fù)與理筋治療，實際上是給自溶贏得了時間，在等待它的自溶。我們的很多保守治療之中，我們只強調(diào)了技術(shù)的優(yōu)越性而忽略了一個疾病的性質(zhì)和轉(zhuǎn)歸。因此，懂得椎間盤突出后的疾病性質(zhì)及預(yù)后非常重要。
診斷思維與治療技術(shù)上的思考
在手法保守治療方面，我們很多的醫(yī)生和治療師都非常的關(guān)注哪一門哪一派的治療技術(shù)。美式整脊，中醫(yī)正骨，關(guān)節(jié)松動，手法醫(yī)學(xué)，整骨醫(yī)學(xué)，推拿按摩等等不同的派別學(xué)術(shù)體系。當然在技術(shù)上需要我們純熟精湛。比如說在整個手法整復(fù)或理筋的過程當中，該怎么做？手法的不同可能效果是相反的。如果你的判斷是失誤的，那么則有可能做完以后神經(jīng)根的空間更小了，那么臨床癥狀則可能反而加重了。如果你的診斷思維和判斷是精準的，整個的手法技術(shù)也很精準，那么則多產(chǎn)生顯著的療效。
當診治過程中，不同的派別，不同的學(xué)術(shù)體系，不同的醫(yī)生，往往難于達成一個相對的共識。關(guān)于腰椎間盤突出癥，有人說是腰椎間盤本身退變的問題，有人說是腰椎椎體錯位，有人說是骨盆的位移引起腰椎的不穩(wěn)定，有人說是盆股關(guān)節(jié)的問題，還有說踝關(guān)節(jié)足弓的問題。
在具體治療過程中，有人說我松左側(cè)，有人說我松右側(cè)，有人說需要調(diào)整椎體右側(cè)旋轉(zhuǎn)，有人說需要調(diào)整椎體左側(cè)旋轉(zhuǎn)。這個過程當中，我們是盲目的還是理智的?是有標準的還是沒有標準的?是以什么為標準？這是現(xiàn)在手法保守治療的大問題所在。而在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)體系之中，把這個最復(fù)雜的問題，實際上解決了。
不論是你棘突左旋還是右旋，骨盆左歪還是右歪，反正通過手術(shù)的方式把神經(jīng)根的空間完全人工恢復(fù)到正常，重新人造一個新的空間，比如說把骨頭取掉，把突出椎間盤切除，或者把黃韌帶切除。再用椎弓根螺釘給固定起來。給做一個人工的穩(wěn)定的神經(jīng)根的通道。這個時候就根本忽略了我們講的整體評估，比如說通過體態(tài)、步態(tài)、靜動態(tài)觸診等等。我們在手法保守治療過程中，精準診斷及整體評估、精準評估就顯得相當重要。對我們而言，鑒別診斷、精準診斷、整體評估、精準評估才是我們真正的“核心技術(shù)”！
總結(jié)
我們治好的每一個腰椎間盤突出癥患者，是偶然的慶幸或者說個案偶然的幸運造成的，還是其中具有必然性，這是我們醫(yī)生及治療師所必須思考的問題。個案不具有代表性，個案不具有普遍性規(guī)律，這是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)的一條基本準則。所取得的顯著療效我們需要仔細思考是偶然還是必然？這個必然的療效當中應(yīng)是充滿了思考而獲得的療效，而不僅僅是一個單純的個案。
我們現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在評價過程中，不太注重一個個案的結(jié)果。個案只能說明有這個可能性，但是不是可以放之四海而皆準？是不是可以大面積推廣？是不是遇到這樣的病人都可以用這樣的手法呢？在什么情況下運用？則需要大樣本隨機雙盲對照臨床試驗進一步研究。
