導語：
本文節(jié)選自往期臨床進修班——“醫(yī)院見習項目”講座中柏涌海醫(yī)生關于“臨床精神心理服務中的一些觀點”的演講。醫(yī)院見習是進修班中非常重要的一部分，通過帶教醫(yī)生的指導，短期在醫(yī)院心理科進行見習，以及參加醫(yī)院提供的兩次專業(yè)講座，學員們能夠接觸較多真實的來訪者，直接向醫(yī)生學習評估診斷、常見藥物使用方法，以及短程心理治療和臨床應用方法。
本文以柏醫(yī)生第一人稱編寫，因全文篇幅較長，小編會將其分為五篇陸續(xù)在公眾號中發(fā)布，感興趣的小伙伴請長期關注，歡迎大家踴躍留言。
心理咨詢師也要學習醫(yī)學診斷標準
心理咨詢師必須掌握疾病的診斷和鑒別診斷，這樣才能幫助我們選擇更循證有效的心理治療方法。今天我想以“抑郁癥”——醫(yī)學表述為“重性抑郁障礙”為例來給大家講一講臨床思維的建立。以前講抑郁癥常說是“三低三無”：情緒低落、思維遲緩、活動減少；無助、無望 、無用 ；持續(xù)時間是兩周以上。跟你們專業(yè)助人者不能那么講，應該是另外一套話語體系，要嚴格按照診斷標準來。
先說DSM-5, 這是目前全球公認的、美國專家做的一套診斷標準。按照DSM-5診斷標準來說，抑郁癥有九個診斷癥狀，里面有兩個是核心癥狀，七個是非核心癥狀。診斷是按照1+4的方式，兩個核心癥狀中至少有一個：（1）心境抑郁或（2）對活動失去興趣或者愉快感。這兩個核心癥狀如果沒有的話是無法診斷的，后面非核心癥狀里要有至少四個。
這七個非核心癥狀里面有三個是正向、反向都會有可能表現(xiàn)，比如說睡眠在抑郁癥中會有改變，有的人拼命想睡，有的人失眠睡不著；飲食上有的人胃口非常大，拼命地吃，有些表現(xiàn)為我沒有胃口，吃什么都不香；還有精神運動性的激越或者遲滯都可以出現(xiàn)，這些看起來是完全相反的表現(xiàn)，但都可以是我們抑郁癥的癥狀。
所以在門診有同學問我：這個人他容易激惹興奮，它是不是屬于焦慮。其實如果用一元論解釋的話，能用抑郁癥來解釋來訪者的癥狀，我們不會另給他下第二個診斷，雖然抑郁伴發(fā)焦慮也是非常多見的，也可以是共病的，但是這種易激惹、容易煩躁如果可以歸納到診斷標準里面的“精神運動性激越”，這是同一組癥狀，不是單一的。我們說這組癥狀群的九個癥狀里面我們符合1+4，一個核心癥狀加四個非核性癥狀，我們就達到抑郁癥的癥狀標準了。
除了癥狀外還有病程，我們診斷重性抑郁障礙，必須在兩周里的幾乎每天，每天里的絕大部分時間都有這些癥狀出現(xiàn)，這個時候我們就達到了重性抑郁障礙的診斷。此外，從維度上來說，重性抑郁障礙它還分輕、中、重度，在中度偏輕度的時候，這是心理咨詢師的工作，使用“話聊”為主的處理，但是中度偏重的時候，特別是重度，那一定要用藥的，中度以上一般我們會推薦用藥了，如果不用藥的話，只靠心理咨詢很難痊愈，這個風險很大。
所以咨詢師要學診斷和鑒別診斷，第一看有沒有、是不是抑郁癥？第二它的程度有多重，咨詢師要有一個判斷，如果他說我已經自殺了，我手上已經割過一刀了，這顯然就是要進行危機干預，這種病人必須當心，是可以做心理咨詢，但一定要強烈推薦去醫(yī)院，使用抗抑郁的藥物，而且我們要告訴他，用藥前兩周的時候，可能自殺的意念會增強，因為你原來沒力氣自殺，現(xiàn)在用了藥以后就有動力去實施了，前兩周有風險，一定要交代家人多看護多陪伴。這些工作咨詢師必須心里有數(shù)，如果說你沒有這個知識框架的話，你就不可能去給病人有這樣的一個處理和交代。
當病人符合這些癥狀，時間有兩周，就可以立刻下抑郁癥的診斷了嗎？我們腦子里也要動一動的！我們說280多種精神心理疾病，抑郁是我們最常見、最多發(fā)的一種心境狀態(tài)，它可以是很多疾病的伴發(fā)癥狀。如果這個病人他有躁狂或者輕躁狂的表現(xiàn)，診斷可能就不是抑郁癥，它可能是雙相障礙，治療的方案是完全不一樣的，用藥是完全不一樣。對于雙相障礙的病人，我們是不可以給他單獨用抗抑郁藥，容易轉躁。
所以你如果腦子里沒有鑒別診斷的話，你就不會問他有沒有過幾天幾夜不想睡覺，很興奮，能量很足，覺得我什么事情都可以辦成，性欲很旺盛，大手大腳拼命地花錢，如果有這樣的情況達到四天，那就是輕躁狂了。如果達到一周以上，那就是躁狂了。這個時候雙相的診斷可能要出來了，你還要確認這是雙相I還是雙相II。
除了這個雙相障礙，如果它是人格障礙的患者，可能是以人際關系不好為主要癥狀，她或許說我交了十幾個男朋友，一開始看著都很好，結果最后都分手了，我跟誰關系都不好，跟爸爸媽媽跟親戚朋友都不怎么樣，大家都受不了我，覺得我一會情緒高、一會情緒低，我總是很空虛，自殺自殘才能釋放自我。這種人就要注意是不是邊緣型人格障礙，她會經常不高興、不開心，當然也會表現(xiàn)出抑郁的癥狀，但是你就不能給她主要下抑郁癥的診斷，她更突出的是邊緣型人格障礙，治療的方向就不太一樣了，沒有什么特殊的藥物，我們可以對癥去處理，但是主要做心理治療，做DBT（辯證行為療法），做長程的心理治療或者說精神分析的心理治療，這是我們作為一個心理咨詢師你要去推薦的。
如果咨詢師沒有鑒別診斷的思路的話，是想不到這些的。或許會把來訪者當成是抑郁癥放在手里邊慢慢做，越做越糟糕，甚至這種病人也會對咨詢師產生很強烈的負面情緒，你們都會覺得很痛苦，我們門診經常有人格障礙的病人，發(fā)病率是挺高的，10%左右，如果這個病人不適合我們，不是藥物能夠馬上解決，那么我們可以轉介，我們要養(yǎng)成轉介的習慣，對心理咨詢師也是一個自我保護，但前提是你要有診斷和鑒別診斷的概念。
我們說長期的焦慮最后一定也會抑郁，為什么？因為焦慮最后把能量都消耗掉了，它就會表現(xiàn)為抑郁，但是焦慮的時候他沒有過來，來咨詢的時候已經抑郁了，這個時候你要問一問來訪者以前的情況，他或許會說以前特別容易擔心什么事情，家里邊什么都是我操心，害怕這個害怕那個，那他可能有廣泛性焦慮；或者說他曾有過驚恐發(fā)作，經常在人多的地方心慌胸悶，瀕死感，急救室搶救過好幾次，有過病史的，但是一直沒有診斷，一直以為自己是心臟病，而這個時候你要想到他可能是原發(fā)的焦慮繼發(fā)的抑郁，是焦慮在前面，抑郁在后面。
所以說對于抑郁癥這個診斷，我們看看癥狀很簡單，1+4和兩周以上，很容易識別，但是后面有很多具體鑒別診斷的思路，需要我們對DSM-5，對疾病本身有一個比較深入的了解。我們還要排除它是不是生理疾病導致的抑郁，要問一問體檢甲狀腺功能怎么樣, 會不會有一些其他內分泌的癥狀，比如甲亢會導致焦慮，如果T3 、T4高，還有突眼癥，他的興奮燥熱出汗可能是激素水平的關系，或者說是在更年期階段的綜合癥；比如甲減也會導致抑郁，如果T3、T4低，要問問有沒有甲狀腺開過刀，或者有其他甲狀腺疾病。大家一定要有這些診療思路，這也是經驗的積累。
以前的喪痛反應，在新的診斷標準里只要達到重性抑郁障礙的，都可以下抑郁癥的診斷，你可以在后面括弧標記一下，比如說親人喪失或者其他原因。在門診跟過我的同學會知道，我經常會有診斷“適應障礙”，它是有明確的應激源，也會伴發(fā)焦慮抑郁情緒，但達不到焦慮癥、抑郁癥的診斷，我們往往診斷適應障礙，目的是為了指導治療，它是有明確誘因的，可以提示我們醫(yī)生或者咨詢師，在后期的工作中有針對性地對應激源作處理。當然按照診斷標準來說，如果適應障礙達到了抑郁癥，時間和癥狀達到了，那么我們要把它升級為重性抑郁障礙，但是我建議大家括弧后面要標記一下應激源，目的是為我們綜合性的干預打下一個好的基礎，這是我們所強調的：心理咨詢師也要有臨床診斷和鑒別診斷的訓練。
......（未完待續(xù) )
作者：柏涌海
