⊙作 者 / 張美香
⊙單 位 / 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院超聲科（在讀碩士研究生）
⊙指導(dǎo)老師 / 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院超聲科章鳴教授和彭清海副教授
2017 年 4 月 5 日，美國(guó)放射學(xué)會(huì)（ACR）公布了關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)分類(lèi)診斷的白皮書(shū)，制定了甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（TI-RADS），旨在用一種統(tǒng)一的、簡(jiǎn)單的分類(lèi)方法來(lái)最大限度的識(shí)別惡性腫瘤，以指導(dǎo)細(xì)針穿刺活檢（FNA）和手術(shù)，同時(shí)減少甲狀腺良性結(jié)節(jié)的穿刺率。ACR TI-RADS 可適用于所有的甲狀腺結(jié)節(jié)，主要是根據(jù)結(jié)節(jié)的評(píng)分不同而分為 1～5 類(lèi)，分類(lèi)越高，惡性風(fēng)險(xiǎn)越大，其分類(lèi)指標(biāo)主要包括結(jié)節(jié)的成分、回聲、形態(tài)、邊緣以及局灶性強(qiáng)回聲等五大觀(guān)察指標(biāo)。需要指出的是，超聲彈性成像的特點(diǎn)并沒(méi)有涉及。
圖 1 結(jié)節(jié)描述的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語(yǔ)
（1）囊性或幾乎完全為囊性很好理解，這里就不一一贅述。
圖 2 完全囊性結(jié)節(jié)，內(nèi)透聲好
（2）所謂海綿狀結(jié)節(jié)，其準(zhǔn)確定義是結(jié)節(jié)中含有超過(guò) 50% 的小囊狀結(jié)構(gòu)，形似海綿而得名，如果小囊狀結(jié)構(gòu)較少、不足 50%，則不能稱(chēng)之為海綿狀結(jié)節(jié)。
圖 3 海綿狀結(jié)節(jié), 小囊狀結(jié)構(gòu)＞50%
（3）囊實(shí)性混合回聲結(jié)節(jié)是指結(jié)節(jié)中包含囊性和實(shí)性?xún)煞N成分，可實(shí)性為主，也可囊性為主，亦或兩者比例相似，但實(shí)性部分的超聲特征較結(jié)節(jié)大小、囊實(shí)性比例更為重要，若實(shí)性部分回聲較低、呈分葉狀甚至成角，有點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，此乃惡性征象，切不可大意。
圖 4 囊性為主的囊實(shí)性混合回聲結(jié)節(jié)
圖 5 實(shí)性為主的囊實(shí)性混合回聲結(jié)節(jié)
圖 6 囊實(shí)性混合回聲結(jié)節(jié)，實(shí)性部分具備惡性征象，病理證實(shí)為乳頭狀癌
（4）實(shí)性或幾乎完全為實(shí)性的結(jié)節(jié)通常較好判斷，若懷疑結(jié)節(jié)中存在碎屑狀回聲或出血，可用 CDFI 加以鑒別。
圖 7 實(shí)性結(jié)節(jié)
甲狀腺回聲的高低主要是與甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲相比較，其中極低回聲是指甲狀腺結(jié)節(jié)回聲低于頸部帶狀肌肉回聲。
圖 8 白色箭頭所示為無(wú)回聲結(jié)節(jié)
圖 9 高回聲結(jié)節(jié)
圖 10 等回聲結(jié)節(jié)
圖 11 低回聲結(jié)節(jié)
圖 12 極低回聲結(jié)節(jié)
甲狀腺結(jié)節(jié)的形態(tài)主要分為兩種，一種是寬大于高（wider-than-tall），另一種是高大于寬（taller-than-wide），我們可能更習(xí)慣稱(chēng)之為縱橫比＞1。結(jié)節(jié)形態(tài)的判斷通常是在橫切面上，一般目測(cè)即可，很少需要測(cè)量?！父摺故侵附Y(jié)節(jié)的前后徑，而「寬」是指垂直于聲束方向的徑線(xiàn)?！父叽笥趯挕梗涿舾行圆桓?，但預(yù)測(cè)惡性結(jié)節(jié)具有高度特異性，尤其是對(duì)于甲狀腺乳頭狀癌。
圖 13 該結(jié)節(jié)高＞寬，病理證實(shí)為乳頭狀癌
圖 14 白色箭頭所示結(jié)節(jié)寬＞高，病理證實(shí)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫
（1）光滑：是指結(jié)節(jié)與甲狀腺實(shí)質(zhì)分界清晰、光滑，此類(lèi)結(jié)節(jié)多呈圓形或橢圓形。
圖 15 該結(jié)節(jié)邊界清晰，有低回聲暈
（2）不確定：當(dāng)我們無(wú)法確定結(jié)節(jié)與甲狀腺實(shí)質(zhì)的分界時(shí)，我們可以忽略之，因?yàn)樵擁?xiàng)評(píng)分為 0 分。
圖 16 該結(jié)節(jié)難以確定其邊緣
（3）分葉狀：是指結(jié)節(jié)表面有單發(fā)或多發(fā)的局部突起，小的分葉稱(chēng)之為微分葉。
圖 17 分葉狀結(jié)節(jié)，似由多個(gè)融合而成
（4）不規(guī)則：此種結(jié)節(jié)一般邊緣呈尖狀或鋸齒狀，屬于惡性征象，需警惕。
圖 18 不規(guī)則低回聲結(jié)節(jié)，病理證實(shí)為乳頭狀癌
（5）甲狀腺外侵犯：是指結(jié)節(jié)侵犯周?chē)浗M織或血管，是惡性腫瘤的強(qiáng)有力證據(jù)。
圖 19 低回聲結(jié)節(jié)前緣侵犯甲狀腺包膜，病理證實(shí)為乳頭狀癌
（1）大彗星尾：是指點(diǎn)狀強(qiáng)回聲后方伴有深度＞1 mm 的 V 型回聲，與濃縮膠質(zhì)有關(guān)，強(qiáng)烈提示良性，常見(jiàn)于囊性結(jié)節(jié)。
圖 20 混合回聲結(jié)節(jié)中含多個(gè)大彗星尾
（2）粗鈣化：是指粗糙的強(qiáng)回聲伴聲影，與惡性腫瘤的關(guān)系較弱，多見(jiàn)于良性結(jié)節(jié)中，但惡性結(jié)節(jié)中也可出現(xiàn)，因此文獻(xiàn)報(bào)道其預(yù)測(cè)惡性風(fēng)險(xiǎn)的意見(jiàn)不盡相同，尤其是在缺乏其他惡性征象的情況下，但如果具備其他惡性特征，粗鈣化的評(píng)分應(yīng)增加。
圖 21 結(jié)節(jié)中有粗大強(qiáng)回聲伴聲影
（3）周邊鈣化：是指結(jié)節(jié)邊緣全部或部分為強(qiáng)回聲，其與惡性腫瘤的相關(guān)性亦是報(bào)道不一。
圖 22 白色箭頭所示結(jié)節(jié)周邊可見(jiàn)強(qiáng)回聲
（4）點(diǎn)狀強(qiáng)回聲：一般小于粗鈣化，且后方無(wú)聲影，我們可能更習(xí)慣稱(chēng)之為微鈣化。此類(lèi)也包括實(shí)性部分中的小彗星尾，此時(shí)注意一定要與前面提及的大彗星尾相區(qū)別。值得一提的是，小彗星尾也可出現(xiàn)在海綿狀結(jié)節(jié)中，是微小囊腫后壁的回聲反射，其原理類(lèi)似于肝臟血管瘤，亦是多表現(xiàn)為高回聲。
圖 23 腫塊內(nèi)多發(fā)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，病理證實(shí)為乳頭狀癌
有些被認(rèn)為高度提示良性結(jié)節(jié)的超聲特征并未納入 TI-RADS 中，包括橋本甲狀腺炎中常出現(xiàn)的單發(fā)均質(zhì)高回聲結(jié)節(jié)，也即白騎士征（white knight），以及被低回聲帶分隔的高回聲區(qū)，也即長(zhǎng)頸鹿結(jié)節(jié)（giraffe hide）。
以上 5 大觀(guān)察指標(biāo)的每一項(xiàng)都各有其評(píng)分（0～3 分不等），工作中根據(jù)患者的聲像圖特征來(lái)選擇每個(gè)指標(biāo)的其中一項(xiàng)，然后計(jì)算總分，最后根據(jù)評(píng)分的多少來(lái)評(píng)定 TI-RADS 分類(lèi)水平。
圖 24 ACR TI-RADS 的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)
圖 25 根據(jù)評(píng)分確定的 TI-RADS 分類(lèi)水平
ACR 與其他指南一致，不推薦對(duì)小于 1 cm 的甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行穿刺活檢，就算該結(jié)節(jié)屬于 TR5 類(lèi)。但由于一些甲狀腺專(zhuān)家主張對(duì)甲狀腺微小乳頭狀癌進(jìn)行主動(dòng)監(jiān)測(cè)，因此對(duì)于 5～9 mm 的 TR5 類(lèi)結(jié)節(jié)可酌情選擇 FNA，這取決于醫(yī)生的決策和病人的意愿。
結(jié)節(jié)大小變化取決于結(jié)節(jié)的初始大小，但其測(cè)量具有差異性。在 ACR TI-RADS 中，顯著增大定義為結(jié)節(jié)至少兩個(gè)徑線(xiàn)增大 20%，每個(gè)結(jié)節(jié)最小增加 2 mm，或者結(jié)節(jié)體積至少增加 50%，這與其他專(zhuān)業(yè)學(xué)會(huì)采用的標(biāo)準(zhǔn)相同。
ACR 認(rèn)為，對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)的隨訪(fǎng)管理非常重要，但也無(wú)需過(guò)度解讀而讓病人背上沉重的心理壓力。對(duì)于 TR5 類(lèi)結(jié)節(jié)，應(yīng)在第 1、2 、3 、4、5 年內(nèi)分別隨訪(fǎng)一次，也即 5 年之內(nèi)每年隨訪(fǎng)一次 ；TR4 類(lèi)結(jié)節(jié)應(yīng)在第 1、2、3、5 年分別隨訪(fǎng)一次 ；TR3 類(lèi)結(jié)節(jié)應(yīng)在第 1、3、5 年分別隨訪(fǎng)一次 。
若 5 年內(nèi)結(jié)節(jié)大小無(wú)明顯變化，說(shuō)明其具備良性生物學(xué)行為，可停止隨訪(fǎng)； 若結(jié)節(jié)顯著增大，但未達(dá)到 FNA 標(biāo)準(zhǔn)，建議繼續(xù)隨訪(fǎng)； 若結(jié)節(jié)的 TI-RADS 水平增加，不管其最初分類(lèi)水平如何，都應(yīng)在 1 年內(nèi)完成一次超聲檢查。但以上建議并沒(méi)有明確的證據(jù)支持。
⊙學(xué)術(shù)主編 / 劉德泉 ⊙責(zé)任編輯 / 高瑞秋
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