甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率較高，超聲是其首選的影像檢查手段，但由于缺乏統(tǒng)一評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，致使長期以來甲狀腺結(jié)節(jié)超聲報(bào)告的同質(zhì)性受到質(zhì)疑。為了統(tǒng)一和規(guī)范甲狀腺超聲診斷與管理體系，甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Thyroid Imaging Reporting and Data System, TI-RADS）應(yīng)運(yùn)而生。2017年，由美國放射學(xué)會(huì)歷時(shí)五年編訂出臺(tái)的 ACR 版 TI-RADS，更是受到了學(xué)界的廣泛期待與關(guān)注。
2012 年，美國放射學(xué)會(huì)（American College of Radiology, ACR）組建了相關(guān)委員會(huì)，致力于編寫規(guī)范化的甲狀腺超聲報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語詞典，以及制定基于該詞典的甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)，并于 2015 ~ 2017 年陸續(xù)發(fā)表了《影像偶發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)管理：ACR 偶發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)委員會(huì)白皮書》《甲狀腺超聲報(bào)告詞典：ACR TI-RADS 委員會(huì)白皮書》和《ACR 甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)：ACR TI-RADS 委員會(huì)白皮書》[1-3]。為了提高該系統(tǒng)的臨床可操作性、指導(dǎo)性和實(shí)用性，ACR TI-RADS 委員會(huì)于 2018 年 4 月發(fā)表了「ACR TI-RADS 使用指導(dǎo)」[4]。本文將結(jié)合該最新文章，對(duì) 2017 版的 ACR TI-RADS 的重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行解讀，以供同行更好地參閱、交流。
總體來說，ACR TI-RADS 分級(jí)方法歸納于圖 1。
圖 1. 2017 版 ACR 甲狀腺影像報(bào)告
和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（ACR TI-RADS）
ACR TI-RADS 委員會(huì)明確定義了甲狀腺結(jié)節(jié)超聲報(bào)告范疇，包括成分、回聲、形態(tài)、邊緣和強(qiáng)回聲灶 5 個(gè)征象。每個(gè)特征的不同分類均有不同的分值。根據(jù)總分值將結(jié)節(jié)分類為 5 種風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別：TR1（良性）、TR2（非可疑惡性）、TR3（輕度可疑惡性）、TR4（中度可疑惡性）和 TR5（高度可疑惡性）。結(jié)節(jié)大小雖然不是鑒別良惡性的指標(biāo)，但決定著結(jié)節(jié)的進(jìn)一步處理方式：FNA 或隨訪觀察。
TI-RADS 如何規(guī)范、高效地進(jìn)行臨床應(yīng)用和科學(xué)研究涉及到多個(gè)環(huán)節(jié)，以下就四個(gè)要點(diǎn)進(jìn)行解讀。
要點(diǎn)一
提高結(jié)節(jié)特征描述的
準(zhǔn)確性和一致性
規(guī)范描述和精準(zhǔn)區(qū)分不同超聲征象分類，是正確應(yīng)用 TI-RADS 標(biāo)準(zhǔn)的基本前提。ACR TI-RADS 委員會(huì)最初將 9 個(gè)超聲特征范疇列入研究討論，包括：結(jié)節(jié)成分、回聲、囊實(shí)成分特征、形態(tài)、大小、邊緣、暈環(huán)、強(qiáng)回聲和血流。經(jīng)過合并和篩選，最后納入以下 5 個(gè)方面。
1 成分 指結(jié)節(jié)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，即實(shí)性及囊性成分的組成比例。分為 4 類：
?囊性或幾乎完全囊性，0 分。
?海綿狀：由多發(fā)的微小囊性成分組成，占結(jié)節(jié)體積的 50% 以上，0 分。
?囊實(shí)混合性：分為以實(shí)性為主和以囊性為主，1 分。
?實(shí)性或幾乎完全實(shí)性，2 分。
海綿狀結(jié)節(jié)是指存在非常小的囊泡，類似于濕海綿中充滿液體的空間，至于結(jié)節(jié)存在囊泡比例多少則尚無定論。根據(jù) ACR 詞典的定義，至少應(yīng)有超過結(jié)節(jié)體積 50% 的微小囊性成分。此外，若存在鈣化時(shí)也不應(yīng)歸類為海綿狀，但還需注意微小囊泡后方的囊壁易被誤診為微小鈣化灶。
實(shí)性結(jié)節(jié)、囊實(shí)混合性結(jié)節(jié)和囊性結(jié)節(jié)的區(qū)分具有連續(xù)性，因此在鑒別上有一定難度。當(dāng)結(jié)節(jié)內(nèi)有出血成分時(shí)可能影響囊性或?qū)嵭缘膮^(qū)分，可應(yīng)用彩色多普勒進(jìn)行鑒別。
對(duì)于實(shí)性結(jié)節(jié)，ACR TI-RADS 沒有明確規(guī)定實(shí)性成分的比例，但「使用指南」中指出總體原則應(yīng)掌握在囊性成分不超過結(jié)節(jié)體積的 5% 則可定義為實(shí)性結(jié)節(jié)。囊性結(jié)節(jié)同理。
對(duì)于囊實(shí)性混合結(jié)節(jié)，根據(jù)「使用指南」描述可以理解為囊性成分和實(shí)性成分均大于 5% 時(shí)即可視為囊實(shí)混合性，其中最重要的是評(píng)估實(shí)性部分。實(shí)性成分的位置和形狀雖然不影響評(píng)分，但仍是影響臨床決策的參考因素。位置是指實(shí)性部分在結(jié)節(jié)內(nèi)部的相對(duì)位置及對(duì)稱性，若實(shí)性部分呈偏心、貼壁、靠近液性部分，則惡性風(fēng)險(xiǎn)增加；反之，若實(shí)性部分的位置相對(duì)對(duì)稱、均勻分布，則惡性風(fēng)險(xiǎn)降低。形狀是指實(shí)性部分和囊性部分交界的邊緣，若邊緣不規(guī)則、呈分葉狀，惡性風(fēng)險(xiǎn)增加；反之，若邊緣光滑，惡性風(fēng)險(xiǎn)降低。還有學(xué)者指出當(dāng)實(shí)性部分與囊壁之間呈銳角的話，惡性風(fēng)險(xiǎn)增加。當(dāng)存在以上這些可疑征象時(shí)，即使沒有滿足評(píng)分體系，仍可視情況行 FNA 評(píng)估。此外，實(shí)性部分存在強(qiáng)回聲灶，惡性風(fēng)險(xiǎn)增加且可能影響評(píng)分，當(dāng)由于鈣化導(dǎo)致成分不能確定時(shí)，計(jì) 2 分。
2 回聲 指結(jié)節(jié)內(nèi)實(shí)性部分（非鈣化）的回聲水平，參照物為相鄰的甲狀腺組織。分為 4 類：
?高回聲：回聲水平高于甲狀腺組織，1 分。
?等回聲：回聲水平與甲狀腺組織相近，1 分。
?低回聲：回聲水平低于甲狀腺組織，2 分。
?極低回聲：回聲水平低于鄰近頸前肌肉，3 分。
回聲參照物為緊鄰結(jié)節(jié)的周圍腺體通常較為直觀。但需注意，回聲水平高低可能很大程度上受掃描參數(shù)的影響，尤其是增益、頻率、對(duì)數(shù)壓縮、預(yù)處理和后處理的參數(shù)設(shè)置。當(dāng)對(duì)成像效果存疑時(shí)，在多個(gè)切面掃描和實(shí)時(shí)分析有助于更好地評(píng)估。
由于高回聲和等回聲在 ACR TI-RADS 中均為 1 分，所以二者的區(qū)分并不十分重要。最關(guān)鍵的在于低回聲與極低回聲的區(qū)別，因?yàn)槎唛g具有 1 分的差值。調(diào)整增益大小是輔助評(píng)估和鑒別的實(shí)用技巧，極低回聲的結(jié)節(jié)在任一切面和參數(shù)條件下，回聲水平均明顯低于頸前肌肉。同時(shí)這種操作也有助于識(shí)別完全無回聲的囊腫，若是實(shí)性結(jié)節(jié)可呈現(xiàn)出隨增益改變而變化的回聲水平。
如果存在致密鈣化或其他因素致使回聲不能確定時(shí)，可將回聲評(píng)估為等回聲或高回聲，計(jì) 1 分。
3 形態(tài) 指結(jié)節(jié)的縱橫比，即橫切面上的前后徑與橫徑之比。分為 2 類：
?縱橫比大于 1，3 分。
?縱橫比小于 1，0 分。
研究表明橫切面和縱切面測量的縱橫比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。為了測量簡便一致，ACR 委員會(huì)選擇橫切面上測量的縱橫比大于 1 作為標(biāo)準(zhǔn)。
縱橫比大于 1 說明結(jié)節(jié)由前向后的生長速度大于側(cè)向生長速度，表示其生長已侵犯組織層面，因此是可疑惡性結(jié)節(jié)的最重要超聲特征之一。
有部分結(jié)節(jié)在各個(gè)切面上均呈現(xiàn)正圓形，即縱橫比等于 1 的情況，此時(shí)可將其描述為縱橫比小于 1 或不大于 1。還有少部分的結(jié)節(jié)在矢狀面上呈傾斜成像，它們更可能是圓形的，因此也建議按如上方式進(jìn)行報(bào)告。
4 邊緣 指結(jié)節(jié)與甲狀腺腺體組織或鄰近腺體外結(jié)構(gòu)的邊界或界面。分為 4 類：
?光滑：結(jié)節(jié)邊緣呈完整、規(guī)則、均勻、逐漸彎曲的界面，0 分。
?邊界不清：結(jié)節(jié)邊緣難以辨認(rèn)，無邊緣不規(guī)則或分葉，0 分。
?分葉或不規(guī)則：結(jié)節(jié)邊緣有毛刺、鋸齒或成銳角，可有局限性圓形軟組織突入鄰近腺體組織則形成分葉，伴或不伴周圍組織浸潤，2 分。
?腺外侵犯：結(jié)節(jié)邊緣延伸突破甲狀腺被膜，3 分。
評(píng)估結(jié)節(jié)邊緣時(shí)，推薦以結(jié)節(jié)最前方的邊界為準(zhǔn)，因?yàn)檫@是與超聲波長軸垂直正交的區(qū)域，有助于通過調(diào)整掃描深度顯示最接近傳感器的結(jié)節(jié)部分。
結(jié)節(jié)邊緣光滑或不能確定均計(jì) 0 分，因此無需刻意區(qū)分。重點(diǎn)在于判斷結(jié)節(jié)的實(shí)性成分是否存在分葉、成角或侵及周圍腺體組織，任何不規(guī)則邊緣均計(jì) 2 分。結(jié)節(jié)邊緣突破甲狀腺被膜被視為可疑惡性的另一重要超聲特征，計(jì) 3 分，因此不應(yīng)僅描述為結(jié)節(jié)「突出」腺體而造成誤解。多個(gè)切面的連續(xù)掃查可顯示受侵的腺外軟組織的形態(tài)變化，而有助于評(píng)估結(jié)節(jié)是否真的存在腺外侵犯。
5 強(qiáng)回聲灶 指相對(duì)于周圍組織回聲顯著增加的局部病灶，大小、形態(tài)不一，單發(fā)或簇狀分布，后可伴或不伴聲影。分為 4 類：
?無鈣化或有大「彗星尾征」：彗星尾征是一種混響偽像，隨深度增加回聲衰減，寬度逐漸變窄，彗尾深度大于 1 mm 時(shí)稱為大彗星尾征，0 分。
?粗大鈣化：后伴聲影，可形態(tài)不規(guī)則，1 分。
?周邊（環(huán)狀）鈣化：鈣化完全、部分環(huán)繞或占據(jù)結(jié)節(jié)的大部分邊緣，常遮擋結(jié)節(jié)內(nèi)部成分，2 分。
?點(diǎn)狀強(qiáng)回聲：實(shí)性結(jié)節(jié)內(nèi)部存在直徑小于 1 mm 且不伴聲影的強(qiáng)回聲，包括實(shí)性成分內(nèi)的小彗星尾征，3 分。
粗大鈣化和周邊鈣化通常會(huì)伴有后方聲影，因此判別并不困難。
微小鈣化的辨識(shí)則相對(duì)復(fù)雜，因?yàn)辄c(diǎn)狀強(qiáng)回聲除了可能是乳頭狀癌的砂礫體之外，也可能是一些微小囊泡的后壁。此外，正?；蚍菒盒缘募谞钕俳M織中有時(shí)也可能存在小亮點(diǎn)，這種情況下應(yīng)注意避免誤判為微小鈣化。唯一例外情況的是彌漫硬化型乳頭狀癌，但由于它具有顯著的特征表現(xiàn)，應(yīng)不易誤診。
此外，ACR TI-RADS 將彗星尾征分為大小兩種，大彗星尾征的偽像深度大于 1 mm，呈「V」形，與膠質(zhì)凝聚有關(guān)，在囊性或囊實(shí)性結(jié)節(jié)中常是一種良性征象，計(jì) 0 分。而實(shí)性成分中帶有小彗星尾征的情況，則應(yīng)被視為點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，計(jì) 3 分。
需要指出的是，前 4 個(gè)征象均是取最高分為最終評(píng)分，但強(qiáng)回聲灶的計(jì)分方式有所不同。當(dāng)存在同一結(jié)節(jié)內(nèi)有多種類型的強(qiáng)回聲，應(yīng)分別列舉計(jì)分，并以所有類型鈣化的分?jǐn)?shù)總和表示最終得分。例如，同時(shí)包含粗大鈣化（1 分）和周圍鈣化（2 分）的結(jié)節(jié)將記為 3 分。
要點(diǎn)二
減少結(jié)節(jié)大小測量的誤差
由于結(jié)節(jié)大小與惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系尚不明確，委員會(huì)并沒有把結(jié)節(jié)大小納入 TI-RADS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)。雖然結(jié)節(jié)大小不影響評(píng)分，但可直接影響下一步診療方案。因此，準(zhǔn)確測量結(jié)節(jié)大小仍是 TI-RADS 體系進(jìn)行臨床決策的關(guān)鍵要素。
ACR TI-RADS 委員會(huì)建議結(jié)節(jié)大小的測量應(yīng)包括 3 個(gè)徑線：①橫切面（橫斷面）上的最大前后徑；②同一圖像上垂直于①的最大橫徑；③縱切面（矢狀面）上的最大長徑。如果結(jié)節(jié)周邊有暈，測量時(shí)注意將暈包括在內(nèi)。手法上應(yīng)盡量保持聲束與徑線平行或垂直，但當(dāng)結(jié)節(jié)傾斜生長時(shí)也可相應(yīng)調(diào)節(jié)探頭角度。設(shè)備上最好應(yīng)用高頻線陣探頭以提高分辨率。
在臨床實(shí)踐中，測量的準(zhǔn)確性受結(jié)節(jié)及其邊界的復(fù)雜關(guān)系和操作醫(yī)師對(duì)結(jié)節(jié)邊界的主觀判斷所干擾。雖然操作者間的差異性無法避免，但可通過規(guī)范手法和加強(qiáng)技巧提高準(zhǔn)確性。
為提高隨訪一致性，操作醫(yī)師應(yīng)首先查看復(fù)診病人的既往超聲報(bào)告，以確定哪些結(jié)節(jié)需要持續(xù)關(guān)注，并了解之前結(jié)節(jié)的測量方式。在隨訪中應(yīng)用相同的方式來評(píng)估該結(jié)節(jié)是否發(fā)生改變。有一個(gè)值得嘗試的技巧，即調(diào)整結(jié)節(jié)內(nèi)部成像效果的參數(shù)會(huì)聯(lián)帶影響結(jié)節(jié)邊緣的顯示。例如，降低動(dòng)態(tài)范圍或調(diào)整預(yù)處理和后處理設(shè)置，有助于結(jié)節(jié)與周圍正常組織的區(qū)分，從而更好地放置測量光標(biāo)。
評(píng)價(jià)結(jié)節(jié)顯著增大的客觀指標(biāo)取決于結(jié)節(jié)大小，ACR 定義為至少兩個(gè)切面的結(jié)節(jié)徑線增大 20%，其中兩徑至少均增長 2 mm 或體積增大 50% 。作此判斷時(shí)必須考慮測量的變異性，注意也要與相對(duì)早期的而不僅是與最新的報(bào)告進(jìn)行對(duì)比。
要點(diǎn)三
規(guī)范超聲報(bào)告及其注意事項(xiàng)
ACR 委員會(huì)建議的甲狀腺超聲檢查報(bào)告應(yīng)包括以下 4 大要素：
?甲狀腺左右腺葉的三維測量值和峽部的前后徑測量值。
?對(duì)甲狀腺整體情況的全面描述。
?最多對(duì) 4 個(gè)最可疑結(jié)節(jié)的詳細(xì)描述。
?基于檢查結(jié)果的管理建議。
對(duì)于結(jié)節(jié)的詳細(xì)描述，除外 5 個(gè)主要征象及評(píng)分、結(jié)節(jié)大小，同時(shí)應(yīng)標(biāo)明結(jié)節(jié)位置（左葉、右葉、峽部、上部、中部、下部，必要時(shí)包括側(cè)方、中間、前方或后方），特別是甲狀腺腺體回聲不均或有多個(gè)結(jié)節(jié)時(shí)，為隨訪監(jiān)測提供依據(jù)。
對(duì)于描述結(jié)節(jié)的數(shù)量，ACR 委員會(huì)推薦最多詳細(xì)描述 4 個(gè)可疑結(jié)節(jié)即可，因?yàn)檫^多的結(jié)節(jié)報(bào)告將不必要的延長和復(fù)雜化最終報(bào)告，若還有其余可疑結(jié)節(jié)必要時(shí)可通過圖像評(píng)估或記錄。
頸部淋巴結(jié)的評(píng)估也是甲狀腺超聲檢查報(bào)告的重要部分，可對(duì)后續(xù)的臨床處置建議產(chǎn)生影響。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的特征包括形態(tài)變圓，髓質(zhì)消失，周邊有血流，回聲不均伴囊性部分及點(diǎn)狀強(qiáng)回聲。
2017 版 ACR TI-RADS 簡化了評(píng)估方法，「使用指導(dǎo)」中指出，出具報(bào)告時(shí)使用標(biāo)準(zhǔn)化模版（圖 2），可使每個(gè)結(jié)節(jié)的報(bào)告時(shí)間不超過 20 秒。這種方法也使醫(yī)生更容易閱讀和理解超聲報(bào)告，并有利于質(zhì)量控制和醫(yī)師間交流。
圖 2. ACR TI-RADS
甲狀腺結(jié)節(jié)分類報(bào)告模板
要點(diǎn)四
科學(xué)根據(jù) TI-RADS 分級(jí)
制定診療建議
ACR TI-RADS 將甲狀腺結(jié)節(jié)分類為 5 種風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別，并給出相應(yīng)的診療建議。
?0 分：TR1（良性），無需 FNA。
?2 分：TR2（非可疑惡性），無需 FNA。
?3 分：TR3（輕度可疑惡性），結(jié)節(jié)最大徑 ≥ 2.5 cm，建議 FNA；結(jié)節(jié)最大徑 ≥ 1.5 cm，建議第 1、3、5 年隨訪。
?4 ~ 6 分：TR4（中度可疑惡性），結(jié)節(jié)最大徑 ≥ 1.5 cm，建議 FNA；結(jié)節(jié)最大徑 ≥ 1.0 cm，建議第 1、2、3、5 年隨訪。
?≥ 7 分：TR5（高度可疑惡性），結(jié)節(jié)最大徑 ≥ 1.0 cm，建議 FNA；結(jié)節(jié)最大徑 ≥ 0.5 cm，建議每年 1 次隨訪至滿 5 年。
可以看出，在 ACR TI-RADS 中，對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行 FNA 或超聲隨訪的建議是以結(jié)節(jié) TR 分級(jí)與其最大直徑為基礎(chǔ)決定的。
ACR TI-RADS 委員會(huì)主張 FNA 檢查的最小結(jié)節(jié)直徑應(yīng) ≥ 1.0 cm，對(duì)于可疑微小結(jié)節(jié)不主張進(jìn)行常規(guī) FNA。但在某些臨床決策的過程中，可視情況對(duì) 5 ～ 9 mm 的可疑結(jié)節(jié)選擇性 FNA，例如：靠近甲狀腺背側(cè)或氣管食管溝的結(jié)節(jié)宜穿刺明確診斷，以免延誤處理造成嚴(yán)重后果；一側(cè)已明確為惡性結(jié)節(jié)，對(duì)側(cè)出現(xiàn)< 1="" cm="">
當(dāng)有多發(fā)可疑甲狀腺結(jié)節(jié)時(shí)，穿刺結(jié)節(jié)的數(shù)目建議不超過 2 個(gè)，且應(yīng)選擇每側(cè)腺葉內(nèi) TI-RADS 評(píng)分最高者而不是體積最大者。當(dāng)有可疑頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)時(shí)，推薦對(duì)可疑淋巴結(jié)及最多 2 個(gè)可疑甲狀腺結(jié)節(jié)同時(shí)進(jìn)行 FNA。
關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)隨訪的最佳時(shí)間間隔和頻次至今尚無明確的共識(shí)，ACR TI-RADS 委員會(huì)的推薦是：TR3 隨訪 5 年 3 次、TR4 隨訪 5 年 4 次、TR5 隨訪 5 年 5 次。隨訪滿 5 年后，如結(jié)節(jié)大小不變，可停止影像學(xué)隨訪；若在隨訪過程中結(jié)節(jié)的 ACR TI-RADS 分級(jí)升高，則應(yīng)在 1 年內(nèi)重復(fù)進(jìn)行超聲檢查。
2017 版 ACR 甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（TI-RADS）解讀（下篇），我們將對(duì)新版 TI-RADS 的診斷效能和目前國內(nèi)的應(yīng)用現(xiàn)況進(jìn)行討論，明日發(fā)布，敬請(qǐng)期待。
參考文獻(xiàn)
[1] Hoang J K, Langer J E, Middleton W D, et al. Managing Incidental Thyroid Nodules Detected on Imaging: White Paper of the ACR Incidental Thyroid Findings Committee[J]. Journal of the American College of Radiology Jacr, 2015, 12(2):143-150.
[2] Grant E G, Tessler F N, Hoang J K, et al. Thyroid Ultrasound Reporting Lexicon: White Paper of the ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TIRADS) Committee.[J]. Journal of the American College of Radiology, 2015, 12(12):1272-1279.
[3] Tessler F N, Middleton W D, Grant E G, et al. ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS): White Paper of the ACR TI-RADS Committee.[J]. Journal of the American College of Radiology Jacr, 2017, 14(5):587.
[4] Tessler FN, Middleton WD, Grant EG. Thyroid Imaging Reporting and Data System (TI-RADS): A User's Guide[J]. Radiology, 2018, 287(1):29-36.
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